Очень хорошо – тоже нехорошо

Известно, что ранняя выписка новорожденного из роддома способствует снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями. Чем раньше ребенок окажется дома, тем лучше для него, да и для здравоохранения в целом, так как это дает экономию средств. Поэтому и взят сейчас курс на раннюю (до 3 суток) выписку, если, конечно, состояние здоровья младенца позволяет.

Аргументы и контраргументы

Всё бы хорошо, но… Прежде чем ребенок покинет больничные стены, ему должны сделать прививки против гепатита B и туберкулеза (БЦЖ), а также взять у него кровь для проведения неонатального скрининга на наследственные заболевания. Причем в соответствии с нормативными документами предусматривается вакцинация против гепатита В в первые часы после рождения, против туберкулеза – через 3-4 дня, а забор крови на выявление наследственных заболеваний – на 4-й день после рождения. Как всё это совместить с ранней выпиской из акушерского стационара? И не велика ли нагрузка на едва появившегося на свет ребенка? Понятно, что цели благие. Однако…

Ситуация эта возникла не сегодня, а с тех пор, как были введены в роддоме неонатальный скрининг и обязательная вакцинация против гепатита В – целесообразность ее именно в первые часы после рождения часто обсуждается среди неонатологов и акушеров-гинекологов. (В очередной раз тема была поднята на форуме, посвященном снижению младенческой смертности.) Многие из них выступают за то, чтобы вакцинацию против гепатита В перенести на поликлинический период. Однако, по словам директора НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН члена-корреспондента РАМН Л.Намазовой-Барановой, позиция Всемирной организации здравоохранения в этом вопросе достаточно жесткая. Вакцинация рекомендуется именно в первые часы, то есть как можно раньше следует применить прививку в виде моновакцин, так как далеко не все беременные обследованы до родов на маркеры гепатита В. Чтобы ответить на вопрос, насколько актуальна вакцинация новорожденных против этой инфекции в нашей стране, было проведено исследование. Оно показало: помимо того, что часть беременных женщин поступает на роды необследованными, даже среди обследованных у некоторых оказались ложноотрицательные результаты. Значит, какое-то количество детей могут быть зараженными, у них разовьется болезнь, если не вакцинировать сразу же после рождения. Правда, возникает вопрос: какое количество?

Против массовой (а не группы риска – эта категория новорожденных должна обязательно прививаться в роддоме) вакцинации от гепатита В возражают в основном неонатологи. И связано это с тем, что, по словам руководителя отдела неонатологии и педиатрии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова, главного неонатолога Департамента здравоохранения Москвы, профессора Дмитрия Дегтярёва, в логистику наших роддомов всё вместе никак не вписывается.

Большинство неонатологов Москвы предлагают перенести прививку против гепатита В детей не из группы риска на поликлинический этап (т.е. когда ребенок уже будет выписан из родовспомогательного учреждения).

По словам Д.Дегтярёва, до 10% новорожденных в роддомах Москвы не прививаются против гепатита В, потому что неонатологи у этих 10% не могут исключить продрому заболеваний, которые являются противопоказанием к вакцинации.

Но сторонники прививки усматривают и некий умысел в недостаточном охвате детей, утверждая, что медицинский персонал московских роддомов зачастую действует некорректно. Если медсестра, заходя в палату, говорит: «Ну, кто, мамочки, пишет отказ от прививки?», то трудно рассчитывать, что после таких слов родители будут прививать своих детей.

Одним из аргументов переноса прививки на поликлинический этап является утверждение неонатологов, что с введением прививки против гепатита В почти одновременно с прививкой против туберкулеза (интервал между ними составляет всего несколько дней), резко возросло число осложнений. (Как известно, вводить другие вакцины одновременно с БЦЖ не разрешено: временной промежуток между ними должен составлять один месяц, за исключением прививки против гепатита В.)

Но сторонники вакцинации считают этот аргумент несостоятельным.

– Если посмотреть статистику, – говорит Л.Намазова-Баранова, – то вакцинация против гепатита В никакого прироста осложнений не дала. Более того, она является одной из наименее потенциально опасных в плане развития нежелательных явлений. Проведенные исследования доказывают отсутствие ее влияния на состояние новорожденного, длительность и выраженность желтухи новорожденных, функцию печени. А вот частота осложнений от прививки против туберкулеза, действительно, достаточно высокая: почти все осложнения, нежелательные явления в поствакцинальном периоде – в основном за счет нее.

Чем-то придется жертвовать

Прививка БЦЖ всем новорожденным делается в наших роддомах уже более полувека. Много ли еще стран, кроме России, массово прививают детей в родильном доме против туберкулеза? Оказывается, немного. В США и Австралии обязательная вакцинация против туберкулеза не проводится вовсе. В Европе, в таких странах, как Великобритания, Швеция, Голландия, вакцинируются только группы риска. По словам профессора Л.Намазовой-Барановой, большинство западноевропейских стран передвинули эту прививку к годовалому возрасту ребенка. Причем четко прописывают, что касается данная установка детей, проживающих в обычных семьях, и не затрагивает детей мигрантов – младенцы из социально-неблагополучных групп населения прививаются в роддомах. В Западной Европе ситуация до недавнего времени была более спокойная, чем в России. Однако и там сейчас обсуждают этот вопрос. Возможно, будут внесены изменения, потому что всё острее встает проблема мигрантов с неизвестным вакцинальным статусом, с большим количеством инфекций, которые до недавнего времени не были известны жителям Западной Европы.

– По-видимому, прививать в России против туберкулеза надо, ситуация в стране с заболеваемостью такова, что нужно защищать наших детей от этого недуга сразу после рождения, – считает Д.Дегтярёв. – Но из-за этого мы должны чем-то жертвовать: либо прививкой против гепатита В, либо неонатальным скринингом. Иначе мы будем задерживать детей в роддоме. Действующие  нормативы предписывают такую последовательность: вначале прививка против гепатита В, потом против туберкулеза, а затем обследование на наследственные заболевания, то есть неонатальный скрининг.

В связи с ранней выпиской из родовспомогательного учреждения, при отсутствии противопоказаний, вакцинация новорожденных против туберкулеза разрешена с 3-х суток жизни. Но в приложении к действующему приказу Минздрава России «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.2003 говорится: «В день вакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М никакие другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят, в том числе обследование ребенка на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз». Что и не позволяет выписать ребенка из акушерского стационара в первые 3 суток.

Между тем ранняя выписка из роддома продвигается во всем мире, и, по словам заместителя директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Ольги Чумаковой, Россия не может не стремиться к ней. Вот и приходится неонатологам всякий раз стоять перед выбором: привить против туберкулеза и гепатита В, провести забор крови для неонатального скрининга на наследственные болезни или пораньше выписать ребенка домой? Пока в разных учреждениях решают по-разному. Большинство предпочитает задержать новорожденного в стационаре, чтобы выполнить все манипуляции. Некоторые, правда, выписывают пораньше, порекомендовав маме привить ребенка в поликлинике.

– Обычно неонатологи хорошо представляют семью, с которой в этот момент работают, – говорит Л.Намазова-Баранова. – Если речь идет о разумной, благополучной семье с известным окружением, которая согласна исполнять все назначения врача, я бы в роддоме приоритет отдала противогепатитной прививке, а противотуберкулезную отложила на более поздний период.

Фтизиатры придерживаются совсем противоположной точки зрения.

Ряд других специалистов вообще полагают, что прививать в роддоме против гепатита В и туберкулеза следует только детей группы риска, а не всех новорожденных.

- Если переходить на другой алгоритм, то нужно просчитать, чем он может обернуться для всей страны, - полагает Л.Намазова-Баранова. - Если в Москве еще хоть как-то можно контролировать ситуацию по антенатальной диагностике на HBsAg, то где-то в отдаленных регионах вряд ли такая возможность имеется. Между тем Россия является среднеэндемичной территорией по показателю по-раженности населения HBsAg.

Возможны варианты

Теоретически есть еще один вариант развязать узел, в котором ранняя выписка вступает в противоречие с вакцинацией в роддоме и неонатальным скринингом, – перенести скрининг на поликлинический этап. Однако это сопряжено с определенными трудностями. В Германии, например, не делают прививку БЦЖ в роддоме, против гепатита В вакцинируют только группы риска. Но там тоже рано не выписывают из-за неонатального скрининга, потому что не могут обеспечить забор крови вне родильного дома.

Так или иначе, а решать проблему, видимо, надо, причем на федеральном уровне. Все (педиатры, неонатологи, фтизиатры, другие специалисты, организаторы здравоохранения) вроде бы искренне желают защитить ребенка как можно раньше от той или иной инфекции, предупредить развитие серьезного заболевания. На деле же возникает излишняя нагруженность младенца различными манипуляциями в первые дни появления на свет, когда ему и без того приходится несладко, адаптируясь к внеутробной жизни. Причиной такого нагромождения отчасти являются и другие моменты: в роддоме значительно проще охватить всех детей прививками, чем на поликлиническом этапе. Опасения медработников, что, выписавшись из стационара, родители забудут о необходимости вакцинации, играют в данном случае немалую роль. В итоге ранняя выписка из роддома отодвигается.

– Вопрос сложный, – считает О.Чумакова. – Он требует обсуждения. Наверное, необходимо всестороннее его рассмотрение. Следует взвесить все «за» и «против» и расставить точки над i, чтобы выбрать оптимальный режим.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».