Остеопороз у мужчин

Остеопороз у мужчин - малознакомая врачам проблема. Треть всех переломов бедренной кости приходится на мужскую часть человечества. Мужчины на 37,5% чаще, чем женщины, умирают от них. В 20% случаев переломы случаются дважды.

Самый высокий риск переломов -у очень пожилых людей, половина их отмечается у мужчин в возрасте до 80 лет. Переломы позвонков случаются чаще у женщин, чем у мужчин. 70-80% переломов позвонков безболезненны, но они приводят к уменьшению роста, снижают качество жизни, вызывают респираторную дисфункцию, повышают риск смерти, последующие переломы бедренной кости и других костей. Наблюдения показывают, что переломы у мужчин ассоциируются не с уменьшением минеральной плотности костей, а с другими факторами риска. Остеопороз у мужчин часто имеет вторичные причины.

В исследованиях у пожилых мужчин с переломами бедренной кости в 66% случаев выявлены признаки гипогонадизма, в то время как при переломах позвонков он был выявлен в 20%. У мужчин и женщин старше 65 лет риск перелома бедренной кости повышается при уровне сывороточного 25-гидроксивитамина D ниже 25 нг/мл (62,5 ммоль/л). Уровень эстрогена также важен для мужского скелета. Тестостерон оказывает непрямое влияние на кости посредством его ароматизации в эстроген. В редких случаях мутация эстрогеновых рецепторов или энзима ароматазы была ассоциирована с тяжелым остеопорозом у мужчин. В 40% случаев остеопороз у мужчин рассматривается как первичный или идиопатический.

Длительные исследования показывают, что потеря костной ткани ускоряется в возрасте старше 70 лет, как правило, из-за недостаточности тестостерона или эстрадиола. У женщин это происходит за счет потери трабекулярности, у мужчин -трабекулы истончаются. Этим объясняют меньший риск переломов у мужчин. Начало потери трабекул у них происходит рано, но потеря кортикального слоя наступает позднее (в 85% случаев - после 50 лет) и связана со снижением биодоступности тестостерона и эстрогена и увеличением ремоделирования кости.

Диагностика. Минеральная плотность кости (МПК), измеренная с помощью рентгенологической абсорбциометрии, считается хорошим предиктором переломов. Уменьшение костной минеральной плотности бедра на каждый 1 SD повышает риск перелома бедра в 2,6 раза. ВОЗ предложены диагностические критерии минеральной плотности кости.

Недавнее эпидемиологическое исследование показало, что при любых абсолютных значениях МПК риск перелома позвонков и бедра для мужчин и женщин одинаков в любом возрасте. Однако для мужчин он может оказаться выше при наличии вторичных причин. Для диагностических целей это противоречие решается с помощью специфического по полу Т score, но эта практика дала противоречивые результаты. По данным Национального обзора здоровья и питания (США), мужчины 50 лет и старше в 6% случаев имеют остеопороз и в 47% - остеопению (женщины - в 18 и 50% соответственно).

Денситометрия костей рекомендована мужчинам старше 70 лет или раньше для тех, у кого высок риск остеопороза. Это исследование шейки бедра предпочтительнее, чем определение МПК позвонков.

Лабораторные тесты. Дальнейшее обследование больного особенно показано для исключения вторичных причин, когда Т score ниже -2,0 по данным денситометрии (на 2 SD ниже специфичных для возраста значений). Рутинным исследованием является определение уровня кальция и креатинина в сыворотке крови, определение печеночных проб, уровня тиреотропина и общий анализ крови. По показаниям выполняют протеинограмму и тест для определения белка Bence Jones в моче (для выявления моноклональной гаммапатии), антитрансглутаминаз-ные антитела (для исключения целиакии), суточную экскрецию с мочой кортизола или кальция и антитела к ВИЧ. Так как гипогонадизм часто трудно определить по данным только анамнеза и физикального обследования, определение уровня общего тестостерона рекомендуется выполнять во всех случаях остеопоро-за у мужчин. Определение уровня глобулина, связанного с половыми гормонами, в некоторых случаях может дать дополнительную информацию (например, у мужчин с резистентностью к инсулину и ожирением, у которых низкий уровень глобулина может осложнить интерпретацию уровня общего тестостерона).

Также следует измерить уровень 25-гидроксивитамина D. Если его значения ниже 30 нг/мл (75 нмоль/л), то необходимо назначить лечение.

Указание в анамнезе на переломы от минимальной травмы после 50 лет считается существенным клиническим фактором риска. Выявление их очень важно для стратификации риска, особенно у мужчин с остеопенией. Среди травм такого характера наиболее часты переломы позвонков, и нередко они остаются клинически не определимыми. В этих случаях полезна рентгенография позвоночника, но это дорогое исследование, связанное с высокой дозой облучения. В настоящее время переломы позвонков можно выявить с помощью рентгенологической денситометрии. Однако рентгенография позвоночника остается золотым стандартом диагностики.

Лечение. Решение относительно лечения следует принимать на основе абсолютного риска перелома. Измерение МПК является ключевым фактором при принятии решения. Рабочая группа ВОЗ идентифицировала клинические факторы риска, которые могут быть использованы как предикторы перелома независимо от МПК для обоих полов. Они включают в себя ИМТ, наличие переломов бедра в возрасте старше 50 лет, наличие таких же переломов у родителей, курение, применение ГКС в течение более 3 месяцев, алкогольные эксцессы, ревматоидный артрит, низкие показатели уровня тестостерона в сыворотке крови. Полезно также использовать определение уровня сывороточного 25-гидроксивитамина D. Использование этих факторов вместе с показателями МПК значительно улучшает предикторы перелома по сравнению с ориентиром только на МПК.

Немедикаментозная терапия. Общие профилактические меры и рекомендации по образу жизни применимы для всех мужчин: физические упражнения 3 раза в неделю, адекватное потребление кальция (1200-1500 мг/день) с пищей или в лекарственной форме, адекватное потребление витамина D (800-1000 МЕ/день), прекращение курения, недопущение злоупотребления алкоголем, предотвращение падений. Эти меры повышают МПК, что снижает риск переломов. Хотя имеются противоречивые данные относительно пользы дополнительного назначения кальция или кальция вместе с витамином D (800 МЕ/ день).

Недавний системный обзор наблюдения около 64 тыс. участников рандомизированных испытаний показал уменьшение остеопорозных переломов на 12% как у мужчин, так и у женщин в возрасте 50 лет и старше. Лучшие результаты были среди участников испытания, которые показали высокий (более 80%) комп-лайенс при применении кальция и витамина D - уменьшение частоты переломов составило 24%, в то время как у пациентов с более низким комплайенсом этот показатель равнялся 12%. Оптимальная доза кальция для мужчин с остеопорозом -1200-1500 мг/день. Уровень витамина D в сыворотке крови следует поддерживать на величине 30 нг/мл.

Медикаментозное лечение показано мужчинам, имеющим T score -2,5 или при менее заметной потере костной ткани и переломах позвонков. Большинство экспертов также рекомендуют медикаментозное лечение у пациентов с остеопенией и непозвонковыми переломами после минимальной травмы.

Бисфосфонаты. Ряд клинических испытаний бисфосфонатов имели дефекты дизайна: не включали данные о переломах других костей, кроме переломов бедра, отсутствовали группы контроля или двойной слепой метод оценки результатов. В недавно проведенном испытании (K.Lyles et al., 2007) внутривенное введение бисфосфоната золедроник (zoledronic) по 5 мг 1-2 раза в день в течение 23 месяцев уменьшило частоту клинических переломов и случаев смерти, но не частоту переломов бедра среди пожилых мужчин и женщин, у которых в прошлом отмечались подобные травмы. Потенциальные побочные эффекты препарата - лихорадка, ми-алгия, прогрессирование почечной недостаточности.

Анаболические гормоны могут скорректировать дефекты функции остеобластов, которые рассматриваются как причина остеопороза у мужчин. Клинические испытания показали, что ежедневные подкожные инъекции 20 мг терипаратида (teriparatide) увеличивают МПК в позвонках и проксимальных отделах бедра у мужчин с остеопоро-зом. В катамнестических исследованиях предшествующая терапия этим препаратом привела к уменьшению риска переломов позвонков средней тяжести и тяжелых. Данных относительно влияния терипаратида на непозвонковые переломы у мужчин пока недостаточно. Увеличение МПК после применения паратиреоидного гормона у мужчин было заметным, когда паратгормон применялся вместе с алендронатом, но отсутствовало, если применялся резидронат. Рекомендуется после окончания терапией паратгормоном начинать лечение бисфосфанатами, которые приводят к дальнейшему нарастанию МПК. Побочные эффекты применения терипаратида нетяжелые - головокружение, судороги ног (менее чем у 10% больных). Увеличение риска развития остеосар-комы наблюдалось только у крыс, но не было отмечено у людей. Этот препарат показан мужчинам с тяжелым остеопорозом и тем, кто не переносит или дает неадекватную реакцию на бисфосфонаты.

Тестостерон. Исследования действия тестостерона у мужчин с остеопорозом немногочисленны. Ни одно из них не использовало переломы как первичную конечную точку эффекта этого гормона. Действие тестостерона на кортикальную и трабекулярную костную ткань весьма значительно, например у гипогонадальных подростков.

В одном из 3-летних исследований у гипогонадальных мужчин старше 65 лет, получавших заместительную терапию тестостероном, на 8,9% возросла МПК позвоночника по сравнению с группой плацебо (J.Amory et al., 2004). Такой же эффект был отмечен в 2-летнем исследовании действия тестостерона на трабекулярность кости (M.Benito et al., 2005).

Данные о действии тестостерона на эугонодальных мужчин противоречивы. В исследовании P.Snyder et al. (1999) при трансдермальном пути введения тестостерона у эугонадальных мужчин старше 65 лет не было получено прироста МПК; внутримышечное же введение препарата улучшило показатели МПК позвонков (F.Anderson et al., 1996). Различия в ответе на тестостерон могли быть связаны с уровнем его до начала лечения. Так, мужчины с исходным уровнем гормона ниже 200 нг/дл дали значительный прирост МПК позвонков при лечении тестостероном. Риск таких побочных эффектов, как полицитемия, апноэ, доброкачественное увеличение предстательной железы и, возможно, рак предстательной железы, вызывает возражения против его применения у эугонадальных мужчин с остеопорозом до получения дополнительных данных о безопасности такого лечения.

В данной проблеме, как считает автор обзора P.Ebeling (New England Journal of Medicine), остается неясным ряд вопросов. Например, каким должен быть срок катамнеза для оценки действия лечения на МПК кости. Срок в 2 года представляется вполне приемлемым у мужчин. Если относительно эффективности тестостерона остаются вопросы, то эффективность бисфосфонатов считается доказанной.

Данные относительно соотношения цена/эффективность скрининга и лечения остеопороза у мужчин пока ограничены. В одном из исследований порогом был риск перелома бедра в течение 10 лет после его окончания, он колебался от 2% для мужчин в возрасте 50 лет до 6,5% для 80-летних (J.Kanis et al., 2005). Денситометрия кости после лечения бисфосфонатами может быть оправдана с точки зрения соотношения цена/эффективность для мужчин с остеопорозом в США в возрасте 65 лет и старше, у которых были переломы в прошлом, и в 80 лет, если в анамнезе указаний на переломы нет. Если годовая стоимость лечения пероральными бисфосфонатами ниже 500 долл., то денситометрия и для 70-летних мужчин может быть оправдана, если у них не было переломов в прошлом.

Рудольф АРТАМОНОВ.
По материалам New England Journal of Medicine.