Вы здесь

На один «плюс» много «минусов»

В течение 2012 г. специалисты Новосибирского НИИ туберкулёза Минздрава России побывали как кураторы в 9 субъектах Сибирского и Дальневосточного федеральных округов. Одной из главных задач было выявить и обозначить проблемные зоны в работе детских противотуберкулёзных служб территорий.

Причины для тревоги

В том, что такие зоны существуют, сомнений нет: показатели заболеваемости туберкулёзом детей и подростков в сибирских и дальневосточных территориях в 1,5-2 раза выше среднероссийских. Более того, регистрируются случаи рецидивов туберкулёза у детей и поростков, в 2011 г. их было 14, а это серьёзный упрёк в сторону медиков. И наконец, если в РФ показатель заболеваемости детей в возрасте от 0 до 1 года составляет 6,5 на 100 тыс. де-тей данной возрастной группы, то в Сибирском федеральном округе он в 2 раза выше.

Существует ли прямая связь между уровнем заболеваемости и организацией работы детской противотуберкулёзной службы?

- Безусловно, такая связь есть. Плохая организация работы влияет на раннее выявление туберкулёза у детей, - говорит фтизиопедиатр Новосибирского НИИТ Ирина Павленок. -Невысокий уровень заболеваемости в регионе может свидетельствовать вовсе не о благополучии, а, напротив, о том, что работа по своевременной диагностике инфекции ведётся слабо. Подтверждение тому - выявление туберкулёза у детей в запущенных, лёгочных формах.

Именно такую ситуацию увидели специалисты ННИИТ в Еврейской автономной области. Если средний по ДФО показатель туберкулёза лёгких у детей составляет 28% от всех впервые выявленных больных, то в ЕАО -100%. Кроме того, есть серьёзные опасения о недовыявлении детей, больных туберкулёзом, так как соотношение детской и взрослой заболеваемости в области 1 : 15, хотя расчётный среднестатистический показатель - 1 : 4.

- Мы попытались разобраться, найти причину. Оказалось,ч то в здравоохранении региона большой кадровый голод. На момент нашего визита в регион из 5 районов ЕАО лишь в 2 были фтизиатры, а фтизиопедиатрвообще единственный на всю область. В городской поликлинике 18 участков и 7 физических лиц педиатров. Отсюда слабое взаимодействие фтизиатрической службы и территориальных детских поликлиник со всеми вытекающими негативными последствиями, - поясняет специалист ННИИТ.

Специфическая профилактика туберкулёза: серьёзных замечаний по данному разделу работы нет. Охват вакцинацией новорождённых достаточно высок: в СФО - 96,3%, в ДФО - 97,4%. Так же неплохо поставлена работа по туберкулинодиагностике, 92% детей в СФО и 95% в ДФО обследуются данным методом. По флюорообследованию подростков все территории также показывают хорошие проценты - 85 и выше. Спрашивается, почему же тогда общая картина заболеваемости детского населения остаётся тревожной?

– Общая картина складывает-ся из мелочей в работе отдель-ных сотрудников или в целом учреждений здравоохранения, и порой именно «мелочи» дают глобальные негативные последствия, – продолжает фтизиопедиатр Новосибирского НИИТ. – Например, если хорошо поставленная работа областных и краевых противо-туберкулёзных учреждений порадовала нас, то в сельских районах та же работа ведётся с точностью до наоборот. Нет чёткой документации по числу детей, подлежащих обследованию и дообследованных у фтизиатра. В большинстве территорий выявлены дефекты работы с группами риска, туберкулинодиагностика не проводится дважды в год, как это необходимо.

Недочёт на недочёте

Несмотря на высокие показатели флюороосмотров подростков, в большинстве регионов, где побывали кураторы, не ведутся чёткие планы-графики обследований подросткового населения, отсутствуют флюорокартотеки. В ННИИТ недоумевают: когда нет важной первичной документации, возникает вопрос, на самом ли деле столь высок здесь процент флюороосмотров?

– Очень важно постоянное взаимодействие фтизиопеди-атра и его коллег из общей лечебной сети, чтобы спланировать работу по раннему выявлению туберкулёза у детей. В некоторых территориях эти контакты носят эпизодический характер, более того – специалисты встречаются только в случае, когда инфекция уже выявлена в данном учреждении. В идеале же должен быть план-график выходов фтизиопедиатра в поликлиники, школы, детские сады, – подчёркивает И.Павленок.

По разделу диспансерной противотуберкулёзной помощи детям в регионах специалисты Новосибирского НИИ туберкулёза нашли немало недочётов. В частности, работа с новорождёнными в очагах инфекции ведётся недостаточно качественно, при том, что заболеваемость именно этой группы детей в Сибири и на Дальнем Востоке высокая. Между тем, заболевшие туберкулёзом малыши первого года жизни – это, как правило, дети из очагов инфекции, то есть налицо дефекты работы самой фтизиатрической службы.

За исключением Иркутской области, республик Тыва и Алтай в остальных из 9 обследованных территорий отсутствует контролируемое профилактическое лечение детей на амбулаторном этапе. Есть регионы, где противотуберкулёзные препараты для ребёнка выдаются родителям на 10 дней вперёд, и никто из медработников не знает, соблюдается ли режим лечения и дозировка лекарств, принимает ли их пациент в принципе.

В большинстве территорий детские диспансерные отделения располагаются в одном здании со взрослыми противо-туберкулёзными диспансерами, а разделение потоков пациентов здесь чисто формальное: все параклинические службы ведут приём и детей и взрослых. В качестве положительного примера специалисты ННИИТ отмечают Хабаровский и Алтайский края, где педиатрическая противотуберкулёзная служба выделена отдельным блоком на отдельной территории. Службы имеют свою лабораторию, свой рентгенкабинет. Детское поликлиническое и детское лёгочное отделения Хабаровского краевого противотуберкулёзного диспансера соединены тёплым переходом.

– Что касается качества оказания стационарной помощи детям, больным туберкулёзом, порадовало то, что, несмотря на трудности жизни, во многих территориях проведены ремонт и реконструкция детских отделений. В стационарах вопросы ведения документации отработаны лучше, не было замечаний по схемам, режимам лечения, по дозировке препаратов. Но есть одна общая проблема: практически все детские отделения располагаются в приспособленных помещениях, соответственно, на одну койку приходится от 2,5 до 4 м2 вместо положенных 8, – отмечают в Новосибирском НИИТ.

Из-за дефицита площадей нет возможности разделить потоки пациентов, оборудовать палаты для бацилловыделителей, в том числе детей с МЛУ-туберкулёзом. Даже там, где выделены полубоксы, пациенты пользуются общим санузлом, столовой. Нет помещений для сбора мокроты: это делается либо в туалете, либо в палате.

В одном из регионов Сибири среди больных детей, состоящих на учёте с бактериовыделением, 45,5% имеют туберкулёз со множественной лекарственной устойчивостью. Увидев, в каких условиях собирается мокрота в местном детском противотуберкулёзном диспансере, специалисты ННИИТ засомневались в достоверности этих данных: для сбора мокроты детям выдают многоразовые флаконы, кото-рые подвергаются обработке, а сама процедура проходит в маленькой комнате без какой-либо вытяжной вентиляции и разделения потоков заразных и незаразных больных. И все пациенты – с бактериовыделением и без него – собирают мокроту в этом помещении.

– Такая организация работы с большой долей вероятности обеспечивает контаминацию возбудителей туберкулёза. Именно подобные «недочёты» способны сразу свести на нет все усилия детской противо-туберкулёзной службы, – убеждены в Новосибирском НИИТ.

Удивительно и труднообъяснимо, почему в детских противотуберкулёзных учреждениях недостаточно активно применяются эндоскопические методы обследования. Лишь в единицах регионов они поставлены на поток – Приморский край, Омская область, Алтайский край. Кстати, именно в Алтайском крае в конце 2012 г. открыто детское отделение, которое единственное в Сибирском федеральном округе соответствует всем современным требованиям и по площадям, и по оснащённости.

А вот и положительный пример…

Санитарно-просветительская работа с населением – данный раздел работы ослаб, – резюмируют специалисты НИИТ. В качестве положительного примера приводят только Приморский край, в частности Уссурийск, где фтизиослужба активно работает с населением, размещает наглядную информацию в учреждениях общей лечебной сети.

По словам Ирины Павленок, структура детской коечной сети Приморского края на сегодняшний день одна из лучших и позволяет оказывать разноуровневую и разноплановую противотуберкулёзную помощь детскому населению края. Это единственная территория, где существуют три детских дошкольных санатория общей коечной мощностью 270 мест, они имеют статус реабилитационных отделений Приморской краевой детской клинической туберкулёзной больницы. А в сентябре 2012 г. в регионе открыто отделение медицинской реабилитации и консультативной диагностики на 130 коек для детей школьного возраста и подростков 15-18 лет.

Приморская детская краевая туберкулёзная больница на 120 коек имеет в структуре отделение реанимации и интенсивной терапии на 10 коек, выделенные койки для лечения внелёгочных форм туберкулёза и осложнённого течения поствакцинального периода. В больнице выделен блок для бациллярных пациентов, здесь боксированные палаты, свой процедурный кабинет, комната для забора мокроты, отдельный выход из корпуса на улицу. Приём препаратов в больнице проводится в комнате контролируемого лечения в присутствии медработника. Одним словом, работа поставлена грамотно.

Впереди – работа над ошибками

Всем территориям Сибири и Дальнего Востока предстоит провести работу над ошибками. Что именно и как сделать, специалисты Новосибирского НИИ туберкулёза обсуждали с руководителями местных органов управления здравоохранением. В 2013 г. федеральный институт планирует продолжить курационные выезды в регионы, в том числе по направлению «фтизиопедиатрия».

Важно также сейчас напомнить, что Новосибирский НИИ туберкулёза присоединился к двухлетней масштабной пропагандистской кампании по борьбе с туберкулёзом у детей, которую 24 марта 2012 г. объявила Всемирная организация здравоохранения.

Елена ЮРИНА.
Новосибирск.

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Если у Вас остались вопросы, пожалуйста, используйте форму обратной связи ►►


Здравоохранение	Образование	Время и мы	Клинические рекомендации	Наука за рубежом

В центре внимания	Мир и здоровье	Медицина и общество	Наука и практика	Автограф для "МГ"