Светлые идеалы и суровая реальность

С момента появления медицины как профессии основной обязанностью врача являются действия в интересах пациента. Но растущая ее коммерциализация привела к тому, что ценности бизнеса начинают конкурировать с традиционной этикой медицинской профессии. Нарушение отдельным врачом или медицинским учреждением этических норм вредит не только лично ему и его пациентам, но и медицине как профессиональному сообществу в целом. К сожалению, существующая практика показывает, что врачи часто стараются скрыть информацию об этических нарушениях в научной и медицинской практике (в том числе и о прямом обмане больных), защищая свое поведение ложно понимаемой корпоративной солидарностью. В странах СНГ и до настоящего времени практика обсуждения этических аспектов научных исследований в медицине минимальна.

В чем интерес иностранных фирм?

Существует ряд факторов, которые влияют на отношения врача и фармацевтических фирм. Такими факторами являются рост числа научных исследований препаратов, которые финансируются фирмами, и активное участие фирм в последипломном обучении врачей. В сложившейся системе отношений можно увидеть несколько осей взаимодействия: «фармацевтическая индустрия - врач», «фармацевтическая индустрия - органы управления здравоохранением», «врач - органы управления здравоохранением», «научный работник - фармацевтическая индустрия». Существуют отличия между декларируемыми и истинными интересами каждого из участников этих сложных взаимодействий. Декларируемые интересы фирм состоят в поддержке научных исследований и улучшении терапии пациентов. Истинные же их интересы расположены в сфере получения дополнительной прибыли за счет увеличения продаж препарата. Интересы врачей состоят в наилучшем лечении больных, но к этому следует добавить и заинтересованность в получении максимально возможных личных доходов. Кроме того, практические врачи заинтересованы в повышении профессиональной репутации, а научные работники - в признании их успехов в академической среде. Таким образом, интересы сторон могут входить в противоречие друг с другом и с интересами пациентов.

Отношения между фармацевтическими фирмами, научными сотрудниками и врачами на индивидуальном и институциональном уровне в последнее время не только привлекают к себе внимание общественности, но и становятся объектом научных исследований. Проблема искажения результатов в пользу определенных фирм становится все более актуальной из-за уменьшения во многих странах государственного финансирования научных исследований. Изучается связь между источником финансирования исследования и его результатами и качеством, влияние фармацевтических фирм на научные публикации, избирательное цитирование научных публикаций в рекламе и роль фирм в последипломном обучении врачей.

Существует определенное количество требований, которые предъявляются к научным исследованиям об эффективности лекарственных препаратов. Часть этих требований касается способа привлечения пациентов в исследование, планирования его дизайна, получения информированного согласия. Другая часть требований регламентирует содержание и форму научной публикации об исследовании. Рекомендации для исследователей, действующие в настоящее время, были выработаны с учетом требований Хельсинкской декларации, принятой 18-й ассамблеей Всемирной ассоциации врачей в 1964 г. В современной редакции эти требования гласят:

* Биомедицинские исследования с участием людей должны соответствовать общепринятым научным принципам и основываться на адекватно проведенных лабораторных исследованиях, экспериментах на животных, а также на достаточном знании литературы.

* Биомедицинские исследования с участием людей в качестве субъектов не могут проводиться на законных основаниях, если риск для субъекта исследований непропорционально велик по сравнению с важностью целей исследования.

* При любых исследованиях с участием   людей   в   качестве субъектов каждый потенциальный участник должен быть соответствующим образом информирован о целях, методах, ожидаемой пользе исследования и сопряженных с ним рисках и неудобствах. Участники должны быть информированы о том, что они имеют право воздержаться от исследования и в любое время после его начала аннулировать свое согласие и отказаться от продолжения исследования. Затем врач должен получить от субъекта добровольно данное информированное согласие, желательно в письменном виде.

* В случае недееспособности по возрасту, психическому или физическому состоянию информированное согласие можно получить у законного представителя субъекта в соответствии с национальным законодательством.

К чему приводит некорректность

Хельсинкская декларация не является документом прямого действия, и поэтому в большинстве стран существует национальный документ, регламентирующий правила проведения клинических испытаний лекарственных средств. Этот документ имеет название Good Clinical Practice - «Правила надлежащей клинической практики». В Белоруссии они утверждены приказом Министерства здравоохранения республики № 254 от 13.08.99, а в России - приказом Министерства здравоохранения РФ № 266 от 19.06.03 и являются обязательными для исполнения. Методика организации исследований подробно описана во многих монографиях.

Правила CONSORT были разработаны группой редакторов медицинских журналов и регламентируют правила публикации о рандомизированных контролируемых исследованиях в ведущих медицинских журналах. В русскоязычной научной прессе уже были опубликованы работы, которые анализируют журнальные статьи, касающиеся оригинальных исследований. Эти публикации подвергли критическому рассмотрению обоснованность применения статистических методов и характер публикаций, выполненных в России, которые были найдены в системе Pubmed. Результаты этого анализа неутешительны, так как значительная часть публикаций не соответствовала даже минимальным критериям, предъявляемым к научным исследованиям.

Нами было принято решение отобрать для анализа публикации об исследованиях эффективности лекарственных препаратов и немедикаментозных методов лечения при наркологических заболеваниях, помещенные в одном из специализированных журналов. Предметом для анализа послужило соответствие исследований нормам клинической эпидемиологии и биомедицинской этики.

Чтобы исследование лекарственного препарата на людях было этичным, оно должно соответствовать определенным требованиям. Одно из этих требований - научная корректность организации исследования. Если оно организовано некорректно, то можно выделить по меньшей мере два негативных следствия. Первое заключается в том, что его результаты невозможно использовать в практической деятельности, они не имеют практической ценности, а использование ошибочных результатов может повлечь за собой ухудшение здоровья пациентов или их дополнительные расходы. Второе следствие состоит в том, что пациенты, участвовавшие в исследовании, подвергались неоправданному риску. Таким образом, выполненное некорректно с научной точки зрения, оно является само по себе неэтичным вне зависимости от того, соблюдены ли другие формальные требования.

Нами проанализированы публикации об исследовании эффективности методов лечения, всего 22 материала. Были обнаружены следующие факты, прямо или косвенно свидетельствующие об этических нарушениях при их проведении или в процессе подготовки научных публикаций.

* В заголовках 15 статей использовалось фирменное название препарата вместо международного непатентованного. Общепринятой практикой научных журналов является указание международного непатентованного названия препарата в заголовке и реферате статьи, а фирменного названия - в разделе «методы исследования».

* Для оценки результатов в основном использовались «самодельные» клинические шкалы вместо общепринятых.

* Результат исследования вовсех случаях положительный с рекомендацией использования испытываемого препарата в клинической практике. Данный критерий был выбран исходя из того, что большинство публикаций в русскоязычной медицинской прессе сообщает о положительных эффектах лекарственных препаратов и очень редко - о негативных результатах исследования и побочных эффектах лекарств.

* В 8 работах описаны контролируемые исследования без рандомизации, в 7 - рандомизированные контролируемые исследования, в 7 - исследования на одной группе пациентов без формирования необходимого контроля.

* Наличествует коинтервенция, которая делает невозможной оценку действия препарата. (Коинтервенция - это назначение нескольких вмешательств одной группе больных, при котором невозможно дифференцировать, какое именно из них оказало положительный эффект.)

* Использовались суррогатные критерии успеха лечения, мало пригодные для перенесения результатов исследования в практику.

* Из всех изученных работ только две посвящены немедикаментозным методам лечения - электросудорожной терапии и низкоинтенсивному лазерному облучению крови. Ни одна работа не изучала эффективность психотерапевтических вмешательств.

Из 22 исследований 17 выполнено с участием авторов из одного научного учреждения - ННЦ наркологии.

Отсутствие контрольной группы делает все оценки эффективности лекарственного препарата некорректными, а само исследование - в большинстве случаев бессмысленным. Существуют ситуации, в которых исследование действия лекарства на одной группе пациентов, без контрольной группы, считается допустимым. Это редкие заболевания или исследования на больших группах пациентов для выявления побочных действий лекарств (обсервационные исследования). В описанных исследованиях мы не встретили ни редких заболеваний, ни большого числа пациентов, ни изучения побочных явлений. Таким образом, 7 исследований из 22 являются явно необоснованными с этической точки зрения.

Куда смотрит Этический комитет?

Еще одна особенность данного журнала (как и многих других медицинских журналов на постсоветском пространстве) - это публикация дублирующих исследований. Они практически полностью копируют уже ранее проведенные испытания лекарственного препарата. Естественно, что результат этого можно предсказать заранее. В этом случае нарушаются права пациентов на наилучшее лечение, так как часть из них получают заведомо менее эффективный препарат или плацебо. Примером может послужить исследование пероральной формы налтрексона при опиоидной зависимости, которое дублирует ранее проведенные в других странах исследования.

Возможны две основные причины появления некорректно организованных исследований. Первая причина состоит в том, что многие врачи не являются квалифицированными научными исследователями. По сравнению с другими профессиями (психология, социология) в медицинских учебных заведениях до недавнего времени не уделялось достаточного внимания методологии научных исследований. Вторая причина - это прямая или косвенная заинтересованность авторов во вполне определенном результате. Она может являться проявлением финансового влияния фармацевтических фирм на авторов исследования, либо следствием неуместного тщеславия ученых.

Возникает закономерный вопрос: каким образом исследования, где нарушаются этические нормы, проходят незамеченными для этических комитетов? К сожалению, по существующей сегодня в Белоруссии и России практике, разрешение на исследование, которое выдают уполномоченные организации, необходимо только в том случае, если препарат еще не зарегистрирован в стране. Если он уже зарегистрирован, то врач-исследователь фактически имеет право применять его даже на тех больных, диагнозы которых не упомянуты в инструкции к препарату. При этом он не получает на это специальное разрешение от контролирующих структур. Именно поэтому такие исследования ускользают из-под контроля этических комитетов и других контролирующих инстанций.

Все эти случаи нарушений приводят к тому, что медицинские журналы превращаются из витрины научных достижений и источника новых знаний для специалистов в маркетинговый отдел фармацевтических компаний. Для предотвращения такого рода действий в англоязычных медицинских журналах существует правило декларации интересов. Это означает, что в статье указывается не только источник финансирования исследования (грант от государственной организации, фармацевтическая фирма и т.д.), но и то, получали ли авторы гонорары за свою деятельность (даже прямо не связанную с данной статьей) от фармацевтических фирм. К сожалению, в русскоязычных медицинских журналах такая декларация является крайней редкостью.

Протоколам лечения – безукоризненная точность

Еще одним примером неблагоприятного влияния фармацевтических фирм на научные исследования является публикационная ошибка. Этим термином обозначается недостаточная частота публикаций исследований, где показывается неэффективность метода лечения или его побочные действия. Это ведет к неправильной оценке врачами реальной пользы и вреда методов лечения. Для исследователей это означает невозможность адекватной оценки пользы и риска в последующих клинических исследованиях препарата и неправильное информирование участников исследования в отношении уже известных рисков. Отказ от публикации негативных результатов исследования является нарушением § 27 Хельсинкской декларации, который гласит: «Отрицательные, так же как и положительные, результаты исследований должны быть опубликованы».

Серьезным инструментом влияния на медицинскую практику являются протоколы и стандарты лечения, которые регламентируют объем и характер оказания медицинской помощи. Современная методология создания клинических руководств по лечению описана в одной из монографий. Мы сравнили действующие в Российской Федерации общегосударственные стандарты и протоколы оказания помощи больным с алкогольной и опиоидной зависимостью с аналогичными стандартами, изданными в США, Великобритании и Германии. Эти стандарты значительно отличаются между собой. Основной чертой российских является частое включение туда препаратов, эффект которых не доказан. Яркий пример -рекомендации по использованию с противорецидивной целью антидепрессантов и нейролептиков. В стандартах лечения алкогольной зависимости отсутствует акампрозат - препарат с давно подтвержденным противорецидивным эффектом. Также рекомендуется применение и многих других препаратов с недоказанным эффектом (ноотропы, гепатопротекторы, коллоидные растворы для инфузионной терапии, антидепрессанты, мочегонные). Для снижения тяги к опиоидам и профилактики рецидива рекомендуется применение нейролептиков либо антидепрессантов, эффект которых в данном случае не был доказан ни в одном исследовании. Ничего, кроме недоумения, не может вызвать включение в стандарты лечения очистительной клизмы, аутогемотерапии, плазмафереза, пирогенала, экстракта алоэ и краниоцеребральной гипотермии.

Cоблюдай этику!

Упомянутые выше особенности научных публикаций не являются прерогативой только наркологии. Они наблюдаются, к сожалению, в медицинских журналах самых разных специальностей. Массовость этого явления, участие авторитетных специалистов в такого рода деятельности приводят к тому, что в сознании медицинской общественности происходит размывание границ между интересами науки и бизнеса. Ситуацию усугубляет отсутствие определенных правил для институциональных отношений в медицинской науке. Для защиты этических принципов медицинской науки были изданы рекомендации, которые регламентируют этический аспект проведения научных исследований. Это Американская ассоциация медицинских колледжей, медицинский факультет Гарвардского университета, Американская ассоциация генной терапии, Национальный институт здравоохранения, медицинский факультет Венского университета. Были разработаны правила научного публицирования для фармацевтических компаний - Good Publications Practice. Такие рекомендации изданы и психиатрическими ассоциациями - Всемирной психиатрической ассоциацией, Королевской коллегией психиатров, Всемирной федерацией обществ биологической психиатрии. Целью издания таких рекомендаций является защита идентичности профессии психиатра и охрана взаимоотношений «врач -пациент». По нашему мнению, для преодоления существующей практики неэтичного поведения исследователей необходимы следующие мероприятия:

* открытая дискуссия о научных исследованиях, публикуемых в медицинских журналах,
* экспертиза всех исследований с применением лекарственных препаратов в этических комитетах,
* обязательное следование правилу декларации интересов,
* применение санкций за неэтичное поведение в форме опубликования фамилий ученых, допустивших этические нарушения.

В последнее время наблюдается снижение авторитета медицины как института в целом и медицинской науки среди общественности. Анализ этого явления выходит за рамки настоящей статьи. Многие причины такой тенденции находятся вне самой сферы научной деятельности, и ученые не могут на них повлиять. Однако свой вклад в недоверие к научным исследованиям вносит и неэтичное поведение самих ученых. Этическая регуляция исследований должна, по нашему мнению, находиться в центре внимания научного сообщества, так как от нее зависит очень многое в будущем науки.

Олег АЙЗБЕРГ,
кафедра психиатрии и наркологии
Белорусской медицинской
академии последипломного
образования.
Минск.