Фармакотерапия на кофейной гуще

Работа врача всегда была связана с проблемами этики. Но если ранее этические нормы были скорее предметом моральной теории, то сегодня они вошли в основные нормативно-правовые документы, регламентирующие врачебную деятельность.

Одной из проблем, лежащих в плоскости врачебной этики, является применение в клинической практике лекарственных препаратов вне зарегистрированных показаний (off label). В отличие от европейских стран, где дискуссия по поводу применения off-label-препаратов ведется не первый год, в России эта тема пока не получила столь широкого обсуждения. В частности, это обусловлено тем, что в нашей стране нет нормативно-правовых актов, напрямую обязывающих врачей применять лекарственные препараты в соответствии с показаниями, которые содержатся в инструкции по применению.

Может ли врач назначать лекарства своим пациентам, основываясь лишь на собственной интуиции и профессиональном опыте? По словам Елены Вольской, доцента кафедры управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова, до недавнего времени на этот вопрос можно было получить утвердительный ответ.

Основные правовые нормы, регулирующие производство, распределение и использование лекарственных средств, содержатся в Директиве 2001/83/ЕС «О своде законов Сообщества в отношении лекарственных средств для человека», принятой в 2001 г. Европейским парламентом и Советом Европы. Согласно директиве, инструкция по применению лекарственного препарата является правовым документом, определяющим ответственность как фарм-производителей, так и профессионального врачебного сообщества.

Первый прецедент возник 4 года назад во Франции, когда ребенку, страдающему эндокринной патологией, был выписан лекарственный препарат, незарегистрированный в стране. Однако, когда его родители обратились в медицинскую страховую компанию с тем, чтобы возместить стоимость препарата, то они... получили отказ. Началось долгое судебное разбирательство. Одновременно во Франции и Германии прошел целый ряд аналогичных судебных процессов. В результате было принято решение о том, что врачи в определенных неотложных случаях всё же имеют право назначать off label препараты. Однако при этом они должны нести юридическую ответственность за результаты лечения.

Что касается России, то, по словам Е.Вольской, в нашей стране пока еще слабо развито такое понятие, как «фармацевтическое право». Отдельные его нормы содержатся в разных законодательных актах». Так, в статье 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан указывается, что «...в практике здравоохранения используются...лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке». Иными словами, если лекарственный препарат прошел процедуру регистрации, то он может применяться в клинической практике. Но при этом врачи, пациенты и все те, кто связан с системой оказания медицинской помощи, зачастую не учитывают весьма существенный факт: применять лекарственный препарат можно только по зарегистрированным показаниям.

Порядок возмещения ущерба, связанного с вредом, нанесенным здоровью человека вследствие применения ЛС, определяется статьей 45 Федерального закона «О лекарственных средствах». Согласно норме закона, «...предприятие-производитель... обязано возместить ущерб пострадавшему, когда доказано, что лекарственное средство применялось по назначению, в соответствии с инструкцией по применению, и причиной вредного действия лекарственного средства оказались ошибки производства, а также если вред здоровью нанесен применением лекарственного средства из-за ошибочной инструкции по применению, изданной предприятием-производителем».
 
Между тем в законе ничего не говорится об ответственности врача в случае, если пациент пострадал из-за назначения лекарственного препарата вне показаний, указанных в инструкции по его применению. «На сегодняшний день в российском законодательстве нет соответствующих документов, определяющих порядок клинической деятельности, в которых были бы четко определены меры ответственности врача в подобных ситуациях», - посетовала Е.Вольская. По ее словам, «наиболее аккуратен» в отношении правового статуса инструкции по применению ЛС Федеральный закон «О рекламе». В пункте 6 ст. 24, в частности, указывается, что в рекламе допускается сообщать только о тех свойствах и характеристиках лекарственного препарата, которые содержатся «в утвержденных в установленном порядке инструкциях по применению» и четко в соответствии с показаниями.

*   *   *

В 1997 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) сформулировало следующее определение off label препаратов: «применение по показаниям, в лекарственной форме, режиме дозирования для популяции по иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной инструкции».

Тем не менее практика off label очень широко распространена в странах Европы и США. С тем чтобы снизить растущие год от года расходы на здравоохранение, государственные органы стимулируют назначение дженериков вместо оригинальных ЛС. «Больничные кассы и медицинские страховые компании не видят нарушений при назначении дженериков вне зарегистрированных показаний, если таковые имеются в инструкции по применению референтного оригинального препарата. Но если вне инструкций применяются дорогостоящие инновационные препараты, то, как правило, возникают проблемы с оплатой данного лечения», - сказала Е.Вольская.

Тем не менее применение препаратов off label обусловлено объективными причинами. В настоящее время медицина не располагает достаточным арсеналом ЛС для лечения пациентов, страдающих онкологическими, неврологическими, психиатрическими заболеваниями, ВИЧ/СПИДом. В последние годы в Европе был принят ряд законодательных актов (в их числе Директива Европарламента по ор-фанным (сиротским) препаратам и Постановление ЕС 1901/2006 по педиатрическим ЛС), направленных на форсирование разработок и проведение клинических исследований ЛС в этих областях медицины.

Эти документы, считают в ЕС, должны способствовать внедрению схем упрощенной регистрации инновационных ЛС и снижению доли off label препаратов у данных категорий пациентов. Так, к примеру, в Германии в 2007 г. была создана комиссия по препаратам off label. В нее вошли врачи, фармацевты, представители регуляторных органов, медицинских страховых компаний, фарминдустрии, ученые. В результате общими усилиями были сформулированы три основных критерия применения лекарственных средств без имеющихся на то показаний (при условии одновременного их соблюдения): наличие тяжелого, угрожающего жизни заболевания, на длительное время ухудшающего качество жизни пациента; отсутствие специфических средств лечения; наличие достоверных научных данных, позволяющих предположить, что данный препарат позволит добиться ожидаемого терапевтического эффекта у данного пациента.

Если обратиться к отечественной практике, то предоставление полной информации о ЛС является необходимым условием соблюдения прав пациентов. Так, в 1995 г. приказом Минздрава России был утвержден Порядок применения ЛС у больных по жизненным показаниям. В нем, в частности, говорится, что в случае необходимости применения ЛС, не зарегистрированного на территории Российской Федерации, решение о назначении указанного препарата принимается консилиумом федеральной специализированной медицинской организации и с добровольного письменного согласия пациента, его родителей или законных представителей. В этом случае на федеральное медицинское учреждение ложится ответственность за предметно-количественный учет данного препарата и возможные побочные эффекты, возникшие в ходе лечения.

«Данный документ разработан в соответствии с международными нормами и создает правовое поле для применения в клинической практике препаратов off label, -отметила Е.Вольская. - При соблюдении указанных условий - это легальная практика, не противоречащая закону».

*   *   *

Наибольшее число препаратов off label применяется в педиатрической практике. Сегодня около 80% ЛС имеют ограничения для применения у детей. В первую очередь это относится к заболеваниям раннего детского возраста и тяжелым, редко встречающимся у детей болезням.

По результатам международного исследования назначений ЛС, проведенного в 5 европейских странах на базе детских клиник, было выявлено, что 67% детей в возрасте от 4 дней до 16 лет получали как минимум один off-label-препарат. Как считает Анна Грацианская, профессор кафедры клинической фармакологии РГМУ, прежде всего это связано с тем, что клинические исследования ЛС в данной возрастной группе не проводились, следовательно, нет и достоверных данных о том, как может повести себя тот или иной препарат, если его назначить ребенку.

«По сути, дети становятся участниками неконтролируемых, попирающих этические нормы исследований», - отметила А.Грацианская. По ее мнению, участие в мониторинге безопасности ЛС, не разрешенных к применению в педиатрической практике, получение информированного согласия родителей при применении off-label-препаратов - меры, позволяющие повысить этичность лечения в педиатрии.

Внедрение в практику педиатров клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине, имеет ключевое значение для рационального назначения лекарств детям и является действенной защитой маленьких пациентов от «творчества» врача. Так, в частности в Великобритании создан Национальный педиатрический формуляр. В нем имеется раздел, посвященный применению off label препаратов, содержатся сведения о порядке их применения у детей.

В России некоторые лечебные учреждения имеют свои формулярные справочники. А.Грацианская сообщила, что в 2005 г. в Российской детской клинической больнице был разработан формулярный справочник. Кроме того, в РДКБ введена система внутреннего фармаконадзора. Так, в случае выявления побочных эффектов на лекарственный препарат врач должен проинформировать об этом клинического фармаколога. После заполнения карты-извещения соответствующая информация поступает в Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств. В 2006 г. в адрес центра было отправлено 26 спонтанных сообщений о побочных действиях ЛС, в 2007 г. - 39 сообщений и в 2008 г. - более 50.
 
Активный мониторинг ведется по 6 основным группам препаратов, не имеющим показаний к применению в педиатрической практике, но, тем не менее, часто используемых и включенных в формуляр РДКБ (фторхинолоны, ингибиторы протонной помпы, ингибиторы АПФ и др.). Если врач назначает препарат, включенный в список, он должен поставить об этом в известность клинического фармаколога. В таком случае заполняется специальная карта, в которую затем заносятся все клинически значимые события, связанные с данным препаратом.

*   *   *

Также волнует специалистов неоправданно большое количество лекарственных назначений, которые сегодня используются в детской практике. Причем эта проблема характерна не только для России, но и для других стран мира. По данным ВОЗ, половина всех лекарств назначается или распространяется нерационально. Об этом, в частности, свидетельствует статистика: до 10% госпитализаций связано именно с осложнениями, вызванными употреблением лекарств.

«Вследствие гипердиагностики дети зачастую получают лечение от несуществующих заболеваний, - отмечает Татьяна Ипатова, детский клинический фармаколог (Петрозаводск).- Нередки случаи, когда в педиатрической практике применяются устаревшие, малоэффективные препараты, взаимоисключающие друг друга».

Наиболее часто жертвами полипрагмазии «на научной основе» становятся часто болеющие дети. Сегодня ребенку с ОРВИ врач в среднем назначает 5-6 лекарственных препаратов. Детям в огромном количестве выписываются жаропонижающие, муколитические, антигистаминные препараты. Другая проблема - ненадлежащее использование антимикробных средств.

По данным анализа амбулаторных карт, при ОРЗ 50% детей при первичном обращении с респираторной инфекцией назначаются антибактериальные препараты, отметила Т.Ипатова. Неадекватное использование медикаментов приводит к множеству побочных эффектов, развитию антибиотекорезистентности. Кроме того, данные метаанализов свидетельствуют о неэффективности антибактериальной терапии при лечении неосложненных форм ОРВИ, при которых антибиотики не уменьшают длительность заболевания и не препятствуют возникновению осложнений.

При выборе пути введения ЛС не учитываются психологические особенности ребенка - в частности, нередко предпочтение отдается парэнтеральному введению лекарств при наличии адекватных пероральных лекарственных форм.

Подобные «проколы» нельзя списать на непрофессионализм врачей, причина в другом, а именно - в отсутствии достаточной объективной информации по фармакотерапии, часто это походит на гадание на кофейной гуще. Известно, что объем медицинской информации удваивается каждые 5 лет. Ежегодно в мире издается 40 тыс. медицинских журналов и публикуется 2 млн статей. Для того чтобы свободно ориентироваться в новостях клинической медицины, современному практикующему врачу надо ежедневно прочитывать в среднем 20 статей. В этой связи, считает Т.Ипатова, необходимо проводить обучение педиатров методам оценки медицинской информации и ее достоверности, более широко внедрять образовательные программы по рациональной фармакотерапии. Работа в данном направлении должна строиться с учетом международного опыта, соблюдения этических принципов и базироваться на научных подходах, основанных на доказательной медицине.

Ирина СТЕПАНОВА, корр. «МГ».