Коронавирус: удар прямо в сердце

 Изменит ли научная находка стандарты лечения гипертонии?

Разгадка учёными одного из феноменов селективности вируса SARS-CoV-2 – его способности вызывать наиболее тяжёлые поражения дыхательной системы и серьёзные осложнения преимущественно у пациентов пожилого возраста с хроническими заболеваниями – едва не обернулась большими переменами в клинической кардиологии. Почему «едва не…»? Потому что вовремя остановились.

Подробнее об этом в интервью «МГ» рассказал заместитель директора по научной работе, руководитель отдела информационных технологий в биомедицине Медицинского научно-образовательного центра Московского Государственного университета имени М.В. Ломоносова, член-корреспондент РАН Симон Мацкеплишвили.

- Симон Теймуразович, в чём именно заключается главная интрига, вызванная открытием «феномена избирательности» SARS-CoV-2?

- Дело в том, что китайские учёные выяснили, как выглядит на молекулярном уровне внедрение коронавируса в организм человека. Публикация появилась в Science и наделала много шума не столько в научно-медицинском сообществе, сколько в сообществе кардиологов-клиницистов.

Оказалось, что молекула, с которой связывается SARS-CoV-2 для проникновения в клетку организма - это трансмембранный белок ангиотензин-превращающий фермент 2 (АПФ-2). Коронавирус соединяется с ним через S-белок, являющийся основным компонентом вирусного «шипа» (S-белок от слова «spike» - шип). А дальше - самое неприятное. АПФ2 расположен на поверхности клеток лёгочных альвеол, сердечно-сосудистой системы, почек и кишечника. Это крайне важный для нашего организма фермент, участвующий во множестве ключевых биохимических механизмов, которые поддерживают нормальное состояние и функцию сердца и дыхательной системы. Соединяясь с АПФ2, коронавирус блокирует его активность, в результате чего нарушается деятельность жизненно важных органов – сердца и лёгких.

- Понятно: тот факт, что возбудитель COVID-19 выбрал в качестве мишени данную молекулу, не случаен. Однако само использование коронавирусом именно этих входных ворот в организм человека можно назвать «весьма циничным поступком» с его стороны. Ведь известно, что у людей старшей возрастной группы, особенно страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, АПФ2 особенно много.

- Действительно, речь идёт о самой многочисленной когорте пациентов всей мировой медицины. Более того, большинство из них находится на постоянной терапии препаратами, которые, со своей стороны, способны увеличивать экспрессию этого белка на поверхности клеток, как бы способствуя проникновению коронавируса в клетку. Именно данное обстоятельство и вызвало сильное волнение среди учёных и кардиологов.

Ведь сначала статистика из Китая, а теперь уже и других стран, показывает: максимальный показатель летальности и наиболее тяжёлые осложнения при коронавирусной инфекции отмечается у пациентов с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. Это как раз  те заболевания, в терапии которых самыми часто используемыми являются препараты, механизм действия которых строится через блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Речь идёт об ингибиторах ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) - гомолога и ближайшего «родственника» вышеуказанного АПФ2, а также о блокаторах АТ-1 рецепторов ангиотензина-2 (БРА). Ранее в научных исследованиях было показано, что использование этих классов препаратов приводит к значительному увеличению количества АПФ-2 на мембранах альвеолоцитов, исходя из чего авторы ряда публикаций провели связь между их приёмом и неблагоприятными исходами COVID-19, предполагая увеличение количества «ворот», через которые вирус может попадать в клетки организма хозяина.

- Так нужно ли, опираясь на данные науки, срочно менять подходы к лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Поможет ли это снизить заболеваемость и смертность от COVID-19?

- Принимая во внимание полученные экспериментальные данные, ассоциация между приёмом препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и увеличением вероятности проникновения коронавируса в клетки организма человека на самом деле существует. Однако делать выводы о том, что это знание даёт в руки мировой медицины способ задержать распространение SARS-CoV-2 и уменьшить тяжесть заболевания COVID-19, не приходится.

Мы с большой долей вероятности можем предположить, что будет с пациентом, когда он внезапно прекратит принимать ингибиторы АПФ или БРА. Если это пациент с тяжёлой артериальной гипертензией, то отмена препаратов может привести к значительному, жизнеугрожающему подъёму артериального давления. И поскольку сейчас, во время режима самоизоляции, для большинства людей проблематично получить консультацию врача, адекватно отрегулировать своё давление с помощью других препаратов они не смогут.

А если говорить о пациентах с сердечной недостаточностью, то у них ингибиторы АПФ назначаются для снижения смертности, мало влияя на самочувствие больных или незначительно снижая артериальное давление. И, поскольку в этом случае эффект отмены препаратов может практически не ощущаться, пациент, который прекратит их принимать, может подумать, что эти таблетки ему и впредь не нужны, тем самым он значительно ухудшит свой прогноз.

Таким образом, отмена препаратов при гипертонии может привести к немедленному тяжёлому осложнению, а при сердечной недостаточности - к отсроченному. И это мы знаем точно.

А вот чего мы не знаем точно, так это того, что данные препараты, повысив количество АПФ2 на мембранах клеток, увеличивают вероятность заражения коронавирусом. Пока это лишь гипотеза, высказанная отдельными учёными, а не доказанный факт. И утверждать обратное - значит вводить врачей и пациентов в заблуждение.

- Если потом, когда пандемия закончится, будут проведены масштабные исследования, и данная гипотеза подтвердится, это заставит пересмотреть подходы к лечению артериальной гипертонии и сердечной недостаточности? Ведь есть шанс, что коронавирусная инфекция станет традиционной сезонной «простудой».

- Я думаю, что COVID-19 не станет традиционной сезонной инфекцией. Слишком уж этот коронавирус всех нас «разозлил», и мы, вероятнее всего, его полностью изведём.

Но вы правы: медицине нужно искать новые подходы для возможности действовать в отношении многих заболеваний, течение и лечение которых может значительно изменяться в непредвиденных обстоятельствах, в частности, как при COVID-19. Несколько идей уже есть. Например, можно продолжать лечение ингибиторами АПФ и параллельно использовать селективные блокаторы АПФ2 - молекулы, блокирующие участок этого белка, ответственный за связывание с S-протеином вирусного шипа, но не нарушающие его ферментативные свойства. С научной точки зрения, интересное решение.

Другое решение связано с использованием противомалярийных препаратов в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией. Сейчас такие попытки предпринимаются в разных странах, включая Россию. Хотя больших научных и клинических исследований на этот счёт пока не было, а есть лишь предположения, тем не менее, они кажутся резонными. Один из механизмов действия противомалярийных препаратов заключается в том, что они нарушают внутриклеточное гликозилирование АПФ2, предотвращая его взаимодействие с коронавирусом и при этом сохраняя все остальные биологические функции. В научном плане данная идея тоже выглядит перспективной, посмотрим, что покажет практика.

Повторю: сегодняшние разговоры про то, что, приём каких-то лекарств делает человека более восприимчивым к заражению коронавирусом - всего лишь спекуляция.

- А смысл?..

- Трудно сказать… Думаю, это недостаточное понимание механизмов и возможностей транслирования экспериментальных данных в клиническую медицину.

Хотя, безотносительно к данной ситуации, мы видим всё чаще, как некоторые учёные и врачи, публикуя свои результаты или предлагая пациентам лечение, скрывают наличие конфликта интересов, а через какое-то время выясняется, что «убедительные» результаты клинических исследований на самом деле сильно искажены. Между тем, на их основании создаются рекомендации по диагностике и лечению самых тяжёлых категорий кардиологических больных.

Мне бы очень не хотелось, чтобы по завершении пандемии коронавирусной инфекции мы столкнулись с аналогичными расследованиями в отношении диагностических методик и лекарственных препаратов, которые сегодня предлагаются в отношении COVID-19 и за рубежом, и в нашей стране.

- Сейчас многие профессиональные врачебные сообщества вооружают своих членов знаниями об особенностях ведения пациентов в условиях пандемии коронавирусной инфекции. Минздрав России также регулярно обновляет методические рекомендации. А Российское кардиологическое общество представило рекомендации по своему профилю? Это было бы весьма актуально на фоне появления информации об особом риске COVID-19 для «сердечников».

- Российское кардиологическое общество опубликовало Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Это крайне важный документ, содержащий информацию, полезную не только кардиологам, но также и врачам многих других специальностей.

А закончить хотел бы главным посылом, с которым, как мне думается, кардиологи должны обратиться к населению: пациент ни в коем случае не должен самостоятельно изменять или отменять терапию, назначенную врачом. Для нашей страны эта проблема особенно актуальна, поскольку самолечение – весьма распространённое у нас явление.

Подготовила

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»