Долго ли будем нести «русский крест»?

1 января 2007 г. Главное управление здравоохранения Иркутской области преобразовано в департамент. Новое название, новая структура, а самое главное - новая стратегия деятельности. Подробнее об этом в интервью «Медицинской газете» рассказал директор Департамента здравоохранения администрации Иркутской области Игорь УШАКОВ:

- Простая смена вывески и корректировка штатного расписания - это не административная реформа. Должны произойти перемены не только в организации, но, главное, в самой сути работы органов управления здравоохранением. Тем более что необходимость таких перемен продиктована изменениями в общей схеме государственной власти.

Как и во всех российских регионах, в течение многих десятилетий советского периода Главное управление здравоохранения «правило» и муниципальными, и областными медицинскими учреждениями на территории Приангарья. Была вертикаль власти. В 90-е годы, а особенно в связи с разграничением полномочий между субъектом Федерации и муниципальными образованиями в рамках закона № 131 - ФЗ, областной орган управления здравоохранением оказался лишенным возможности управлять муниципальными ЛПУ. При этом из областного бюджета продолжается финансирование муниципальных образований в рамках реализации целевых медицинских программ, им выдаются субвенции и кредиты для погашения долга по зарплате бюджетным учреждениям, для строительства новых объектов здравоохранения. А спросить с лечебных учреждений муниципального подчинения за качество их работы мы не можем, что само по себе парадоксально.

Но просто утрата контрольных функций нас не пугает. Представляется неверным, что муниципальные образования самостоятельно формируют свои целевые медицинские программы без учета региональных интересов в целом. Мы считаем, все целевые программы и концепции развития здравоохранения, разработанные на уровне отдельных районов и городов региона, должны быть адаптированы к тем стратегическим целям, которые намечает Департамент здравоохранения. Исходя из этого, мы предполагаем создать модель стратегии развития здравоохранения каждого муниципального образования на основе стратегии развития здравоохранения Иркутской области.

- Такой документ уже существует?

- Его разработка практически завершена. Мы определили новые цели развития отрасли и для их достижения разработали стратегический план с использованием управленческих технологий, которые в российском здравоохранении прежде не применялись. Это, в частности, система сбалансированных показателей, которая позволяет достичь любой стратегической цели при условии, что эта цель реальная.

Можно было пойти по давно проторенному пути, написать очередной перспективный план развития отрасли, используя общие слова и ни к чему не обязывающие красивые лозунги. Но принципиально такая программа ничего не меняла бы. Мы же намерены предложить стратегию развития здравоохранения Иркутской области, которая была бы, во-первых, понятна всем, а во-вторых, состояла бы из реально достижимых целей и измеряемых показателей. Этот документ станет публичным на этапе обсуждения, принятия и реализации. Проект будет разослан вовсе медицинские ассоциации, в крупные лечебные учреждения, областное Законодательное собрание, муниципальные образования, и если появятся какие-то предложения, они будут учтены.

- В чем конкретно новизна стратегии развития здравоохранения Приангарья?

- Прежде всего, в той форме, по которой строится данный документ: это не просто текст с перечислением пунктов, а таблицы, схемы, стратегические карты, где указаны все этапы и условия реализации стратегии, сроки и ответственные лица, а также ожидаемые результаты. Формируя стратегию, мы определяем цель - улучшение состояния здоровья населения Иркутской области посредством воздействия на факторы, управляемые системой здравоохранения (медицина не в состоянии и не должна отвечать за то, что вне сферы ее влияния, - экологию, социально-экономические и прочие факторы воздействия на общественное здоровье). Должны быть определены задачи, решая которые, достигается поставленная цель. А каждая задача подразумевает ряд мероприятий. Например, одна из задач - повышение структурной эффективности системы здравоохранения Иркутской области - предполагает оптимизацию первичной медико-санитарной помощи, развитие сети общеврачебных практик в таких-то районах и таком-то количестве. На каждое мероприятие разрабатывается стратегическая карта по четырем основным направлениям: потребитель медицинской помощи (пациент), процессы (оказания медицинской помощи, управленческие процессы, финансово-экономические, организационные и пр.), обучение и развитие, финансы (финансовые затраты, экономическая эффективность). По каждому направлению определяются стратегические цели, индикаторы и целевые показатели по годам.

- Игорь Васильевич, а есть ли управленческий ресурс для реализации задуманного?

- Как уже сказано, в документе есть пункт «обучение и развитие», в том числе это формирование управленцев нового типа. Если чиновник хочет дальше работать, он должен научиться учиться. Для реализации концепции развития здравоохранения региона необходимо было в первую очередь изменить структуру органов управления отраслью, пересмотреть принципы и содержание их работы. Именно областной Департамент здравоохранения должен стать примером того, как можно использовать технологии качества менеджмента в здравоохранении не только на уровне отдельного ЛПУ, но и на уровне собственно органа управления.
 
Я уверен, что 90% дефектов работы медицинских учреждений обусловлены неэффективным менеджментом. Качество медицинской помощи в первую очередь зависит от того, как поставлено управление. Прежде чем обвинять врача или медсестру в том, что они совершили ошибку, необходимо посмотреть, а все ли сделано на уровне управления, чтобы этой ошибки не было, все ли правильно организовано в процессе оказания медицинской помощи на уровне отдельного ЛПУ и всей отрасли?

Административная реформа, которая осуществляется в России, ввела в обиход новые понятия, а именно: госслужба занимается предоставлением государственных услуг. Поэтому мы подготовили четкий перечень государственных услуг, которые будет предоставлять Департамент здравоохранения Иркутской области. Естественно, если существуют услуги, если определены регламенты, процедуры и стандарты их оказания, значит, есть что оценивать. Таким образом, должны быть разработаны критерии оценки качества деятельности управленческого аппарата. Как приложение к стратегии развития здравоохранения региона формируется матрица ответственности: кто управляет процессами, кто исполнитель, причем каждому ответственному исполнителю его работа расписана по конкретным временным периодам, и люди отвечают за движение цифр и показателей.

Как я уже сказал, необходимо пересмотреть сам перечень обязанностей управленцев. С моей точки зрения, часть функций органов управления здравоохранением могла бы быть делегирована, например, профессиональным медицинским ассоциациям.

- Не боитесь лишиться рычагов воздействия на лечебные учреждения, передав часть управленческих полномочий?

- Еще недавно я сам был руководителем крупного медицинского учреждения и знаю, что одна из проблем здравоохранения как раз состоит в том, что лечебным учреждениям не дают самостоятельно работать. Слишком много регламентов. При этом я прекрасно понимаю, что и самостоятельное плавание - оно не для всех. Если главный врач и члены его команды не владеют экономическими знаниями и навыками эффективного управления, то самостоятельность только погубит это учреждение. И это проблема не отдельного человека, а всей системы подготовки кадров для здравоохранения.

Руководители ЛПУ сетуют, что лишены права самостоятельно управлять средствами бюджетного финансирования. Главврач жалуется, что не может прибить доску к забору, не согласовав это с департаментом. Да, таков закон, областное или муниципальное учреждение вправе самостоятельно распоряжаться только внебюджетными средствами, причем в соответствии со сметой, и изменить данный порядок мы не в состоянии. Но если есть какие-то возможности дать лечебному учреждению свободу, то ее надо дать. Другое дело, как они этой свободой распорядятся. Мы считаем, что не всегда эффективно используются в ЛПУ средства, которые поступают как из бюджета, так и из внебюджетных источников. И это будет одной из задач департамента - создать такую ситуацию, при которой мы могли бы быть уверены, что все средства, которые вкладывает бюджет, используются по назначению и эффективно.

- А что значит, в вашем понимании, эффективно?

- Эффективность - это соотношение затрат и результатов. Здравоохранение - отрасль изначально высокозатратная, тем не менее снизить себестоимость   медицинской помощи можно. Например, в Иркутском областном диагностическом центре при увеличении объемов исследований и с учетом внедрения самых современных медицинских технологий ежегодно себестоимость услуг снижается на 5-8%. Потому что над решением этой задачи серьезно работают. Одна из целей, которая стоит перед Департаментом здравоохранения, -повышение затратной эффективности отрасли в целом.

Сегодня масса примеров неэффективного использования средств в здравоохранении. Приобретается медицинское оборудование, к примеру эндоскоп, который в данном лечебном учреждении работает два дня в неделю. О каком качестве медицинской помощи может идти речь, если врач смотрит всего два раза в неделю нескольких пациентов? Между тем эндоскопия - то направление диагностики, которое может кардинально изменить ситуацию с онкологической заболеваемостью как в клиническом аспекте, так и в экономическом. Известно, что экономический ущерб от онкозаболеваний для России составляет 90 млрд руб. в год, а к 2010 г., согласно прогнозам, он может достигнуть 250 млрд руб. В Иркутской области это 2-3 млрд руб. ежегодно.

Сегодня практически ни одна ЦРБ не имеет гистологической лаборатории, материал (причем не более 20% от необходимого объема) направляют в областное патолого-анатомическое бюро и получают результат через 2-3 месяца. О какой своевременной диагностике рака можно говорить? Так вот, если мы будем использовать эндоскопическое оборудование эффективно, ежедневно смотреть по 20 пациентов, у всех брать биопсию и выдавать заключение в течение 1-2 дней (для этого диагностический центр закупает уникальное оборудование, не имеющее аналогов в России, причем за свои средства), а если выявится опухоль, направлять больного в специализированное учреждение, то ранняя выявляемость (in situ и I ст.) при такой схеме достигнет 30-40% (сейчас она составляет 5-7%). Соответственно, расходы государства и каждого региона на помощь онкологическим больным сократятся во много раз.

Вот один из путей достижения затратной эффективности в здравоохранении. Что касается высоких медицинских технологий: многие из них должны быть приближены к населению, а не только сосредоточены, как это принято, в областном центре. Так, в Иркутской области планируется создать филиалы областного диагностического центра в трех городах- Братске, Саянске и Усть-Илимске. Каждый из этих филиалов станет обслуживать население прилегающих районов, от 150 до 300 тыс. человек. Причем речь идет именно о высокотехнологичных видах исследований. Помимо доступности данных видов медицинской помощи мы, таким образом, решаем еще одну важную проблему - устраняем существующий межбюджетный конфликт. Сегодня такие конфликты возникают постоянно, как только житель одного сельского района получает медицинскую помощь в ЦРБ другого района. Преодолеть это можно как раз созданием в районах области государственных учреждений, которые финансируются из областного бюджета и страховыми компаниями.

- А в перспективе, наверное, планируете построить в районах кардиоцентры, поставить ангиографы, выполнять стентирование?

- По идее, так и должно быть. Иркутская область имеет «неудачную» географию: от Усть-Илимска до областного центра более 1000 км. Оперативно доставить каждого больного с инфарктом в отделение неотложной кардиологии областной больницы просто нереально. Вот почему внедрение высокотехнологичных видов помощи в районах области для нас актуально. Но реализовать это трудно. Купить ангиографы и нейронавигаторы легче, кадры - вот самое сложное. Хорошие специалисты для кардио- и нейрохирургии готовятся годами. Поэтому для начала мы сосредоточимся на диагностике, что тоже немаловажно.

Реализуемый в России Национальный проект «Здоровье», а также разрабатываемая нами стратегия развития здравоохранения области способны, по нашему мнению, уже в ближайшей перспективе изменить показатели смертности и рождаемости. «Русский крест» должен стать лишь фрагментом в истории России и уроком для будущих поколений. Усилия медиков должны быть сосредоточены в первую очередь на тех направлениях, которые могут привести к изменению основных демографических показателей. Внимание - неуправляемые причины преждевременной смертности, в частности заболевания сердца и сосудов. В этом плане мы разрабатываем очень интересную идеологию оказания помощи больным с острым инфарктом миокарда, и думаю, через полгода сможем показать первые результаты. Еще одна управляемая причина - ранняя диагностика онкозаболеваний, о чем я уже говорил. Далее - устранение первопричин младенческой смертности. И такая работа должна вестись системно на всех уровнях, начиная с фельдшера ФАПа и участкового терапевта до врача специализированного учреждения. Именно системность в разработке тех или иных проектов, а особенно в их реализации является ключевым фактором успеха.

- Вы уверены, что удастся на примере одного региона России реализовать ваши идеи?

- Если бы у меня не было такой уверенности, я не сидел бы в этом кабинете.