Дмитрий Морозов: «Нам выпал исторический шанс»

Стратегию развития отрасли надо выстраивать сообща

По окончании эпидемии коронавирусной инфекции российскому здравоохранению предстоит серьёзная переоценка с последующей перезагрузкой. Неизбежно и обязательно. В этом убеждён Председатель Комитета Госдумы России по охране здоровья доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Морозов. 

- Дмитрий Анатольевич, в феврале-марте 2020 г. депутатский корпус в очень сжатые сроки сделал всё необходимое, чтобы законодательно обеспечить работу государства в целом и системы здравоохранения в частности по противодействию коронавирусной инфекции. Форс-мажорные ситуации всегда оказываются вне рамок действующих законов?

- Не всегда, но часто. И это нормально. Как бы мы ни старались  предусмотреть в законах все нюансы на все случаи жизни, следующая           форс-мажорная ситуация подбрасывает какие-то неожиданности. Показательный пример: как раз накануне вспышки коронавирусной инфекции наш Комитет вместе с Минздравом подготовил законопроект об обеспечении биологической безопасности в стране. Но мы были вынуждены его снять с рассмотрения во втором чтении и вносить коррективы, поскольку история с COVID-19 показала, что мы не всё предусмотрели. Да и не могли тогда предусмотреть.  

Что касается собственно пакета «антикоронавирусных» законов, часть их касалась мер поддержки граждан и экономики, часть - ответственности граждан и юридических лиц за нарушение санитарно-гигиенических правил в это сложное время. И, наконец, собственно меры, касающиеся здравоохранения. Самая главная из них - это дополнительное финансирование региональных систем здравоохранения, что дало возможность быстро технически дооснастить лечебные учреждения, перепрофилировать больницы в «ковидные» госпитали, открыть и технологически укомплектовать новые койки реанимации, закупить большое количество аппаратов ИВЛ и особенно аппаратов для ЭКМО, которых в подавляющем числе регионов РФ было по пальцам перечесть.

Одним словом, это позволило сделать огромные шали за короткое время. Я могу сказать, что в «мирное время», если вы захотите открыть в клинике одну новую реанимационную койку, потратите, наверное, год на согласование, госзакупки оборудования, проводку кислорода. В реальной жизни, а не в форс-мажорных обстоятельствах, это очень трудно и долго.

- Есть повод задуматься, почему те же самые регламенты в мирной и военной жизни реализуются с разной скоростью, чтобы на будущее устранить это «сопротивление материала» . 

- Согласен. Бюрократическая машина традиционно имеет свойство пробуксовывать, и в данной ситуации тоже стояла серьёзная задача - как быстро довести деньги до всех медицинских учреждений, которые занимаются лечением пациентов с коронавирусной инфекцией. И как дать деньги в регион, чтобы там могли их потратить не только на областную и городскую больницы, но также на федеральную или частную клинику, работающие в статусе «ковидных» госпиталей. В рамках действующих законов это невозможно: межбюджетные барьеры стоят. Нам удалось быстро найти такие законодательные решения.

Поскольку многие больницы перепрофилировались в «ковидные» госпитали, нужно было предусмотреть механизм компенсации им выпадающих доходов, то есть убытков от невыполнения государственного задания по основному профилю. Ведь плановые госпитализации и операции где-то сокращены или отменены, реабилитация остановилась, амбулаторно-поликлинический приём сокращён. Эти решения тоже были приняты быстро. 

Разумеется, когда мы всё это обсуждали и с депутатским корпусом, и с Правительством, то помнили, что к эпидемии мы подошли с рядом серьёзных  проблем в здравоохранении. Чего только стоит дефицит кадров в первичном звене? Конечно, эти проблемы накапливались годами, и в условиях начавшейся чрезвычайной ситуации сразу всё наверстать было невозможно. Тем не менее, очень многое удалось сделать оперативно, чтобы отрасль не спасовала перед эпидемией, это объективно так.

- Одной из первых поставили задачу обеспечить население и медицинских работников средствами индивидуальной защиты. Между тем, у руководителей лечебных учреждений до сих пор есть нарекания к системе закупок и к ценам на рынке. Несмотря на отчёты губернаторов, маски в аптеках не лежат, их ещё надо поискать.

- Действительно, несмотря на все наши усилия, информация из регионов  подтверждает, что не везде средств защиты достаточно. И в первую очередь такой дефицит опасен для учреждений здравоохранения. Медики выкручивались, кто как мог: кто-то удлинял сроки использования СИЗов, а кто-то менял регламент работы, то есть, чтобы не снимать костюм,  вынуждены были не есть и не ходить в туалет по многу часов. Это факт, и он ни для кого не секрет. Поверьте, у властей на данный счёт иллюзий тоже нет.  

 Сейчас, по сведениям, которые нам предоставляют, снабжение СИЗами и регламенты работы в них соблюдаются.

- Тем удивительнее Постановление Правительства России от 30 апреля о снятии ограничений на экспорт средств индивидуальной защиты, которое ввели месяцем раньше. Как это согласуется с тем, о чём мы говорим? Не приведёт к еще большему дефициту средств защиты для наших врачей?

- Минпромторг пояснил, что снятие запрета на экспорт СИЗов распространяется только на страны Евразийского экономического союза.  Запрет на экспорт за пределы ЕАЭС остаётся в силе.

Полагаю, что такое решение было хорошо продумано. Очевидно, что оно не может - не должно! - быть принято в ущерб интересам своей системы здравоохранения и своих граждан. Чтобы закрыть потребность в СИЗах, наша страна и закупки в Китае делает, и  отечественное производство наращивает. Диверсификация российской промышленности сейчас реально напоминает военное время. Изготовлением спецкостюмов, защитных щитков и очков для медиков стали заниматься все, кто может, от IT-компаний до ателье по пошиву модной одежды.

Честно говоря, это самое главное, что сейчас меня беспокоит - необходимость обеспечить достаточное количество надёжных средств индивидуальной защиты для медработников. Иначе мы будем множить угрозу здоровью и жизни медработников и нести серьёзные потери.

- Академик В. Стародубов приводит цифры: если и впредь 10-15% медперсонала будет еженедельно выбывать из строя, то к концу пандемии мы останемся без врачей и медсестёр. Он считает, что  важнейший урок этой инфекционной истории - необходимость защищать медработников. Всеми способами.

- Прежде всего, отмечу, что Россия теряет медиков не больше, чем другие страны. Но, к сожалению, и не меньше.

В то же время я полностью согласен с беспокойством академика Стародубова. Мы должны уделять этому больше внимания и делать выводы из ситуации,  чтобы понимать, как нам жить в будущем. Если сегодня кардиохирург перепрофилируется в инфекциониста, пойдет работать в «ковидный» госпиталь и там заболеет, то, когда закончится эпидемия, у нас кто будет оперировать на сердце? Для того, чтобы подготовить ведущего хирурга, нужны годы. Такие риски следует учитывать, и это, поверьте, учитывается.

Повторюсь, понимая всю сложность нынешней ситуации, мы в первую очередь должны выстроить максимально эффективную систему защиты медиков.

- Президент России поручил застраховать медицинских работников, которые подвержены риску инфицирования SARS-CoV-2, на случай их заболевания и смерти при исполнении служебных обязанностей. В списке погибших уже более 100 медиков, и очевидно, что скорбный список будет расти. При этом сам механизм страхования разрабатывался почти месяц, а теперь ещё и началась возня вокруг этой темы: а не виноват ли сам заразившийся? Дескать, ему не положена выплата страховки. 

- На тот момент, когда Президент В.Путин выступил с таким поручением, ещё не было известно, кому именно оно адресовано, кто конкретно будет его исполнять. Поэтому мы с коллегами по Комитету на всякий случай в течение двух дней всё сделали то, что зависело от нас - подготовили и представили в Правительство свои предложения.

Есть федеральный закон N125 о социальном страховании, который касается многих специальностей. Для того, чтобы под действие этого закона попали те категории медработников, которых необходимо сейчас застраховать, необходимо во вновь утверждаемом порядке страхования сделать ссылку на 125-ФЗ. Это самый простой, на наш взгляд, механизм. И он уже апробирован: есть такие ссылки, касающиеся страхования психиатров, фтизиатров и врачей, работающих с ВИЧ-инфекией.

Мы предложили и такой вариант: внести изменения в 323-ФЗ в части перечня специальностей и должностей медработников и немедицинского персонала, которые работают с инфицированными пациентами и должны быть застрахованы. Этот закон надо будет разработать в продолжение изданному 6 мая Указу Президента о страховании медицинских работников. Собственно, так в Указе и написано.

- А ваш вариант перечня застрахованных медработников каков?

- По моему убеждению, это должны быть не только те, кто работает в «ковидных» госпиталях, а все, кто находится в контакте с заболевшими. Сюда относятся и сотрудники службы скорой помощи, включая водителей, и сотрудники поликлиник. Если мы посмотрим список российских медработников, которые уже погибли в этой «битве», то там единицы собственно инфекционистов, остальные - врачи других специальностей. И не все они были в «красной зоне», многие, сами того не зная, контактировали с вирус-положительными пациентами в хирургии, в терапии, на поликлиническом участке, и не были на тот момент достаточным образом защищены.

Сейчас наблюдаю в соцсетях дискуссию на эту щекотливую тему. Некоторые руководители здравоохранения в регионах позволяют себе рассуждения, учитывать ли при расчёте суммы страховой выплаты общий стаж медработника или только те часы и минуты, в течение которых он работал с ковидным больным. Или предлагают оценить в процентах вину самого медработника, который заразился коронавирусом. Это вызывает удивление! Мы работаем в единой профессиональной семье, и надо бережно относиться к тем, кто «на передовой».

Что значит «ты сам виноват, что заразился, поскольку не был защищён должным образом»? Да ведь человек исходно не попал бы в очаг инфекции, если бы у него была другая - не медицинская - профессия, и он по долгу службы не был призван работать в этой ситуации. Я с трудом могу представить себе человека с медицинским образованием, работающего в лечебном учреждении, который бы намеренно и постоянно ходил по стационару или поликлинике без защитной маски и говорил, что это его принципиальная позиция, он коронавируса не боится.

Ну хорошо, давайте будем рассматривать каждый «сомнительный», с точки зрения страхователя, случай заболевания медработника на трудовой комиссии. Представьте, каким станет психологический климат в коллективе, где кто-то из коллег заболевает, а его подвергают вот такому «разбору», вместо того, чтобы оказать помощь ему или его семье.

Да, существуют специальные методики расчётов при оформлении любых страховок. Но в данном случае - я уверен, - если есть какие-то сомнения, то их надо разрешать в пользу медицинских работников. 

- Как вы относитесь к оценке мер по самоизоляции граждан: они достаточно жёсткие или нет?

- Мы находимся в условиях боевых действий с вирусом. И все законы, которыми мы руководствуемся сейчас, абсолютно соответствуют военному времени. Хотя так называемые диванные эксперты упрекают власть в том, что какие-то решения могли бы быть тоньше. В частности, называют слишком жёсткими ограничения для граждан и бизнеса. На самом деле, решения в условиях быстрого распространения инфекции принимаются на опережение и - да, они немного жёстче. И это абсолютно нормально. 

- А на мой взгляд, у нас меры по социальному дистанцированию и самоизоляции не то что не жёсткие, а излишне мягкие. У меня есть опасение - да бог, чтобы оно не сбылось - что часть медиков, которые сейчас отдают свои жизни, спасая «антиковидчиков» - когда всё это закончится, уйдут из профессии. Потому что значительная часть общества демонстрирует не солидарность с врачами, а полное пренебрежение их усилиями. Посмотрите в окно: люди, считающие самоизоляцию невыносимой для себя, разгуливают по улицам абсолютно безнаказанно.

- Я понимаю ваши опасения. Медицинские работники требуют очень бережного к ним отношения всегда, а сейчас - особенно. Сегодня действительно такое горячее время, что обижаться или спорить нет сил.      Но когда всё закончится - вы совершенно правы - начнутся взаиморасчёты.

Наши коллеги сегодня показывают просто чудеса профессионализма. Это достойно серьёзного общественного осмысления: никого не хочу обидеть, но я убежден - есть все остальные профессии, а есть - профессия «врач». Я приветствую любые варианты флешмобов в поддержку врачей, они приятны. Но важно, чтобы это эмоциональное поощрение медиков со стороны общества осталось и впредь, а не закончилось с выпиской из госпиталя последнего пациента с COVID-19. 

- Российская система здравоохранения пока демонстрирует более высокие, чем в других странах, результаты оказания помощи заболевшим COVID-19. Уточню: речь не о качестве лечения, а именно о мобилизационной способности лечебной сети. Как, по-вашему, за счёт чего это происходит, учитывая, что система за последние десятилетия  пережила череду разрушительных реформ?   

- Первое – в самом начале пандемии, как только появились первые тревожные сообщения из КНР, на должном уровне сработал Роспотребнадзор. Несмотря на все «преобразования», эта служба сумела остаться цельной и супер-профессиональной.

В этой связи вспоминается история, которая произошла несколько лет назад в одном из северных российских регионов: самолёт ТУ-154 зимой совершил вынужденную посадку на заброшенном аэродроме. Сначала мы все  восхищались лётчиками, которые смогли это сделать, а потом появилась  информация о местном жителе, который, оказывается, один ухаживал за этим аэродромом в течение четырёх лет с тех пор, как его закрыли. Он чистил взлетно-посадочную полосу, насколько мог, а семье говорил, что чувствует: этот аэродром ещё пригодится. В итоге именно благодаря ему самолёт, экипаж и пассажиры были спасены. Вот такой ежедневный тихий подвиг.

Примерно так же, незаметно для общества, все эти годы работала наша санитарно-эпидемиологическая служба. И в нужный момент у неё оказалось всё то, благодаря чему наша страна сумела оперативно выстроить линию защиты от коронавируса: регламенты, мощная команда санитарных врачей, научные кадры, лабораторная служба.     

Пока санитарные врачи своими силами держали оборону в аэропортах, другая команда Роспотребнадзора - учёные - за считанные дни разработали  первую тест-систему. 

 К этому моменту сформировалось второе важное звено - управленческое. Создан Национальный штаб по борьбе с коронавирусной инфекцией, выстроена чёткая схема соподчинения Президент - Премьер-министр - все министерства и ведомства. Особо хочу отметить министра здравоохранения России Михаила Мурашко: только-только вступил в должность, и тут такое началось. Но он не растерялся, очень компетентен и эффективен.

Следующее звено - сама система здравоохранения. Нам очень помогло то, что мы сохранили службу медицины катастроф, и что у нас есть мощная служба скорой медицинской помощи. Ещё недавно шли споры, вызывающие болезные реакции - объединять их или не объединять, а сейчас забыли про дискуссии, оба подразделения сразу подключились в полную силу.

Стационары при большом дефиците анестезиологов-реаниматологов оперативно организовали бригады для работы с тяжёлыми больными. Понятно, что эта проблема не закрыта полностью, но благодаря тому, что удаётся грамотно расставить имеющиеся силы, на сегодняшний день мы справляемся.

Нам очень помог опыт и ресурсы военно-полевой медицины, каких нет больше ни у одной страны. Это - результат работы профильных кафедр в медицинских вузах, которые мы сохранили. Умение сортировать больных и раненых, перераспределять потоки пациентов, организовывать изолирование и дистанционное наблюдение - всё это багаж прошлых времён, дополненный современными информационными технологиями.

А первичное звено, которое мы все дружно критикуем - разве не сыграло свою роль? Участковая служба, которая взяла на себя курацию пациентов с легкими и среднетяжёлыми формами заболевания. Скорая помощь, которая вообще оказалась на «передовой».

Все эти части одного слаженно работающего механизма дали нам четыре недели отсрочки. Мы выиграли время и смогли затем выстраивать дальнейшую тактику в более спокойном режиме. И что особенно важно - за  два с лишним месяца эпидемии ни одного намёка на управленческую панику я не видел ни разу. 

- Иными словами, мы справляемся не вопреки, а благодаря?

- Конечно, благодаря. Никаких «вопреки»! В отличие от США, где больному выставляют счёт за реанимацию, а если у тебя нет хорошей страховки, ты вообще не попадёшь в госпиталь, у нас нет никого, кто остался бы без медицинской помощи.

Разумеется, при работе в таком авральном режиме возможны накладки, и кто-то из пациентов мог остаться недовольным тем, что его слишком долго держали в приёмном отделении стационара. Но когда вместо обычных двадцати человек через приёмный покой проходит шестьсот больных за сутки, упрекать больницу в плохой организации работы, я считаю, несправедливо.

- Вы предложили по окончании эпидемии коронавируса собрать Общероссийский форум «Здравоохранение 2020+» и выработать стратегию «переформатирования» отрасли. Разве возможно на многолюдном собрании, участниками которого станут, в том числе, те, кто не имеет профессионального отношения к медицине, выработать чёткие и эффективные правила работы и оптимальную структуру системы здравоохранения?

- Искать ответ на вопрос «каким вам видится будущее отрасли?» по окончании эпидемии станут все, кого это касается напрямую: члены Комитета по охране здоровья Госдумы, Минздрав, Общественная палата, профсоюз медработников, врачебные ассоциации. Каждая структура призовёт экспертов, проведёт «круглый стол», подготовит резолюцию со списком предложений. Свои идеи захотят высказать общественные организации: защитники прав пациентов, благотворительные фонды, волонтёры-медики и т.д. И всё это огромное количество документов будет направлено одновременно в Правительство, Президенту, в Думу. Это продуктивно, оптимально? На мой взгляд, нет. Сложно будет понять плюсы и минусы, выбрать самое ценное.

Появилась идея собрать представителей всех заинтересованных  организаций на одной площадке. Это не будет очень многочисленное собрание, потому что мы пригласим только делегатов. Но зато все их предложения можно будет свести вместе, обсудить и путём мозгового штурма вывести оптимальный список предлагаемых для отрасли перемен и обновлений. А затем уже это консолидированное решение обсудить с Правительством с учётом ранее утверждённого нацпроекта «Здравоохранение» и госпрограмм. Не надо считать их чем-то незыблемым,  следует быть гибче и вносить изменения в стратегию и тактику развития здравоохранения по мере необходимости.

Сегодня - время переосмысления. Тяжелейшее, но очень важное для последующей жизни. Пользуясь этим историческим моментом, нужно собраться всем и обсудить спокойно, уверенно, честно: ну что, как дальше живём?

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ».