Эффект вируса

Офтальмология в период пандемии: проблемы и решения

Уже более года весь медицинский мир находится в чрезвычайных условиях, вызванных коронавирусом SARS-CoV-2. Долгие месяцы отечественная система здравоохранения работала буквально на пределе своих возможностей, по понятным причинам, в том числе эпидемиологическим, серьёзно ограничивая плановую помощь при хронических патологиях.  

Какие проблемы возникли у пациентов офтальмологического профиля в результате этих вынужденных ограничительных мер? В Иркутском филиале Национального медицинского исследовательского центра «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова (ИФ МНТК «МГ») проанализировали ситуацию и разработали систему мер по преодолению негативных последствий пандемии для офтальмологической службы.   

Когда дистант неуместен

- Как только эпидемиологическая ситуация позволила, офтальмологические учреждения нашего региона и соседних субъектов РФ начали более активно вести плановый приём пациентов. При этом все увидели существенный рост числа людей с осложнёнными и тяжёлыми формами глаукомы и диабетической ретинопатии, то есть хронических заболеваний с наиболее неблагоприятными исходами. Мы выяснили, что этому есть две главные причины. Во-первых, ограничение доступности специализированной офтальмологической помощи во время инфекционной вспышки. Во-вторых, у части пациентов, особенно имеющих диагноз «сахарный диабет»,  сосудистые поражения глаз стали собственно последствиями перенесённой коронавирусной инфекции, - говорит заместитель директора по научной работе Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» доктор медицинских наук, профессор Татьяна Юрьева.

К сожалению, продолжающийся рост числа больных сахарным диабетом (СД) в популяции оказался благоприятным фоном для развития событий именно по этому сценарию. Так, в Иркутской области количество зарегистрированных случаев заболевания СД за последние пятнадцать лет увеличилось с 33 тысяч до 88 тысяч, и все эти люди, несомненно, требуют особого внимания со стороны офтальмологов. Это - первый фактор, с учётом которого иркутские офтальмологи предлагают перестроить работу профильной службы в «ковидном» и «постковидном» периодах.

Второй фактор - невозможность автоматически внедрить в практику оказания плановой офтальмологической помощи современные  дистанционные технологии, включая цифровые. Риск заражения коронавирусной инфекцией в поликлиниках и стационарах стимулировал развитие телемедицинских технологий, которые уже доказали свою эффективность в случаях, когда требуется просто оценка результатов лабораторных исследований или лучевой диагностики. Однако в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» считают, что телемедицинские технологии так же, как и консультирование пациентов по телефону, не совсем подходят для ведения офтальмологических больных с хроническими инвалидизирующими заболеваниями, в частности, глаукомой и диабетической ретинопатией. В этих случаях требуются регулярный контроль внутриглазного давления, непосредственный осмотр офтальмологом глазного дна пациента, своевременная коррекция медикаментозной терапии, подключение лазерных и хирургических методов лечения. Всё это обусловливает необходимость реального, а не виртуального общения врача с пациентом.

Трагедии «эры COVID»

Татьяна Юрьева подчёркивает: вынужденное ограничение доступности амбулаторно-поликлинической помощи в общелечебной сети для пациентов с серьёзными хроническими заболеваниями органа зрения имеет тяжелейшие медико-социальные последствия. В качестве иллюстрации эксперт приводит  следующие клинические случаи.  

Пациент 19 лет с врождённой наследственной формой глаукомы Франк-Каменецкого наблюдается в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с 6-ти лет. Первично была диагностирована начальная стадия глаукомы правого глаза и далеко зашедшая глаукома со значительным превышением толерантного уровня внутриглазного давления на левом глазу. Левый глаз был прооперирован, давление нормализовано, но зрение на тот момент уже было утрачено безвозвратно. Правый глаз был компенсирован на медикаментозном режиме, острота зрения с коррекцией составляла 90%. В течение 13-ти лет отрицательной динамики не было, пациент использовал три вида гипотензивных капель, регулярно контролируя в поликлинике по месту жительства уровень внутриглазного давления. В период локдауна, связанного с COVID-19, мужчина лишился работы и заработка, по социальной льготе получал только один гипотензивный препарат, эффективность которого не мог контролировать в связи с ограничением плановой амбулаторной помощи.

В итоге больной экстренно поступил в ИФ МНТК «МГ» с выраженной офтальмогипертензией и снижением остроты зрения до сотых процента на единственном зрячем глазу. Пациент был прооперирован, получен высокий гипотензивный эффект, однако потеря зрительных функций к тому времени уже носила необратимый характер: молодой трудоспособный человек стал инвалидом по зрению.

Как отмечает профессор Юрьева, по похожему сценарию развивается ситуация у больных диабетической ретинопатией (ДР), которая также является одной из основных причин развития слабовидения и слепоты. При этом прогноз развития ДР у людей, инфицированных коронавирусом, значительно пессимистичнее. Доказано: при COVID-19 страдают мелкие сосуды, а микроваскулярные нарушения приводят к тромбообразованию и значительно усиливают прогрессирующее течение диабетической ретинопатии.    

Вот яркий клинический пример. В январе 2020 года пациент М., 66 лет обратился в ИФ МНТК «МГ» с жалобами на снижение зрения обоих глаз. В анамнезе СД 2 типа. Выставлен диагноз: преглаукома (ФАБ) OD, пролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отёк OU. Мужчине сразу же была выполнена лазерная иридэктомия правого глаза, а в марте 2020г. проведён 1-й этап лазерной коагуляции сетчатки по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии. Острота зрения обоих глаз составила 75%. Рекомендована лазерная коагуляции обоих глаз в ближайшие сроки.

Однако в связи с ограничением плановой амбулаторной помощи, невозможностью своевременно сделать анализы для проведения операции в рамках программы ОМС на второй этап лазерной коагуляции пациент попал только в сентябре 2020 года со снижением зрительных функций до 55% правого и до 10% левого глаза в результате прогрессирования диабетического макулярного отёка. Ему был проведён заключительный этап панретинальной лазерной коагуляции, но восстановление зрительных функций до прежнего уровня уже невозможно.

- Таким образом, нехватка у офтальмологов времени для работы с пациентами, страдающими диабетической ретинопатией, может стать критичной. Несвоевременное проведение лазерной коагуляции сетчатки  способно привести к полной потере зрения, - продолжает Т. Юрьева.

Приглашение к диалогу

В Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» убеждены: горькие уроки пандемии вынуждают пересмотреть организацию оказания медицинской помощи пациентам офтальмологического профиля, сделать её более доступной даже в условиях вынужденных ограничений в работе амбулаторно-поликлинического звена. Не менее важно сегодня принципиально изменить алгоритмы обследования и ведения больных сахарным диабетом, диабетической ретинопатией и глаукомой.

Эти изменения направлены, с одной стороны, на обеспечение безопасности персонала лечебного учреждения, а с другой - на своевременное выявление и начало лечения глаукомы и диабетической ретинопатии у пациентов. Федеральное учреждение делает очередной шаг навстречу общелечебной сети Приангарья и других регионов Восточной Сибири, предлагая объединить усилия в профилактике тяжёлых осложнений хронических заболеваний органа зрения и их необратимых последствий.  

В частности, филиал направил во все поликлиники региона информационные письма, в которых сообщается об упрощённом порядке направления пациентов с сахарным диабетом на консультацию в МНТК «Микрохирургия глаза». Такое направление теперь могут давать не только поликлинические окулисты, но также терапевты и эндокринологи. 

Здесь же расписана тактика ведения больных сахарным диабетом для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжёлой пролиферативной диабетической ретинопатии. Специалисты ИФ МНТК «МГ» напомнили коллегам, что, согласно клиническим рекомендациям, утверждённым Минздравом России в 2019 году, принципиально важное значение для предотвращения прогрессирования диабетической ретинопатии и утраты зрения имеют ежегодные осмотры всех без исключения пациентов с сахарным диабетом. Цель обследования - адекватное определение стадии диабетической ретинопатии. В информационном письме указана периодичность осмотров данной категории пациентов офтальмологом в зависимости от типа СД и возраста человека: взрослые с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа должны проходить осмотр офтальмолога не позднее пяти лет от дебюта заболевания, лица с СД 2 типа - при постановке диагноза, беременные - в течение 1 триместра, а дети с СД 1 типа - раз в год. 

«При наличии у пациента препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии, а также любой стадии диабетического макулярного отёка необходимо срочно направить пациента в специализированные центры к офтальмологу», - акцентируется в письме.

Кроме того, специалисты МНТК напоминают коллегам из общелечебной сети показания и периодичность проведения полного офтальмологического обследования пациента в зависимости от стадии диабетической ретинопатии. Так, при препролиферативной диабетической ретинопатии (ППДР), пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) и диабетическом макулярном отёке (ДМО) полное обследование у офтальмолога необходимо провести срочно и затем повторять его не реже 3-4-х раз в год!

«Пациенты, перенесшие лазеркоагуляцию сетчатки, должны быть направлены на повторное полное офтальмологическое обследование. В связи с этим на базе лазерного отделения МНТК «Микрохирургия глаза» организован приём больных сахарным диабетом», - сказано в тексте письма.

Безопасность и эффективность

Следующий комплекс мер, предлагаемых специалистами ИФ МНТК «МГ»,  направлен на сохранение зрительных функций пациентов, и этот посыл адресован всей офтальмологической службе страны. Здесь считают принципиальным переход от длительного диспансерного наблюдения к решительным мерам, которые позволяют кардинально уменьшить количество диагностических обследований и приёмов офтальмолога, не ухудшая при этом качество зрения и жизни человека. 

- Ситуация, связанная со сложной эпидемиологической обстановкой, диктует необходимость перехода от паллиативных технологий ведения пациентов к лазерным и хирургическим вмешательствам. Это позволяет  получить долгосрочный эффект, не требующий столь тщательного диспансерного наблюдения, которому подвергается данная категория больных в «мирный» период, - подытоживает Татьяна Юрьева. 

Возвращаясь к теме обеспечения безопасности персонала и посетителей лечебного учреждения в условиях инфекционной вспышки, замдиректора Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» отметила, что на сегодняшний день обыденным делом для учреждения стало моделирование потоков пациентов, организация санитарного контроля на входе, ограничение числа сопровождающих лиц, работа медицинского персонала в костюмах индивидуальной защиты, изменение графика работы клиники с увеличением времени приёма, в том числе, в выходные дни. Но одними только организационными мерами ограничиваться нельзя, убеждены здесь. 

- Исследования, проведённые Liebmann, J. M., 2020, показали высокую степень вероятности заражения медицинского персонала и пациентов при использовании для измерения внутриглазного давления пневмотонометров. Предположительно, пневмотонометры могут аэрозолизировать слёзную плёнку и вирусные частицы, что способствует распространению коронавирусной инфекции. Аналогичные риски велики и при проведении компьютерной периметрии, так как периметрическая чаша является потенциальным источником распространения вируса, а её обеззараживание приводит к повреждению рабочей поверхности дорогостоящего прибора. Данные обстоятельства требуют разработки новых клинических рекомендаций, а также внедрения взаимозаменяющих методов обследования, которые обладают не меньшей диагностической ценностью. И это вопросы не завтрашнего, а сегодняшнего дня, - подчёркивает профессор Юрьева.

Все вопросы, обозначенные в этой статье, уже были обсуждены в рамках прошедшего на днях научно-образовательного семинара, который организовал филиал МНТК «Микрохирургия глаза» для офтальмологов и эндокринологов Иркутской области, Забайкальского края, республик Бурятия и Саха-Якутия. По словам Т.Юрьевой, достигнуто полное взаимопонимание внутри профессионального сообщества по всем направлениям работы, направленной на сохранение здоровья офтальмологических пациентов в этих непростых условиях.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».