Открытия века

Попытаюсь назвать десять наиболее значимых общих достижений медицины XX века, особенно проявившихся к началу нынешнего столетия. Они, как и большинство успехов медицины, сформировались в условиях преодоления технических, материальных, идеологических и иных противоречий, в том числе отрицательных геополитических глобальных влияний драматической истории столетия. Их реализация - доказательство неизбежности научно-технического прогресса.

1. Самое общее достижение, определившее успехи практически всех отраслей медицины, - создание эффективных технологий, проникших во все сферы клинических, профилактических и теоретических изысканий. Начало бурному процессу разработки и применению в медицине в начале XX века положили открытия в рентгенологии, радиологии, электрокардиографии, без которых сегодня трудно представить медицину, в том числе их современных производных: УЗИ, КТ, МРТ и др. Они позволили выйти на новые пути в эндоскопических, кардиохирургических, микрохирургических, нейрохирургических технологиях. Практически все выдающиеся достижения медицинских дисциплин вплоть до трансплантации органов и тканей, создания искусственных органов и их элементов и многих других - достижения современных технологий.

2. Современная техника, и прежде всего компьютерная, не только обеспечила развитие ряда технологий в медицине, но и создала необходимые условия для беспрецедентного развития информатики в нашей отрасли. XX век справедливо называют веком информационных технологий, позволивших собрать, обработать, сконцентрировать почти 80% всей известной в медицине информации. Не случайно информатику справедливо определяют как третье направление в науке и технике наряду с фундаментальным и прикладным. Хотя информатика, в том числе медицинская, не создает новых знаний, но она так «научилась» оперировать всем массивом накопленной и интенсивно возрастающей информации, что без нее ныне немыслим прогресс ни в одной сфере медицины, включая управление, менеджмент в здравоохранении. Создание и применение системы медицинской информации - одно из выдающихся достижений, значение которого можно сравнить с открытием.

3. Особенно значимы достижения в области медико-биологических наук и сопредельных с ними областей знаний. Не случайно абсолютное большинство самых престижных премий, в том числе Нобелевской, присуждено за открытия в этой сфере (почти 300 премий). Здесь и хронологически и, возможно, по значению следует, прежде всего, назвать создание учения о системе управления функциями организма, прежде всего нервной, обязанной трудам И.П.Павлова и других выдающихся ученых. И дело не только в нервизме И.П.Павлова и его аспекте - учении о высшей нервной деятельности, обеспечивающей у человека в процессе эволюции высший уровень управления и координации жизнедеятельности в неразрывной связи с внешней средой, а в цельной иерархической системе нервных центров, деятельность которых особенно убедительно исследована и оценена В.М.Бехтеревым, А.А.Ухтомским, Н.Е.Введенским, в последующем - Л.А.Орбели, И.С.-Бериташвили и многими другими отечественными и зарубежными учеными.

Представления об иерархии центров и отделов нервной системы опровергают взгляд об исключительной и единственной управляющей роли коры головного мозга (так называемом кортицизме), к которой И.П.Павлов не имел никакого отношения, понимая именно роль иерархии центров, а не только коры и ближайшей подкорки. Он, как известно, высоко оценивал изыскания З.Фрейда, подчеркивая, что Фрейд углубился в нижние этажи мозга, изучая подсознательное (в отличие от исследований Павлова, сосредоточенных на коре и ближайшей подкорке). В учении об управлении и координации функций признавалось значение эндокринной системы - филогенетически более раннего органа управления, но действующего совместно с центрами нервной системы. Это подчеркивали представители школы И.П.Павлова, это признавал создатель учения о стрессе и общем адаптационном синдроме Ганс Селье.

В XX веке были созданы основы знаний о целостности организма, его психосоматическом единстве и системе управления его функциями в меняющихся условиях внешней среды в период современной цивилизации (отсюда даже учение о «болезнях цивилизации» и социальной дезадаптации). Сбывается убежденность И.П.Павлова в том, что вместо половинчатого (душа, тело) создано учение о едином, целостном организме в совокупности его связей с окружающим миром. Это, безусловно, крупнейшее открытие, создающее новые возможности во всех областях медицины - профилактике, лечении, диагностике, реабилитации.

4. С именем И.П.Павлова можно связать и другое выдающееся открытие, о котором известно гораздо меньше, но которое имеет принципиальное значение в области изучения механизмов патологии. Еще в конце XIX века этот ученый предсказывал, что в недалеком будущем на вопрос о сущности патологических явлений можно будет получить однозначный ответ: «да» - «нет», «плюс» - «минус», определить на субклеточном уровне изменения, лежащие в основе патологических процессов. И действительно, сегодня биохимическими, биофизическими изысканиями, особенно в области молекулярной биологии, доказано, что буквально все патологические процессы связаны либо с механизмом «засорения», «зашлакованности» продуктами метаболизма субклеточных структур, либо с их разрушением - интоксикацией. Это относится к экзогенным и эндогенным (наследственным) заболеваниям. К этим двум механизмам следует добавить третий, универсальный, открытый во второй половине XX в. - образование и влияние так называемых свободных радикалов. Трудно переоценить не только теоретическое, но и практическое значение этих открытий века, позволяющих, в частности, создавать общую программу профилактики и лечения разных заболеваний.

5. XX век позволил материализовать представления, идущие еще из прошлого, о так называемых защитных силах организма. Было высказано много гипотез об их характере, саногенезе, обусловленном их влиянием. Лишь наше время благодаря современным технологиям позволило идентифицировать эти защитные силы, в частности определить и доказать роль преимущественно белковых веществ - цитокинов, эндорфинов и др. К этому следует добавить достижения микробиологии, и особенно иммунологии, создаваемой со времени И.И.Мечникова. Создана практическая основа вакцинации и иммунопрофилактики.

Успехи микробиологии, вирусологии, иммунологии и других отраслей позволили раскрыть природу многих, в том числе новых, преимущественно инфекционных и паразитарных заболеваний (болезнь легионеров, СПИД, различные лихорадки, особенно тропические), а также ряда неэпидемических заболеваний, например язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционная природа которых сегодня уже не является сенсацией. Открытие мира защитных сил организма еще находится на пороге своего прогресса, и практические перспективы этих открытий поистине огромны. Здесь нельзя не упомянуть о глобальной победе - ликвидации оспы и резком сокращении заболеваемости полиомиелитом.

6. Открытия защитных сил имеют прямое отношение к достижениям гигиены и санитарии.

Главное среди них - это установление целого мира веществ во внешней среде, неблагоприятно влияющих на здоровье человека и целых популяций. Их, по приблизительным подсчетам, не менее 7 млн, и ежегодно определяется еще 6-7 тыс. Многие из них, в том числе и ксенобиотики, при неблагоприятных условиях становятся факторами риска заболеваний. Часть этих субстанций, особенно вредно влияющих на человека, идентифицирована, определены их предельно допустимые концентрации и уровни. Их несколько тысяч во всех сферах окружающей среды. Разработаны правила и способы предотвращения их воздействия на человека. На это направлены санитарные методы и соответствующие защитные сооружения. Разработка эффективных технологий обнаружения, их мониторинга и защиты, включая химические, физические и биологические средства, - одно из выдающихся достижений гигиены человека, открытие в области профилактической медицины и экологии.

7. Крупнейшим открытием, безусловно, является расшифровка генно-хромосомной структуры организмов и определение химического состава их элементов (ДНК, РНК), установление триплетного кода. Это открытие стало прорывом в учении о наследственности, дефекты которой имеются едва ли не в трети всех заболеваний. Стало возможным материализовать, увидеть нарушения строения хромосом и порядок расположения генов. Самое главное, удалось открыть природу многих ранее необъяснимых поражений и патологических процессов и тем самым открыть путь к лечению и профилактике их. Это позволило также дифференцировать понятия «наследственная предрасположенность», которое присуще многим преимущественно хроническим заболеваниям, и «наследственная болезнь», то есть патологическое состояние, с которым ввиду генно-хромосомных дефектов рождается человек.

Апогеем развития генетики стала возможность создания генной инженерии, то есть технологии направленного, целевого изменения наследственных свойств организмов, в том числе микроорганизмов, что создало условия для производства генно-инженерных лечебных и профилактических препаратов, прежде всего для борьбы с инфекционными и паразитарными болезнями. Расшифрован геном человека, что открывает путь к искусственному конструированию его организма. Понятно, какой бум поднялся в связи с этим открытием века, которое по своему значению приравнивается к изобретению колеса. Понятна также морально-этическая сторона открытия, создающего возможность конструирования роботов с заданными свойствами. Не случайны в этой связи требования моратория на такого рода исследования.

8. В основном новым технологиям мы обязаны разработкой целого мира лекарств различной природы - природных и искусственно синтезированных, органических, неорганических, как отмечалось, генно-инженерных, химических, физических и многих других, воздействующих практически на все состояния организма, в том числе на особенно трудно излечивающиеся - онкологические и психические заболевания, болезни крови, эндокринной системы и др. Новую эру в получении и применении лекарств, как известно, создало открытие веществ, эффективных при лечении инфекционных и паразитарных заболеваний - сульфаниламидов и антибиотиков, спасших миллионы жизней. Следует также отметить создание гормональных препаратов, новых кардиологических средств и иммунодепрессантов, психотропных препаратов, кровезаменителей. Создана фарминдустрия, располагающая сотнями миллиардов долларов и производящая десятки тысяч субстанций, выбрасываемых на мировой рынок. Несмотря на так называемую лекарственную агрессию со стороны их производителей, подчас бесконтрольное применение лекарств, чреватое опасностями для здоровья, «лекарственной болезнью», создание эффективных лекарственных средств в XX веке, количество которых в несколько раз превысило все известные ранее медикаменты, представляется крупнейшим открытием.

9. XX век - начало XXI принесли достижения и открытия и в области общественного здоровья и здравоохранения, социальной медицины и гигиены в широком смысле слова. Компьютерная технология позволила оперативно и в небывалом ранее масштабе изучить и оценить сдвиги в здоровье населения, в частности обосновать концепцию эволюции типов или профилей патологии в разных странах в зависимости от социально-экономических условий и образа жизни населения: 1) эпидемического типа с преобладанием в структуре смертности и заболеваемости инфекционных, паразитарных болезней, расстройств обмена веществ ввиду дефицита питания, однако с ускоренным воспроизводством населения - высокой рождаемостью и плодовитостью; 2) неэпидемического типа - с замедленным воспроизводством населения, низкой рождаемостью, плодовитостью, смертностью и невысоким уровнем инфекционных и паразитарных заболеваний; 3) всё более увеличивается число стран промежуточного типа, но всё более приближающегося к неэпидемическому. Медико-демографические изыскания установили усиливающуюся опасность сокращения численности населения и даже депопуляции в ряде развитых стран и замедления процессов воспроизводства населения в развивающихся странах.

Создание медицинской демографии и возможность определения непредотвращенных потерь ввиду смертности - несомненно достижение XX века, имеющее большое социально-экономическое значение, но нередко недооцениваемое, особенно при определении стратегических целей.

10. Безусловно, важным открытием стало определение основных факторов риска здоровья в эпидемических и социально-гигиенических исследованиях и, так сказать, формулы или модели обусловленности здоровья. Наши (Ю.Лисицын и др.) подсчеты уже в 60-70-е годы показали, что ведущим фактором здоровья и, соответственно, патологии является образ жизни, от которого зависит 50-55% заболеваний, особенно хронических неэпидемических, на 20-25% здоровье обусловливается состоянием окружающей среды, ее загрязнением, на 15-20% - зависит от генетических факторов (фактора генетического риска) и лишь на 8-10% - от состояния служб здравоохранения. Эти расчеты были признаны ВОЗ и зарубежными исследователями. Правда, некоторые специалисты не желают соглашаться со столь низким рейтингом здравоохранения, но здесь нужно точно учитывать методику его определения: во-первых, речь идет о популяционных исследованиях, во-вторых, критерием выбиралась заболеваемость. Но последующие оценки по другим показателям (смертность и др.) выявили ту же тенденцию: преимущественные значения факторов риска образа жизни.

Эта же тенденция сохраняется и при оценке обусловленности отдельных групп заболеваний. Нетрудно видеть принципиальное стратегическое значение такой формулы, которое нацеливает на создание и применение эффективных профилактических программ и распределение ресурсов здравоохранения в борьбе с заболеваниями. Роль образа жизни усиливается и тем, что генетические факторы риска имеют ту же этиологию, что и факторы риска образа жизни. Различие лишь в патогенезе: генетические факторы передаются через цепочку поколений, экзогенные - непосредственно.

Таковы далеко не все выдающиеся открытия общего, глобального плана в медицине XX - начала XXI века. Мы выделили из них только десять примеров, а всего открытий в медицине столетия - тысячи.

Юрий ЛИСИЦЫН, академик РАМН.
Российский государственный медицинский университет.