Вы здесь

Ради чего «биться до последнего патрона»?

 Плюсы новой «схемы движения» онкологических пациентов неочевидны  

 

 В конце января 2022 года Комитет Госдумы по охране здоровья провёл «круглый стол» по совершенствованию оказания онкологической помощи в Российской Федерации. Безусловно, главным действием этой встречи были не годовые отчёты чиновников из разных ведомств, а живое обсуждение того, что на самом деле волнует тысячи специалистов системы здравоохранения и сотни тысяч пациентов - нового Порядка оказания онкологической помощи взрослому населению, который утверждён Приказом Минздрава России и с 1 января вступил в силу.

 

 В присутствии депутатов ГД состоялась яркая «дуэль мнений», которая             со всей очевидностью показала, что отношение к данному Порядку в медицинском сообществе вовсе не однозначно одобрительное. Внимательно выслушав все «за» и «против», организаторы встречи попросили всех интересантов прислать свои предложения. Это прозвучало многообещающе, ведь в рамках своих полномочий депутаты Госдумы могут вмешаться в ситуацию и предложить федеральному Минздраву пересмотреть какие-то положения спорного документа. Однако прошло три месяца, а изменений в документе нет, как нет никаких известий на этом счёт из Госдумы «о проделанной работе».

 

 Между тем, «Медицинская газета» продолжает интересоваться мнениями специалистов о новом минздравовском Порядке оказания онкопомощи. Сегодня своим экспертным мнением поделился профессор кафедры эндоскопической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, генеральный секретарь  Российского общества хирургов Андрей Фёдоров.

 

  - Андрей Владимирович, сначала о содержании «круглого стола» в Думе: его содержание и результаты вас удивили, или они были ожидаемы?

 

 - Честно говоря, удивил доклад разработчиков Порядка оказания онкологической помощи. А именно, отсутствие научной проработанности положений этого документа: неясно, на какие именно статистические данные и математические прогнозные модели опирались авторы, утверждая, что прежняя организационная система оказания онкологической помощи в России была неэффективна. Из сообщения главного онколога Минздрава России академика Ивана Стилиди складывается впечатление, будто новый Порядок разрабатывался исключительно для того, чтобы отстранить хирургов общей лечебной сети от оказания онкологической помощи.

 

 И вот это поразило более всего, ведь в нашей стране свыше 70% онкобольных традиционно проходили хирургическое лечение именно в лечебных учреждениях неонкологического профиля. Такая практика сложилась неслучайно: онкологические диспансеры никогда в одиночку не справятся со всем потомком больных, нуждающихся в хирургическом лечении. К тому же все послеоперационные осложнения, экстренные случаи на терминальных стадиях рака, тяжёлые коморбидные состояния у онкобольных, равно как и начало онкологической диагностики приходится на долю общих хирургов, которые работают в стационарах вне онкологической службы.

 

 - Что, по вашему мнению, нужно сделать: отменить новый Порядок оказания онкопомощи вообще или провести его доработку, внести коррективы?

 

 - По моему мнению, в данном варианте этот Порядок не соответствует мировым тенденциям в хирургии и онкологии, он нуждается в доработке.

 

 Кроме того, что документ ставит под сомнение качество и доступность оказания онкохирургической помощи, он фактически закрепощает пациентов на территории, лишая их самих права выбора медицинской организации, о чём говорили уже многие наши коллеги-медики и даже политики на том же «круглом столе» в Госдуме. Коль скоро цель всей этой затеи изначально заключалась в том, чтобы максимально отлучить общехирургические стационары от работы с онкобольными, даже несмотря на то, что в этих учреждениях есть все технологические условия, высококвалифицированные специалисты и главное - большой опыт онкохирургии, разве это не противоречит главному постулату современного российского здравоохранения - обеспечению доступности медицинской помощи? При этом не только в отношении  высокотехнологичной либо высокоспециализированной онкохирургии, но даже в отношении первичной диагностики рака умудрились выставить запрет. 

 

 И что самое неприятное - авторы нового Порядка провозглашают своей основной идеей повышение качества оказания онкохирургической помощи, однако критериев качества в тех требованиях, которые предъявляются к стационарам, как раз нет. Там есть условие о наличии определённого количества стационарных коек, возможностей для проведения химио- и лучевой терапии, но к качеству собственно хирургического лечения всё это не имеет никакого отношения!

 

 - Вам возразят, что именно для обеспечения доступности диагностики и лечения рака в стране создаётся сеть центров амбулаторной онкологической помощи - ЦАОПов.

 

 - Сколько таких ЦАОПов на большой регион - от силы десять-двенадцать? А на маленький регион и того меньше. Они ведь не в каждой центральной районной больнице организуются, а по принципу межрайонных подразделений. Между тем, если мы хотим снизить смертность от рака, первичная диагностика злокачественных новообразований должна проводиться там, где человек живёт. Это крайне актуально для сельских жителей, ведь именно среди сельского населения мы видим особенно высокий уровень онкологической запущенности. Тут необходимо учитывать и психологические, и экономические особенности: если у человека нет возможности обратиться к врачу и при подозрении на опухоль пройти обследование в своём районе, он не поедет ни в какой ЦАОП в соседний район, потому что это время и деньги. Да, в Москве в каждой поликлинике ведут приём и хирург, и онколог, но в других городах, тем более в райцентрах такой роскоши нет, там приём ведёт только хирург. И опухоли видимой локализации эти специалисты точно могут и должны заподозрить. Но им это запрещено.  

 

 Обращаюсь к авторам нового Порядка оказания онкопомощи: вы боитесь, что поликлинические хирурги или хирурги в ЦРБ не обеспечат качество первичной онкологической диагностики? Так давайте внесём соответствующие изменения в программу подготовки общих хирургов в ординатуре, и будет вам качество. Но зачем же ломать сложившуюся структуру, усложняя жизнь больным, которые должны следовать искусственно придуманной  маршрутизации?

 

 Возможны и другие, не менее парадоксальные ситуации. Представим, что в поликлинику обратился пациент с неким новообразованием мягких тканей в области лица или шеи. По правилам, если это базалиома, её в той же поликлинике может убрать только онколог, а если атерома, то онколог не имеет права её удалить, это разрешено только общему хирургу. Таким образом, в лечебном учреждении есть два врача изначально одной специальности, но между ними искусственно проведена граница, смысла в которой я не вижу. Причём, данное положение дело сохраняется уже много лет, оно не с новым Порядком оказания онкопомощи возникло.

 

 - Может ли амбулаторный хирург или онколог, ориентируясь на внешний вид такого новообразования, быть на 100% уверен в том, что это именно та опухоль, которую он заподозрил?

 

 - Вопрос в точку. Не может, конечно, пока не придёт результат гистологии. Но хирургическое вмешательство-то уже выполнено, и что теперь - посадить врача в тюрьму за превышение полномочий? Или всё-таки устранить надуманные запреты там, где они мешают?

 

 Мы даже представить не можем, с каким количеством проблем столкнёмся, следуя новому Порядку оказания онкологической помощи. Возьмём для примера патологии поджелудочной железы. Ошибочно думать, что там исключительно опухолевые заболевания, тогда как на самом деле половина всех случаев - это доброкачественнее опухоли, хронический панкреатит и другие проблемы. К какому врачу больной должен изначально идти: к хирургу или онкологу? Он не знает, да и мы - хирурги - не всегда заранее знаем, с чем столкнемся на операционном столе, несмотря на все возможности современной предоперационной диагностики. Если следовать новому минздравовскому Порядку оказания онкопомощи, хирург, который шёл на доброкачественный процесс или хронический панкреатит, а обнаружил рак, должен зашить разрез и отправить пациента в онкодиспансер? Или выполнить-таки операцию в полном объёме и затем получить наказание за то, что вторгся на чужое поле, нарушив правила маршрутизации онкологических больных? Зеркальная ситуация: онколог на операции понял, что имеет дело с доброкачественным процессом. Он виновен в нарушении правил?

 

 Хочу ещё раз вернуться к теме подготовки врачей, потому что в том числе  дефекты в данной сфере и предопределяют появление таких вот ведомственных «Порядков», которые разводят по разные стороны улицы хирургов и онкологов. Нигде на Западе нет искусственного разделения на хирургов и онкологов, потому что каждый хирург исходно обучен онкологии. Как выделенные онкологические специальности там есть только «химиотерапевт» и «радиотерапевт», а понятия «онкохирург» не существует, это наше изобретение. В итоге в России отдельно есть ординатура по хирургии, отдельно - по онкологии, кем-то надуманное и совершенно  неоправданное разделение единой специальности. Результатом стало то, что абдоминальный хирург в силу своей подготовки умеет оперировать и язву желудка, и опухоль желудка, тогда как онкохирург в силу особенностей своей подготовки умеет оперировать только опухоль, а, например, прободную язву нет. Между тем, это одна из типичных экстренных хирургических патологий, с которыми в онкодиспансерах тоже приходится сталкиваться. И что, они всякий раз должны приглашать специалистов из общехирургических стационаров?

 

 А ещё в российской онкологии есть узкие хирургические специальности. Объясните мне, кто такой онкоуролог, и кто такой онкогинеколог? Зачем некогда широко образованных специалистов загоняют в искусственно созданные узкие рамки ординатуры по онкологии, в чём преимущество такого подхода в подготовке врачей? Задаю этот вопрос уже несколько лет на всех профессиональных площадках, со всех трибун, но никто не может дать вразумительного, доказательного ответа.  

 

 - Правильно ли я понимаю, что предварительный разбор проекта Порядка онкопомощи нельзя назвать широким и полноценным, если к нему так много претензий?

 

 - Правильно. Можно сказать, что широкого обсуждения в профессиональном сообществе не было. Проект был опубликован на каком-то сайте, но назвать это обсуждением нельзя по определению: обсуждают на съездах, вслух, когда есть возможность живой дискуссии. Заочный формат - это формальность. И те предложения, которые туда подавали хирурги, воспринимались негативно.

 

 Несколько месяцев назад Национальная торакальная секция Российского общества хирургов направила письмо вице-премьеру Татьяне Голиковой с резким протестом против нового Порядка оказания онкологической помощи и с подробными доводами, почему данный документ навредит, а не поможет решению задачи по снижению смертности от рака. Что мы получили в ответ? Образцовую, в лучших традициях этого жанра чиновничью отписку из Минздрава России, куда аппарат вице-премьера перенаправил обращение лидеров отечественной торакальной хирургии. Это письмо всех нас обескуражило: в опусе на пяти страницах нет ни слова о сути проблемы, обозначенной специалистами. Зато в нём много ссылок на нормативные акты и огромный объём не относящегося к делу тумана и пафоса. Читать устанешь, а ответа на вопросы, поставленные профессиональным врачебным сообществом, так и не найдёшь.

 

 - Неужели в документе, о котором мы говорим, нет ничего  положительного и полезного?

 

 - Кое-что полезное в нём есть. В частности, там прописано, что можно создавать онкологическое отделение в многопрофильном стационаре при  наличии там онкоконсилиума. Это на самом деле очень важное условие. Выходит, явные преимущества многопрофильных стационаров авторы Порядка оказания онкопомощи всё-таки не отрицают. В таких учреждениях  есть специалисты всех основных профилей, которые в случае необходимости подключатся к лечению онкологического больного, тогда как в онкодиспансере такого набора специалистов нет.

 

 И как тут опять не вспомнить о мировой практике: нигде в мире нет отдельно стоящих онкологических центров, люди со злокачественными новообразованиями всегда лечатся в многопрофильной клинике. Так может и нам не отсекать сразу по формальному признаку все многопрофильные больницы, у которых, якобы, коечный фонд недостаточен для оказания онкохирургической помощи, а, напротив, присоединить к ним онкодиспансеры? И совокупное количество коек тогда достигнет придуманной кем-то «нормы», и онкоконсилиум будет, и химиотерапия, и лучевая терапия.

 

 Честно говоря, онкологический диспансер нужен в регионе исключительно как оргметодотдел, куда стекается статистика по данному разделу здравоохранения. А оперировать и проводить химиотерапию можно в лечебных учреждениях общей лечебной сети, если они соответствуют всем критериям: есть специалисты, опыт, оборудование, онкоконсилиум.  

 

 - Многие эксперты высказывают опасение, что тот узкий круг учреждений, которым волей местных министров и главных онкологов разрешено оперировать онкобольных, с потоком пациентов не справятся. Косвенно это опасение подтверждается тем, что в последние годы и в Москве, и в регионах открывается всё больше частных клиники по профилю «онкология». А уж бизнес-то всегда точно знает, куда вложить деньги, чтобы потом на этом хорошо заработать.

 

 - Участие бизнеса не решает проблемы: частники закрывают не больше 3% объёма от потребности в онкопомощи, и в основном это клиники для состоятельных людей, а не для тех пациентов, кто лечится по полису ОМС. Появление частных клиник в данном сегменте рынка медицинских услуг, к сожалению, не меняет картину доступности онкохирургической помощи. А вот новый Порядок оказания онкопомощи эту картину меняет, и не в лучшую сторону.

 

 Ещё раз повторю своё предложение срочно пересмотреть новый Порядок, предложенный Минздравом России, пока мы не скатились в состояние катастрофы. Ну а если кто-то всё-таки намерен биться за автономию онкологической службы «до последнего патрона», то пусть хотя бы  пересмотрят программы подготовки онкологов в ординатуре, расширив их хирургический кругозор.  

 

 

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ».

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru