Как «переписать» Фицджеральда?

Психиатрия относится к социально значимым направлениям в медицине: общественные явления, уровень самосознания общества, культура взаимоотношений между людьми, степень толерантности каждого - всё так или иначе сказывается на «самочувствии» этой области здравоохранения, динамике развития и, в конечном счете, на качестве работы профессионалов-практиков.

Известно, что в 1990-х годах резко пошла вверх статистика выявлений психически нездоровых людей, причем рост шел за счет числа пограничных психических состояний, связанных со стрессовыми состояниями, социальными факторами.

Сегодня, как бы обнадеживающе ни оценивались аналитиками отдаленные политические и экономические перспективы выхода страны из кризиса, общество в целом и каждый человек в отдельности переживают сильнейший стресс. У людей меняется восприятие жизни, расшатывается психика, они испытывают деструктивные эмоции и чувства. В итоге увеличиваются  приток пациентов психиатрических учреждений и, говоря языком терминов, «вне-больничный контингент» психически нездоровых людей. Психиатрия в такой социальной ситуации становится той областью медицины, какой она и является по первородству - медициной переднего края. Часть общей системы здравоохранения, она ближе, чем другие направления, стоит к обществу и больше зависит от его уровня и степени толерантности. По-прежнему человек, решившийся открыть дверь в кабинет с табличкой «Психиатр», несет врачу как свою проблему не только личные беды, не только собственные нездоровые привычки или многолетнее отсутствие заботы о своем здоровье, но и беды, и «привычки» общества. Так было, так будет. Изменилось общество, изменилась, меняется система охраны и поддержания здоровья. Но многое мы продолжаем нести в себе как груз прошлого.

Своими размышлениями о будущем российской психиатрии с читателями «МГ» делится Надежда СОЛОВЬЁВА - психиатр, заместитель главного врача психиатрической больницы № 10 Департамента здравоохранения Москвы.

Движение за деинституциализацию

- Надежда Валентиновна, что сегодня волнует психиатров-практиков, в чем для них заключаются актуальные ключевые моменты реформы психиатрической службы?

- Ключевые моменты совпадают с общей реформой отечественного здравоохранения и сводятся к нескольким основным позициям. Во-первых, это акцент на профилактике и внебольнич-ных способах оказания помощи; во-вторых - изменение кадровой политики; в-третьих - развитие нормативно-правовой базы, создание достаточной инфраструктуры, ресурсное обеспечение -финансовое, материально-техническое, технологическое (в том числе информатизация). Большинству читателей «Медицинской газеты» суть реформирования системы здравоохранения хорошо знакома, но в отношении психиатрии она приобретает своеобразную окраску и может оказать прямое влияние на судьбы людей, имеющих проблемы с психическим здоровьем.

- Приведите, пожалуйста, пример «своеобразной окраски».

- Одно из направлений Национального проекта «Здоровье» - усиление первичного звена медицинской помощи. Если читать сам документ, то психиатрическая служба там не фигурирует. Но, зная историю психиатрии последних 70 лет, невозможно не заметить, насколько близка суть этого проекта чаяниям психиатров, насколько востребована такая помощь психически больными и близкими им людьми. Я говорю о широко распространенном в мире движении за деинституциализацию. В Европе и Северной Америке оно началось в 6070-е годы прошлого столетия и поначалу не оценивалось обществом однозначно, причины тому содержались в первоначальном подходе, идеологии и методах воплощения, по сути, прогрессивной идеи. В настоящее время в России полным ходом идет реализация федеральной целевой программы по предупреждению и борьбе с социально значимыми заболеваниями. Рассчитана эта программа до 2011 г. Она содержит положения о том, что значительное число пациентов будут лечиться амбулаторно, предполагается, что дома эти пациенты поправятся быстрее, им помогут с жильем и работой.

- Правильно ли я понимаю, что деинституциализация - это сокращение психиатрических коек, массовая выписка из стационаров? Ведь именно об этом говорят рядовые граждане: «Всех выписывают, по улицам станут бегать нездоровые люди».

- Это очень узкая и в чем-то опасная трактовка. Понятие деинституциализации включает в себя три компонента: подготовить пациентов к выписке из психиатрических больниц для включения в сообщество, предотвратить рецидив и возможное возвращение в стационар, сформировать систему внебольничной поддержки. Сегодня политика деинституциали-зации признана практически всеми странами и рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения не только как наиболее выгодная и с точки зрения расходов, но как наиболее гуманная в плане соблюдения прав человека. Такого же мнения придерживаются прогрессивно настроенные психиатры-практики. Пребывание, тем более длительное, пациента в стенах психиатрической больницы признано не просто дорогим - малоэффективным, дающим отрицательные результаты. Но простое сокращение числа больничных коек без навыков иной помощи, без разработанной, опробованной и сложившейся практики альтернативы больницы недопустимо, и об этом никогда не шла речь. Речь идет о том, что консервативная психиатрия, ориентированная на исключительно биологическое воздействие на больного, должна меняться в сторону плодотворного для больного, гармоничного с точки зрения врача сочетания биологических методов психотерапии, психологической работы, социальной поддержки. Это получило название биопсихосоциальной модели организации психиатрической помощи. С точки зрения профессионалов сегодня основной проблемой продвижения политики деинституциализации в жизнь является внедрение биопсихосоциального подхода как основной ценности реформы психиатрической службы.

Яйцо или курица?

- Что вы подразумеваете под биопсихосоциальным подходом? Это как-то связано с борьбой «психиков» и «соматиков»?

- Да, конечно. Борьба «психи-ков» и «соматиков» в чем-то сродни философскому спору: что первично - яйцо или курица? Прогресс современной науки позволил уйти и от биологического редукционизма, и от психологизации психических расстройств. Возникла так называемая биопсихосоциальная модель, считается, что психические болезни имеют сложную основу, сотканную из различных факторов - наследственность, биохимические и структурные изменения в организме, особенности взаимоотношений с окружающими, воздействие стрессов, различные социальные катаклизмы.

- Корень «социо» означает определенную зависимость заболевания от социальной ситуации конкретного человека и общества в целом?

- «Социо» указывает на важность внешних факторов в развитии заболеваний, на то, что психические расстройства не зависят исключительно от внутренних причин. Да, роль наследственной передачи предрасположенности к психическим болезням доказана. Фактически все серьезные психические и поведенческие расстройства ассоциируются со значительным генетическим компонентом риска. Но речь идет именно о риске, а не о гарантированном заболевании. Можно быть носителем патологических генов (генов болезни) и не заболеть. Вероятность заболевания -50:50. Гены проявляются лишь в неблагоприятных психосоциальных ситуациях. Ситуации эти могут быть очень разными - недостаточное питание, различные инфекции, разрушение семейных уз, пренебрежение со стороны окружающих, изоляция от общества, травмы. Сегодня распространена модель диатез-стресс-уязвимости при психическом заболевании. Она заключается в том, что в силу разных причин у человека снижается способность противостоять стрессам, он становится уязвим к различным неблагоприятным ситуациям в семейной жизни, на работе, учебе, даже при общении с окружающими. Если таких неблагоприятных воздействий очень много или они очень тяжело воспринимаются данным человеком, то резко возрастает его подверженность психическому заболеванию. Именно поэтому сейчас, в момент кризиса, при таком росте безработицы директор ВОЗ Маргарет Чан заявила о большом риске увеличения психических расстройств.

- Какова «формула» правильно выстроенной системы психиатрической помощи сегодня?

- Помощь больным должна оказываться с позиций биопсихосоциального подхода соответственно с природой психических болезней. Эта помощь подразумевает медикаментозное влияние на биохимические процессы в организме человека, психологическое влияние на особенности его взаимоотношений с членами семьи, социальную адаптацию и поддержку: место обитания, наличие средств существования, круг общения, трудоустройство, гражданскую активность и прочее. Наиболее эффективной признается оказание консолидированной помощи профессионалами разного профиля - психиатрами, психологами, социальными работниками, медицинскими сестрами. Речь идет о так называемых полипрофессиональных бригадах.

Не стоит повторять чужих ошибок

- Насколько успешно, «гармонично» внедряется новая модель у нас?
 
- Внебольничная консолидированная поддержка хорошо разработана в теории, а на практике помощь зачастую ограничивается подбором и выпиской медикаментов. На сегодняшний день два обязательных компонента деинституциализации - профилактика повторных госпитализаций и системная внебольничная поддержка - работают лишь в отдельных учреждениях. А вот сокращение психиатрических коек идет повсеместно и активно! Так, в середине 1990-х годов у нас было более 220 тыс. психиатрических коек, спустя 10 лет их осталось 190 тыс.

- Насколько я знаю, во многих странах сокращение психиатрических коек шло даже более быстрыми темпами...

- Согласитесь, что в истории есть примеры, а есть уроки. Последние нужно изучать, но нельзя им следовать. Большинство стран начинало сокращение психиатрических коек в середине прошлого века по инициативе политиков, которыми двигали экономические, в первую очередь, соображения: содержание больших психиатрических больниц обходилось слишком дорого. Предполагалось, что амбулаторная психиатрическая служба, вооруженная новым классом лекарственных препаратов, в состоянии справиться с помощью психически больным.

- Это предположение не оправдалось?

- Почему же? Амбулаторная помощь оказалась вполне дееспособной. Вопрос в том, как шел процесс изменений. Одним росчерком пера невозможно подготовить людей работать по-новому, реформа должна в первую очередь произойти в головах. Например, как вы пишите дату? Число -точка - месяц - точка - год. По международным стандартам дата пишется наоборот и через дефис. В 1978 г. в Советском Союзе было принято новое требование - с 1 сентября 1978 г. писать даты в соответствии с международными требованиями. Как вы пишите дату сейчас? Многие молодые люди, я знаю, уже не могут ставить цифры иначе, чем «наоборот». Но прошло 30 лет, в России до сих пор нет повсеместного принятия новых требований.

Так же и в психиатрии, преодолеть глубоко укоренившиеся стереотипы оказалось делом весьма сложным. Профессионалам нужно было отказаться от привычных взглядов на больного человека, а попытки привить обитателям больниц навыки самообслуживания и общения, если они принимали форму изолированных программ, не давали желаемого эффекта. Не готовые к жизни вне стационара, психически больные теряли жилье, легко становились жертвами мошенников, не справлялись с элементарными социальными требованиями. Ожидания быстрого результата от деинституциализации не оправдались и вызвали противоречивые оценки в обществе, порой активный протест. Теперь мы понимаем: то было не сопротивление гуманной идее, а неприятие того, что она была использована для решения экономических проблем в ущерб ее сути. Ушло немало времени на выстраивание эффективной системы внебольничной поддержки психически больных, на подготовку людей, часто и подолгу лечившихся в стационарах, к самостоятельной жизни с опорой на сообщество. Если мы начали путь к деинституциализации, то нам нельзя не учитывать опыт других стран, но не стоит повторять чужих ошибок, надо на них учиться.

Еще раз повторю, что сокращение психиатрических коек должно идти постепенно, параллельно с развитием внебольничной службы, с грамотной подготовкой больных к независимому проживанию. У нас же за период с 1995 г. койки сократились почти на 30 тыс., а число мест в дневных стационарах выросло всего лишь на 3 тыс. При этом по сравнению с 1980-ми годами сократилась доля участковых психиатров, уменьшилось число посещений психиатров по поводу болезни.

Почему у нас недолюбливают психиатрию

- «Не стоит повторять чужих ошибок». Но опыт стран, прошедших через них, насчитывает десятилетия...

- То, что мы приступили к деинституциализаци позже на несколько десятилетий, не должно означать, что мы должны постоянно отставать на такое же число лет. Напротив, у нас должно пройти всё более гладко и быстро при условии планомерной работы. Но какую картину мы видим сегодня? Больницы на 20,5% «забиты» людьми, которые находятся там свыше одного года.

Многих из них можно было бы выписать при условии поддержки сообщества, однако за стенами больницы их никто не ждет, соседи их боятся, семьи - стыдятся, друзья сторонятся, участковые психиатры лишь дают направление на госпитализацию и выписывают рецепты на лекарства, определенная часть которых не используется, потому что люди не считают необходимым лечиться, так как «они здоровы». Пятая часть всех пациентов поступает в стационар два и более раз в течение года. Наибольшая частота повторных госпитализаций среди больных шизофренией: почти каждый второй после выписки из больницы поступает в нее повторно.

Есть несколько источников торможения: общество, сами люди, имеющие проблемы с психическим здоровьем, их близкие и - сами профессионалы. Да, мы открыто заговорили о проблемах психического здоровья наших людей только в 1990-е годы, и это были первые попытки воззвать к толерантности, снять стереотипы, сформировавшиеся на протяжении всей советской истории. Но ведь и сегодня со стороны общества сохраняется устойчивое предубеждение против психиатрии и всего, что с ней связано.

Мы с сыном в прошлом году ходили в Театр Луны на спектакль «Ночь нежна». Сергею Проханову удивительно точно удалось передать атмосферу романа Фицджеральда - французская Ривьера, джаз, истомленные жизнью герои, тайна душевного заболевания Николь, отчаяние и неусыпная бдительность Дика. Но не вполне удобно я, психиатр, себя чувствовала в те эпизоды, когда главный герой выступал в роли моего коллеги - доктора швейцарской клиники. Уж очень он был нелеп, странен, сам практически на грани сумасшествия... В антракте мы пили кофе, обсуждали спектакль - к нам подсели две молоденькие смешливые девушки, и наши диалоги невольно пересеклись:

«А вы, наверное, психолог?» - спросила одна из них.

«Почему?»

«Ну не психиатр же!» - в глазах у девушки появилось любопытство и настороженность.

Я думаю, практически все психиатры не раз сталкивались с подобным отношением. И созданный Фицджеральдом и Прохановым образ Дика ярко отражает современное видение психиатрии нашим обществом - с иронией, неприязнью, избеганием и страхом. Такое явно негативное представление существует и о психически больных, их родственниках, друзьях, а также обо всех людях, работающих в психиатрических учреждениях - от психиатров до санитаров.

Это явление носит название стигмы. В данном случае стигма - признак недоверия к психиатрии и, как следствие, настороженности ко всему, что с ней связано. В результате люди, имеющие какое-либо отношение к психиатрии, отделяются от остальных, они становятся особняком от других членов общества. Опрос общественного мнения в Великобритании показал, что 80% людей одобрили следующее утверждение: «Большинство людей чувствуют себя неловко в присутствии психически больных»; 30% согласилось с утверждением: «Я чувствую себя неловко в присутствии психически больных». Я думаю, в нашей стране результат подобного опроса был бы идентичным.

Не готовы к реформам сами люди, имеющие проблемы с психическим здоровьем, а также их близкие. Практически все они испытывают чувство стыда за психическое заболевание, стараются скрыть этот факт от посторонних, боятся пренебрежения, порицания и ярлыка сумасшествия. Они даже себе не хотят признаваться в том, что в их семье появились проблемы с психическим здоровьем, терпят «до последнего». Это приводит к тому, что за помощью к психиатрам многие обращаются поздно, они лишаются возможных средств поддержки, доступных лишь на ранних стадиях заболевания.

Осознание самим больным и его близкими психической болезни, ее тяжести происходит очень трудно и мучительно. Только оглядываясь назад, семья может увидеть, сколько было ненужных метаний из стороны в сторону, сколько времени для лечения было упущено потому, что надеялись - «пройдет само», прежде чем был найден правильный выход из сложившейся ситуации. И зачастую этот запоздалый выход приводит в психиатрическую больницу - закрытое учреждение. Если случится так, что пребывание в больнице затягивается, то может развиться так называемый «госпитализм» - явление, давно известное медицине. Знаменитый психиатр Евсей Красик, к сожалению, покинувший нашу страну, дал такое определение госпитализма: «совокупность явлений жизненной дезадаптации, связанных с утратой у больного навыков самостоятельной жизни под влиянием фактора изоляции в психиатрическом стационаре».

Острая нехватка ощущений? Пора в больницу!

- Присуще ли это явление только психиатрической клинике?

- Нет. Это явление общего порядка. Многие пациенты, госпитализированные в клинику в связи с разными заболеваниями, находятся под впечатлением от уделяемого им внимания, от большого количества диагностических процедур и лечебных мероприятий, многочисленного персонала, который их обслуживает. Это происходит с хронически больными, не страдающими психическими заболеваниями (например, больными сахарным диабетом, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца и т.д.). Для таких людей больница служит местом удовлетворения их базовых потребностей: в общении, внимании, проявлении заботы и уважения. К сожалению, приходится утверждать, что очень часто дома, в семье, например повзрослевших детей, они лишены подобного психологического внимания и ухода. А персонал больницы восполняет острую нехватку ощущений, подтверждающих и поднимающих статус достоинства человека.

- Почему функция удовлетворения может иметь негативные последствия? Ведь человек чувствует себя лучше, он более бодр и активен, даже если он «ошибается на свой счет».

- В больнице, где применяются классические, или стандартные, методы организации госпитального лечения, в хороших условиях проживания, при хорошем медицинском обслуживании и сестринском уходе неминуемо поощряются регрессивные потребности в зависимости и заботе. Это не парадокс. «Гостиничный компонент» в таких случаях преобладает над лечением самого заболевания. Наступает момент, когда больные ложатся в больницу не столько для того, чтобы лечиться, сколько для общения, для того, чтобы почувствовать вокруг себя заботу и внимание, чтобы уйти от реальных проблем - нехватки денег, семейных неурядиц, одиночества или отсутствия внимания со стороны родственников, усталости от «выбивания» гарантированных государством бесплатных лекарств. Наверняка каждый, кто читает сейчас газету, встречался с подобными примерами.

Личная ответственность - кратчайший путь к выздоровлению

- Но ведь некоторые больные люди отвергают саму мысль о болезни. В больнице они подчиняются распорядку, принимают лекарства, но способны трактовать пребывание в больнице своеобразно: «решила отдохнуть, подлечить давление...» Придя домой, они отказываются от лекарств, но требуют, как вы сказали, «гостиничного уровня обслуживания» - они «здоровы». Часто распорядок дня больницы автоматические переносится в домашние условия, и ни на какие изменения его «выздоровевший» не идет. А его близкие в большинстве случаев не в состоянии обеспечить ежеминутное попечение - они работают, учатся, у них есть еще много проблем и забот. Так начинается и в семье «ожидание нового заезда в больницу».

- Существует еще и такое препятствие к эффективному реформированию психиатрии со стороны психически больных и их близких. Многие не готовы взять на себя ответственность за преодоление собственной психической болезни. Гораздо легче возложить всё на психиатров, психологов, ждать, что они помогут решить все проблемы, связанные с болезнью. Но без активного участия самого человека и членов его семьи их невозможно решить.

Все знают, с помощью каких медикаментов можно справиться с артериальной гипертензией, также всем известно, что одного этого недостаточно для преодоления гипертонической болезни, нужно осознанное соблюдение диеты, борьба с курением и гиподинамией, умение справляться с неизбежными стрессами. Все врачи знакомы и с легкостью симптоматической победы, и со сложностью лечения нозологии.

В психиатрии подобное нежелание следовать рекомендациям врачей осложняется еще и особенностью течения психических заболеваний, когда притупляются чувства, воля и желания. При наличии проблем с психическим здоровьем пропадает стремление к движению, человек словно застывает на каком-то отрезке жизни, не имеет никаких целей, отказывается полноценно жить. Помните у Пушкина? «Цели нет передо мною, / Сердце пусто, празден ум, / И томит меня тоскою / Однозвучной жизни шум.»

Нужны новые знания

- Вы назвали несколько причин того, что практика так отличается от теоретических представлений о помощи психически больным и достигнутого уровня современной психиатрической науки. Какова ключевая?

- Причин можно назвать много, но ключевая проблема, на мой взгляд, одна - отношение к управлению психиатрическими учреждениями.

- Вы имеете в виду стили управления или добросовестность отношения к своим обязанностям руководителей?

- Ни то, ни другое. Стили управления могут быть разными в зависимости от личности руководителя, от типа организации, которой он управляет. Насчет добросовестного отношения к своим обязанностям: хочу сказать, что я практически не видела среди психиатров руководителей, которые бы не болели за свое учреждение. Все стремятся к лучшему, каждый беспокоится о качестве работы своих сотрудников, проявляет заботу о пациентах, гуманистические идеи пронизывают всю российскую психиатрию с момента ее зарождения, у нас не было печально известных бедламов, не было изоляции больных, с которой сталкивались страны Западной Европы и Северной Америки. Нам есть чем гордиться, но результат не всегда определяется одними стремлениями, нужны новые знания и в области управления психиатрическим учреждением. На современном этапе требования к организаторам психиатрической службы сопряжены с освоением ими двух разных специальностей - и психиатрии, и управления как научной дисциплины.

В психиатрии, если ее рассматривать как отдельное направление организованной коллективной деятельности, широко используются общие в практике управления элементы - планирование, организация, контроль, проводится мотивационная работа, выявляются лидеры, выстраиваются коммуникации. Всё это касается процессного управления, которое нашло применение у нас еще в советские времена. Это очень позитивный момент, но этого недостаточно. Управление включает в себя разные школы, несколько подходов.

- Расскажите об этом! Это еще один поворот темы «Психиатрия и общество».

- Так, можно рассматривать вверенное учреждение как некую целостную систему, состоящую из взаимозависимых частей, каждая из которых вносит свой вклад в характеристики целого. Если одна из частей будет отсутствовать или неправильно функционировать, то и вся система будет работать неправильно. Если у вашего телевизора неверно установлена настройка - он не работает. Если врач подобрал для пациента лекарство, выписал рецепт, но забыл объяснить, для чего это лекарство необходимо и как оно действует, то маловероятно, что лечение будет эффективным. Если в больнице красивые стены, чистые палаты, свежее белье, но непрерывно ругающиеся санитарки, вы бы захотели здесь лечиться? Всё в рамках определенной системы взаимозависимо.

Причем надо осознавать, что любое психиатрическое учреждение - это открытая система, которая характеризуются взаимодействием с внешним миром. В нее проникают энергия, информация, различные материалы, она должна постоянно приспосабливаться к внешней среде, и всё это необходимо для того, чтобы система продолжила свое функционирование. Выживание любой организации зависит от внешнего мира. Поэтому очень важно в качестве подсистемы рассматривать среду, в которой организация существует.

Существует еще ситуационный подход, который в качестве основного понятия выдвигает ситуацию и вычленяет различные ситуационные переменные - внешние и внутренние. Современная методология ситуационного подхода расширила возможности применения теории систем и позволяет более качественно управлять переменами.

Современные условия жизни таковы, что руководитель должен осознать ситуацию реформы, определить место вверенного ему учреждения в окружающем мире, пересмотреть миссию и ценности, которыми руководствуются его сотрудники, важно определить ожидаемую модель работы, организовать качественное переобучение персонала, активно информировать пользователей и сообщество о происходящих переменах.

Изменилась наша страна, изменился мир, изменяется даже общественная формация. И работа каждого психиатрического учреждения должна быть пересмотрена с учетом новых требований, с учетом реформы. Тогда реформирование нашей службы будет эффективным.

Беседу вела Нина ЧУГУНОВА, внешт. корр. «МГ».
Москва.

СПРАВКА «МГ»
Н.Соловьёва окончила медицинский факультет Чебоксарского государственного университета, получила специализацию по психиатрии в Волгоградской государственной медицинской академии. В 1997 г. начала работать в Чувашской республиканской психиатрической больнице сначала врачом-психиатром, затем занималась организацией системы обязательного медицинского страхования психиатрии Чувашской Республики. С 1999 г. - в психиатрической больнице № 10 Департамента здравоохранения города Москвы. Получила специализацию по общественной реабилитации в психиатрии в рамках российско-канадского проекта между двумя институтами - Московским НИИ психиатрии и Университетом Калгари, а также в области управления в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

В 2001 г. возглавила работу по переориентации больницы с чисто медицинской модели на биопсихосоциальную. Курирует четыре направления деятельности больницы - в отношении персонала, пациентов, их ближайшего окружения, сообщества. Является членом общественного совета по вопросам психического здоровья при главном специалисте психиатре Министерства здравоохранения и социального развития РФ.