Вы здесь

Акулы в аквариуме

В Вене состоялся юбилейный, 25-й Европейский конгресс радиологии (ЕКР).

Все форумы проходили в одном и том же месте (Австрийском конгресс-центре) с 1991 г. – сначала раз в два года, потом ежегодно. Девиз нынешнего конгресса – «Большая картина» (The bigger picture) отражен на его постере –    изображено 25 рыб разного размера и  прочих морских гадов (креветок, кальмаров и осьминогов).  По  сравнению с  прошлым годом (см. «МГ» № 13 от  4. 4. 2018 г.)   прибавилось три  площадки  (их теперь восемь, и у центрального входа  для ориентации посетителей висит карта «Города радиологов»).   Одной из них стало здание церкви, украшенное изображением русалки во всю ширину фасада. Там проходила программа «Женщины в фокусе», задача которой – « исследовать и отпраздновать  ключевую роль женщин  в здравоохранении,  одновременно дав советы и поддержку  тем, кто  хочет развивать  свои лидерские  качества и  делать карьеру». В холле главного здания сооружен гигантский осьминог, щупальца которого тянутся от потолка до пола. 

 

Церемония открытия была проведена с олимпийским размахом. Большой конференц-зал украшен циклопических размеров скульптурой Посейдона, трезубец которого тянется под потолком с одного края сцены до  другого.  На сцене  - симфонический оркестр и два хора, исполнявших  музыку  разных времен и народов – от  Баха и Беховена до «Пинк Флоид»  и «Лед Зеппелин»  - на фоне слайд-шоу с водопадами, гиппопотамами, слонами и архивными фотографиями. В перерывах между музыкой  помянули  ушедших в  прошлом году  радиологических гигантов –  профессоров Александра Маргулиса (1921-2018)  - югославского беженца,  обосновавшегося в США  и предложившего в 1967 г. термин «интервенционная  радиология» -  и   Яна Ишервуда (1931-2018), установившего в своем отделении в Манчестере первый в мире компьютерный томограф. Затем  были вручены дипломы почетных членов Европейского общества радиологов (ЕОР) троим специалистам  из Уганды,  Колумбии и США, а  Золотые медали этого же общества - троим  европейским радиологам, в том числе  профессору Валентину Синицыну (Москва). Потом  сэр Дэвид Аджайе (Великобритания)  рассказал о своих архитектурных  проектах, а завершилась церемония концертом поп-музыки с участием  певицы Дорретты   Картер.   Заявленная тема  вечеринки  накануне закрытия  конгресса  – «Танец с акулами».  

 

В Вену съехалось  более   14 тыс. радиологов (из них 378  - из России), и более 8 тыс.   представителей индустрии. Около 7 тыс. человек  зарегистрировались  для участия в режиме онлайн. Таким  образом,  общее количество участников конгресса  превысило 30 тыс. из 133 стран,  а на выставке площадью  более  26 тыс. м2 было представлено более  300 компаний.    «Акул пера» аккредитовалось около двухсот.

 

               Африканские уроки

 

На пресс-конференции выступил президент конгресса профессор Лоренцо Дерчи  (L. Derchi, Италия), который   затем дал краткое интервью корр. «МГ»:

-  Профессор Дерчи, чем отличается нынешний конгресс от прошлогоднего?

- На 17% увеличилось число поданных тезисов. Значит, расширилась программа конгресса, стало больше сессий, и поэтому  понадобились бóльшая площадь.

-Но это количественные параметры, а как обстоит дело с качественными? Есть ли новые идеи,  новые подходы и методы?

- Когда я был здесь на первом конгрессе  в 1991 г., он  весь умещался в одном  здании. За прошедшие годы  радиология выросла, и конгресс  тоже увеличился. Дело не только в количестве докладов, но и в  разнообразии  тем. Мне трудно оценивать качество сообщений, поскольку  невозможно   всюду успеть. Радиология становится все более и более специализированной. На смену  общему радиологу приходит специалист в какой-то узкой области визуализации - абдоминальной, генитальной, грудной, неврологической  и  т.д.

- Не таит ли такая узкая  специализация  угрозу фрагментации радиологии как специальности?

-  Заведующий отделением должен быть подобен  дирижеру оркестра. Он должен выбирать людей в зависимости от того, на каком  «инструменте» они хотят "играть" в данной больнице. Пусть один занимается  грудной радиологией, другой - абдоминальной, третий - нейрорадиологией и т.д. Если вы работаете в детской больнице, то нет нужды в исследовании молочных желез, но нужен  детский  радиолог, специализированный в  патологии определенной области. Заведующий должен создать команду разных специалистов, которая обеспечила бы всеохватную  диагностику. Тогда  никакой опасности фрагментации  нашей специальности не будет.

- Какова ваша задача как председателя конгресса?

- Подготовка к конгрессу начинается за два года до его проведения. Первая встреча программного комитета состоялась в 2017 г. Затем надо было  найти людей, которые возглавили бы  определенные направления, и с их помощью  составить научную программу. Мы просили каждого члена комитета  предлагать новые идеи и новые темы. Например, на этом конгрессе появилась  политизированная тема " Радиология и миграция". Другая новая тема: "Радиология в психиатрии". Большой профессиональный  интерес  вызывает тема "Радиология и патологическая анатомия". Одна из основных тем конгресса посвящена  искусственному интеллекту (ИИ) в радиологии.

-   Почему на  церемонии открытия вы пригласили выступить  с лекцией архитектора?

-  Несколько лет назад мы приглашали венского  историка искусства, а сегодня сэр  Дэвид Аджайе расскажет об общественных зданиях - от небоскребов до больниц. У архитектора, как и у врача, тоже есть ответственность перед обществом.

- В этой  связи  вспоминается афоризм Фрэнка Ллойда Райта: « Врач, в отличие от архитектора, хоронит свои ошибки». Радиология - очень техническая специальность.  Во многом ее уровень определяется аппаратурой, которая   сложна и дорога. Поэтому наблюдается большой разрыв в доступности радиологической помощи. Обсуждается ли этот вопрос на вашем конгрессе?

 

-Нет, но  мы сотрудничаем с пациентскими  организациями, которые занимаются  лоббированием на уровне Евросоюза, поддерживаем их. Моя задача  как радиолога -  обучить своих ординаторов и обучать молодых участников конгресса из разных стран. Поэтому  у нас есть программа помощи  африканским радиологам. Но я убежден, что любые отношения должны быть двусторонними. Например, ультразвуковая аппаратура в Африке может уступать по качеству европейской, но  мануальные навыки, необходимые для управления этой аппаратурой, могут быть лучше, чем у нас. Например, Майкл Кавуя из Уганды,  избранный почетным членом  ЕОР, является одним из лучших в мире  специалистов по УЗИ.  Кроме того, есть простые клинические решения, которых мы не знаем. Например, мы наблюдали семерых больных  из Центральной Африки, включая итальянского инженера, у которых отмечалась гематурия и боль в надлобковой области. В Италии  в таких случаях мы первым делом думаем о раке мочевого пузыря. Но это было паразитарное заболевание (шистоматоз), и диагноз мог быть поставлен с помощью простого исследования мочи. Так что мы можем не только учить Африку, но и учиться у нее.

 

                                       Как увидеть галлюцинации

 

О возможностях радиологии в  диагностике и  лечении психических расстройств  на пресс-конференции рассказал профессор  Жан-Пьер Прюво (J.-P. Pruvo, Франция). Согласно  данным ВОЗ,  каждый четвертый человек  в течение жизни  страдает психическим расстройством. Расходы на лечение  психических заболеваний во Франции   вышли на второе место среди всех государственных  расходов на здравоохранение, и составили в 2016 г.  20 млрд. евро (а в целом в Европе эта  сумма на порядок выше). Шизофренией  страдает 1% населения, причем  заболевание, как правило, начинается в подростковом возрасте. Прогноз во многом зависит от ранней диагностики и своевременного лечения. Цель масштабного проекта в регионе О-де Франс (Haut-De France - Верхняя Франция)  является поиск  новых биомаркеров, которые позволили бы клиницистам обосновать выбор лечения в соответствии с индивидуальными особенностями больного.  Для  реализации этой  амбициозной цели  начаты два масштабных проекта совместно с психиатрами  -  PREDIPSY   и PSYMAC.  В  Верхней Франции насчитывается около 100 аппаратов МРТ. Данные всех МРТ исследований у подростков с  первым эпизодом  психоза  в регионе объединены в  общую базу и обрабатываются с помощью  систем  искусственного интеллекта (ИИ) и машинного обучения. После пресс-конференции профессор Прюво и  его ординатор  Люк Матис (L. Mathys) ответили на вопросы корр. "МГ":

 -  Как быть со случайными находками на снимках? Как установить причинно-следственную связь между структурными изменениями  головного мозга и изменениями поведения?

- Если сделать мне МРТ, - сказал Прюво, - то, наверное, можно найти в моем мозгу какие-то изменения, например, аневризму. У нас другая задача - найти изменения, которые  могли бы объяснить, скажем, депрессию. Например,  в таких случаях можно увидеть в мозгу отложения  железа.

 - Часто ли  вы такие отложения обнаруживаете?

 - Нет, редко, - ответил Люк Матис.  - Но в целом в 15-20% при психических заболеваниях  при МРТ обнаруживаются те или иные аномалии. При исследованиях мозга с помощью функциональной МРТ (фМРТ) мы хотим найти  биомаркеры, которые помогли бы клиницистам в диагностике и лечении.

- О каких биомаркерах идет речь?

- В настоящее время можно говорить лишь о потенциальных биомаркерах. Обрабатывая  множество данных (big data) мы сможем найти биомаркеры, применимые в клинической практике. С помощью машинного обучения можно будет проводить дифференциальную диагностику и  предсказывать течение заболевания у конкретного больного в зависимости от назначенного лечения. Например, только по морфометрическим данным с 75% вероятностью может быть поставлен диагноз шизофрении. Представьте, насколько вырастет точность диагностики, если добавить сюда данные клиники и генетических исследований! Поэтому мы тесно сотрудничаем с психиатрами. 

 

Другой пример - галлюцинаторные состояния. Можно  "увидеть" галлюцинации  с помощью фМРТ.   В 3/4 случаях мы можем  однозначно ответить на вопрос, испытывает ли больной  на самом деле зрительные или слуховые галлюцинации. Когда больной видит  на   мониторе компьютера  корреляты своих галлюцинаций, он  может контролировать их с помощью обратной связи. Мы  смогли  выделить   состояния, предшествующие галлюцинациям (предгаллюцинаторные состояния). Увидев их  на дисплее,  больной,  как мы надеемся,  сможет купировать  галлюцинации усилием своей воли.

 

Как заметил Прюво, "четыре года назад мы предложили  в рамках ЕОР провести сессию по  радиологии в психиатрии. Тогда  мы не получили поддержки, а сейчас такая сессия включена в программу конгресса.  Это важная социальная проблема. Ведь речь идет о подростках и их родителях".

 

Мультдисциплинарная сессия «Визуализация мозга в психиатрии»  оказалась удивительно интересной.  Остановлюсь лишь на  блестящем докладе  психиатра Рено  Жардри (R. Jardri), посвященном диагностике и лечению галлюцинаций под визуальным контролем (image-guided). Один подход заключался в  купировании галлюцинаций  путем транскраниальной магнитной стимуляции   тех зон мозга, которые активировались  по данным фМРТ. Второй – когда   больной, лежащий внутри аппарата МРТ,  с помощью обратной связи (глядя на  изображения  на экране  компьютера) подавлял галлюцинации усилием своей воли  (см. выше). Символичным показался  коллаж, на котором  создатель психоанализа Зигмунд Фрейд сидит у изголовья больного, лежащего в аппарате  МРТ.

 

                         Тераностика в онкологии: настоящее будущее

               

Одним из центральных событий конгресса  является лекция имени  Вильгельма Рентгена. В этом году  прочесть ее была удостоена  Регина Беетс-Тан (R. Beets-Tan, Нидерланды). Термин «тераностика» состоит из двух слов: терапия и диагностика.  Разработаны препараты,  которые одновременно служат как для ранней диагностики заболеваний, так и для их лечения.  Перспективам их применения в онкологии и была посвящена  эта лекция.   В гибридных операционных под визуальным контролем осуществляется биопсия и минимально-инвазивное удаление  опухоли. Ключевым фактором успешного лечения становится знание генетических мутаций в опухоли. Таргетная терапия, избирательно поражающая  дефектные гены,  и   иммунотерапия,  активирующая иммунную систему больного, приведут к длительному выживанию больных  с  метастазами.  Заявлено, что « через 15 лет рак станет хроническим заболеванием».  В междисциплинарной команде, занимающейся лечением ракового больного,  онкологический радиолог будет  играть  одну из главных ролей. Например, при раке прямой кишки с помощью химиотерапии в 30% случаев  можно добиться полного регресса опухоли без хирургического вмешательства. При этом необходим  постоянный контроль опухоли с помощью эндоскопии и МРТ.  В онкологии произошла смена парадигм -  вместо гистологического диагноза определяются молекулярные профили риска. Например,  с помощью 70 сигнатур генов при раке молочной  железы можно избежать  заведомо неэффективной химиотерапии  (overtreatment). Другая смена парадигм: вместо визуализации органа  - визуализация микроокружения опухоли. Получение многогранной информации об  опухоли  обозначается термином радиомика (radiomics). Данные визуализации позволяют лучше предсказать  прогрессирование опухоли, чем   рутинная биопсия! Будущее, считает  Беетс-Тан, за центрами интегративной визуализации, включающими три основных компонента: молекулярные сигнатуры, искусственный интеллект и клинические исходы. Оно  уже наступило.

 

Другая почетная лекция носит имя основателя ЕКР Йозефа Лесснера. В этом году  ее прочел  Наум Гольдберг (S. Nahum Goldberg, Израиль).  Лекция называлась « Системные эффекты лечения опухолей под контролем визуализации: мы открыли ящик  Пандоры или нашли чашу Грааля?». При температурной  или микроволновой  перкутанной абляции фокальных  опухолей (диаметром менее 3-5 см)  иногда наблюдается спонтанное исчезновение отдаленных метастазов.  Данное  явление получило название абскопального (или тормозящего) эффекта (abscopal effect).  По-видимому, это происходит за счет  активизации  иммунной системы.  При этом отмечается увеличение интерлейкинов в крови (концентрация  IL 6 возрастает почти в  10 раз). Однако  наблюдаемый эффект непостоянен и  зависит различных факторов.  Можно ли, спрашивает Гольдберг, усилить  его за счет сочетания абляции с иммунотерапией?   В эксперименте на мышах и кроликах   сочетание абляции с  введением иммуностимуляторов  вызывало противоопухолевый иммунитет. Сочетание радиочастотной абляции в  системным введением  противоопухолевых вакцин  также стимулировало иммунитет и   приводило к уменьшению размеров  опухолей.  Но всегда ли   хороша такая цитокинетическая и  воспалительная клеточная активация?   

 

Известны случаи, когда абляция, наоборот, увеличивала  рост опухолей на отдалении. Таким образом,  успешное  сочетание методик интервенционной онкологии с иммуноонкологией  обещает успех поиска чаши Грааля (минимально инвазивной терапии под контролем визуализации, вызывающей системные иммунные противоопухолевые эффекты). Но требуется лучшее понимание происходящих процессов, чтобы избежать открытия ящика Пандоры – активации  про-туморогенных (pro-tumorogenic) путей.

 

                                           Данными надо делиться

 

В программе конгресса  было три сессии по  клиническим испытаниям (КИ) в радиологии.  Из  150 заявок  для заслушивания было отобрано  16 докладов,  каждый из которых  сопровождался  четырехминутным выступлениям рецензента. На пресс-брифинге  были  представлены  результаты онлайн-опроса, проведенного ЕОР в 2015-2018 гг. по  429  КИ. Почти все респонденты заявили, что  были бы заинтересованы делиться получаемыми данными, но лишь треть из них осуществляла  это на практике. В качестве    основных препятствий назывались 1) защита данных, 2)  этические вопросы и 3) отсутствие  общей платформы для  хранения данных. Ребекка Смит-Биндман (R. Smith-Bindman, США) представила на брифинге результаты многостадийного рандомизированного КИ по снижению вариабильности дозы радиации при компьютерной томографии (КТ). Был создан регистр, насчитывающий 1,2 млн.  КТ-сканов  разных анатомических областей из 101 больницы  шести стран за  двухлетний период. Для оценки вариабильности дозы облучения  использовалась  линейная регрессионная модель. Вариабильность эффективной дозы  с течением времени уменьшалась.  Этого удалось достичь   с помощью аудита в сочетании с  рекомендациями и  проведением  8-недельных  образовательных курсов.  Дозу облучения можно снизить на 30-50% без потери качества получаемых изображений.

 

Наконец,  две сессии были посвящены вопросам общения радиологов с больными и врачами других специальностей. «На самом деле  важно только общение», - так назвался один из  докладов. Внедрение систем ИИ аргументируется  в том числе тем, что, избавив радиолога  от рутинного описания снимков,  они освободят его время для общения.

 

 

Болеслав Лихтерман, корр. «МГ»,  Вена – Москва

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru