Россию нужно насыщать банками. Банками грудного молока!

Применение материнского и донорского грудного молока у недоношенных и больных детей, правовые аспекты его использования, функционирование банков грудного молока  - эти и другие вопросы стали предметом обсуждения на Первой  научно-практической конференции с международным участием "Нутритивные технологии в неонатологии", состоявшейся в стенах Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей. Основная цель мероприятия, как заявили его организаторы,  - освещение передовых технологий продвижения и поддержки грудного вскармливания.

Волшебная жидкость, живая материя,  идеальный продукт, золотой стандарт - так характеризуют специалисты грудное молоко. То, что оно является  идеальной пищей для ребенка, известно давно. Но со временем  в грудном молоке было открыто большое количество биологически активных компонентов, что позволило говорить о нем как о живой материи, в которой заложены огромные профилактические возможности. Оно, как напомнила руководитель Национального координирующего центра поддержки грудного вскармливания (кстати, созданного в 2019 году), кандидат медицинских наук Ольга Ладодо, содержит оптимальный состав макро и микро элементов, необходимый для нормального роста и развития ребенка, обладает защитными свойствами, закладывает основы здоровья ребенка на всю его жизнь, способствует снижению расходов государства, медицинских учреждений и семей (Экономия семейного бюджета примерно 120 тыс. рублей в год, если женщина кормит грудным молоком).

Установлена взаимосвязь между  продолжительностью грудного вскармливания и снижением частоты ожирения, ишемической болезни сердца у взрослых, аллергических состояний и сахарного диабета. Доказано, что грудное вскармливание является профилактикой рака молочной железы и яичников у женщин.

-Преимущество грудного вскармливания  настолько важно и неоспоримо, что мы  сейчас относим его не просто к сфере личного выбора, а к сфере общественного здравоохранения, - отметила доктор медицинских наук Ольга Лукоянова.

Как утверждает профессор Галина Яцык, грудное молоко  предпочтительно для всех детей грудного возраста, но особенно для недоношенных детей, для детей после хирургических вмешательств, для детей с семейным анамнезом атопических заболеваний, и для детей, матери которых вынуждены прекратить на время кормление.

В жизни встречается немало ситуаций, когда прикладывание ребенка к груди матери в первые часы и дни после рождения невозможно, в частности глубоко недоношенных.

Между тем, как известно, время после рождения - это окно критических воздействий, очень уязвимый период, когда продолжают созревать различные органы и системы.  Питание оказывает огромное влияние на развитие мозга, легких, становление микробиоты, роль которой чрезвычайно важна для будущего состояния здоровья ребенка.

-Мы, педиатры, неонатологи, несем огромное бремя ответственности за недоношенных, потому что эти дети находятся в наших руках, и мы должны обеспечить рост и  развитие, сопоставимые со  скоростью внутриутробного развития, - считает  директор отделения неонатологии Стамбульского университета, вице-президент Европейской ассоциации банков грудного молока, подвижник поддержки грудного вскармливания  Сертач Арсланаглу (Турция).

По ее словам, дети, которые рождаются преждевременно, в начале-середине третьего триместра, упускают возможность плацентарной передачи многих нутриентов, создающих соответствующий запас для постнатального периода. Грудное молоко является профилактическим терапевтическим средством, защищающим недоношенных детей от очень многих заболеваний, в частности бронхолегочной дисплазии, некротизирующего энтероколита, инфекции, ретинопатии недоношенных.

-Мы должны обеспечить правильный состав тела, поддерживать развитие не столько жировой ткани,  а сколько тощей массы тела, именно она ассоциирована с потреблением белка, - подчеркивает эксперт.

Как обеспечить младенца, появившегося на свет преждевременно, волшебной жидкостью?  Как сохранить для него  грудное вскармливание и поддержать лактацию у женщин в условиях родовспомогательных и неонатальных стационаров? На помощь в ряде случаев приходят банки грудного молока, как материнского, так и донорского. Они существуют в 66 странах мира и обеспечивают питанием примерно 800 тыс. младенцев в год (преимущественно недоношенных). Их число достигло  756. В Европе - 217 банков и еще 15 планируется. В России активно функционируют 3 банка (в Москве, Уфе и Челябинске). Шесть лет назад  в Научном центре здоровья детей на базе отделения патологии новорожденных при поддержке Союза педиатров России был создан первый в стране банк грудного молока и заложены научные основы организации таких структур (о чем "МГ" рассказывала в N от…. 2014 года). Банк занимается сбором и хранением молока. Для его обработки используется метод Холдера: пастеризация молока при температуре 62,5 градуса в течение 30 минут, обеспечивающая   микробиологическую безопасность и высокую сохранность биологических свойств молока. Полностью дезактивируются известные патогенные вирусы (в том числе цитомегаловирус, вирусы гепатита), и бактерии, возбудители сифилиса и туберкулеза.

-Банк грудного молока в нашем центре - это не просто комната, где стоит холодильник и хранится материнское молоко. Это целый комплекс мер поддержки грудного вскармливания в условиях многопрофильного стационара, включающий семейно-ориентированный подход, совместное пребывание, консультацию психологов, маммологов, осуществление контактов "кожа к коже", консультации по грудному вскармливанию после выписки и  создание образовательных программ для мам и медперсонала, - подчеркивает О.Лукоянова.

Ранний старт сцеживания, профессиональное консультирование  на протяжении года позволяет сохранять грудное вскармливание у группы детей, которые не имеют возможности прикладывания к груди с первых часов и дней жизни.

-Очень бы хотелось, чтобы перинатальные центры стали идеологами внедрения индивидуальных банков грудного молока, - поделилась мыслями  профессор Нина Захарова. - 95% детей, рожденных в  нашем перинатальном центре, выписываются на грудном вскармливании. А мама покидает родильное отделение, унося с собой запас молока для ребенка. Все началось с того, что мы решили изменить политику учреждения.

Рассказывая об опыте создания индивидуального банка грудного молока в перинатальном центре Мытищинской городской больницы Подмосковья, Н.Захарова подчеркнула, что главное - желание, приверженность  семейно-ориентированным технологиям.

-Считаю, что только совместное пребывание матери и малыша на всех этапах родовспомогательного учреждения ( в том числе и после операции кесарева сечения), свободное посещение родителями отделения реанимации может привести к созданию индивидуальных банков грудного молока.

К сожалению, существовали (и пока еще существуют)  значительные ограничения по использованию нативного сцеженного материнского молока для отсроченного кормления, обусловленные   СанПиНом 2010 года. Они столь существенны, что проще оказалось  выливать грудное молоко в канализацию. Против такого положения дел неоднократно выступали  неонатологи, специалисты перинатальной медицины. Работа по изменению этого СанПиНа велась долго, на протяжении нескольких лет. Наконец появился новый документ, с 1 сентября он вступит в силу. Им разрешается хранить сцеженное грудное молоко в холодильнике при температуре 4-6 градусов не более суток, при комнатной температуре  - не более 2 часов. Если мама сцеживается небольшими порциями, то емкость можно будет дополнять, однако не более 5 раз за сутки. Сцеженное грудное молоко можно будет замораживать в морозильной камере холодильника и хранить не более 3 месяцев. Можно размораживать и использовать. То есть теперь СанПиН позволяет создавать  индивидуальные банки грудного молока. Но спорные моменты остаются.

-Мне кажется немного утопичным, что в новый СанПиН  включено создание комнат для сцеживания. Невозможно, чтоб мама оставила своего ребенка, особенно недоношенного, и  пошла  куда-то сцеживаться. Должны быть созданы условия для сцеживания около ребенка, - полагает Н.Захарова.

С ней солидарна врач-неонатолог перинатального центра при городской клинической больнице N24 г.Москвы Мария Демичева:

-Сцеживание непосредственно у постели ребенка приводит к увеличению количества молока. Надо отходить от молочных комнат, это уже пережитки, и двигаться к тому, чтобы мама могла, и оснащение позволяло сцеживаться у постели ребенка.

Если с созданием индивидуальных банков грудного молока наступила определенная ясность, то в отношении банков донорского грудного молока  у нас не все однозначно, хотя в мире они успешно функционируют.

Международный консультант по банкам грудного молока, основатель и экс-президент Европейской ассоциации банков молока Джилиан Вивер (Великобритания) рассказывая  о  донорстве грудного молока в мире, отметила, что для некоторых детей - это единственная возможность получать грудное молоко. В Великобритании 15 таких банков, целая сеть волонтеров-мотоциклистов занимаются сбором и доставкой молока в банки и из банков в больницы. В Италии транспортировкой  молока занята полиция. В Бразилии - специально обученные люди, совмещающие эту деятельность с работой пожарных ( Кстати, организация банков грудного молока снизила младенческую смертность в этой стране на 50%). В Индии правительство очень поддерживает создание и работу банков молока, стимулирует грудное вскармливание и планирует в течение нескольких лет довести их число до 100, сейчас их 70.

"Донорство грудного молока в России: новое - это хорошо забытое старое" - так озаглавил свое сообщение  профессор РМАНПО Сергей Грибакин.

Еще в 1983  Ольга Филипенко защитила диссертацию на тему "Разработка процессов холодильного консервирования материнского молока", показав, что грудное молоко можно  замораживать, подвергать леофильной сушке и затем использовать. В 1985 году группа ученых под руковосдством Александр Михайлович Бражникова разработала очень передовую по тем временам технологию - леофильная сушка грудного молока.

-Мы сейчас за этот проект проголосовали бы двумя руками, - сказал профессор. - Потому что дальше с грудным молоком можно делать все,  что угодно. Его можно самим же грудным молоком процентов на 10 обогащать и будет идеальный продукт для недоношенных детей.

В 1990 году уже работал банк грудного молока в НИИ педиатрии, отделении, возглавляемом профессором Г. Яцык. Но, как выразилась профессор Татьяна Боровик, обстоятельства не позволили тогда развивать эту технологию, не было возможности качественно обрабатывать молоко. Возврат к этому вопросу случился в 2014 году, когда и появился первый современный банк.

В России  очень осторожное отношение к донорскому молоку, как у населения, так и у  регулирующих органов. В новом СанПиНе 2021 г. написано, что для кормления новорожденного используется сцеженное молоко его матери, что ограничивает использование донорского. Тем не менее, по мнению О.Лукояновой, некоторое  потепление в плане донорского молока наметилось.  В 2015  г. в НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им.Кулакова был подготовлен документ, где было написано, что для детей с ЭНМТ при отсутствии молока собственной матери, следует использовать обогащенное донорское молоко. В 2020 г. вышел новый  приказ Минздрава России об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", в котором говорится, что в структуре перинатального центра дополнительно может быть предусмотрено отделение банка донорского грудного молока.

-Вопросы применения донорского грудного молока в нашей стране на сегодняшний день законодательством не отрегулированы. Поэтому широко внедрять эту инициативу  мы пока не можем, - отметила О.Лукоянова. - Специалисты нашего центра разрабатывают предложения  по технологии функционирования банка донорского грудного молока в многопрофильном стационаре для включения в нормативные документы Минздрава России и Роспотребнадзора.

-Нашу Родину нужно насыщать банками, банками  грудного молока, - полагает С.Грибакин. - Очень важно работать с мамами, которые могут стать потенциальными донорами.

-Грудное молоко открывает блестящие перспективы, даже если это всего лишь капля. Это самое лучшее, что мы можем предложить недоношенным детям, но оно должно быть обогащено в соответствии с потребностями конкретного ребенка. И тогда мы открываем широкое окно возможностей для роста и развития наших самых уязвимых пациентов, - отметила Сертач Арсланаглу,  акцентировав внимание на фортификации грудного молока.

Как известно, необогащенное грудное молоко не обеспечивает недоношенных детей достаточным количеством нутриентов. Существуют разные подходы к обогащению, но все чаще рекомендуется индивидуализация фортификации с учетом  правильного объема белка.

Как подчеркивает Сертач Арсланаглу, важен не просто набор веса ребенком, а безжировая, тощая масса тела. А быстрее  нарастает у недоношенных именно жировая масса тела, а не тощая. Этого нужно пытаться избежать.

Стандартная фортификация сейчас используется в большинстве неонатальных клиник. Но не всем детям требуется одинаковое количество белка. Недоношенные с экстремально низкой массой тела, как правило, получают его  меньше, чем им нужно. Поэтому оптимизация фортификации грудного молока, по мнению Сертач Арсланаглу, обязательна.В Турции и ряде стран Европы  используют корректируемую фортификацию, мониторируют статус белка, используя  показатель содержания азота мочевины крови.

-Начинаем со стандартной фортификации, затем  измеряем азот мочевины крови, если показатель ниже 10, то добавляем определенное количество белка. Анализ осуществляется дважды в неделю. Меряем и подгоняем, - пояснила эксперт.

Это защищает от избыточного потребления белка.

Есть и  другой тип обогащения  - таргетная фортификация, основанная на анализе грудного молока ( в основном смотрят белок и жир в грудном молоке и исходя из этого, обогащают). Но здесь требуются экспресс-анализаторы.

Европейская ассоциация банков грудного  молока рекомендует фортификацию для детей весом ниже 1800 г, ранее было  для детей менее 1500 г.

Боровик: В России донорство грудного молока не урегулировано. У врачей, у родителей возникает вопрос: насколько этично давать молоко другой женщины ребенку, не будет ли с этим молоком передаваться генетическая информация, микро РНК, стволовые клетки и т.д.

-Вполне этично. Никто ведь не заставляет женщину обращаться к донорскому молоку, это добровольное решение, - ответила Сертач Арсланаглу. - Что касается генетической передачи…. Вы думаете, что  с коровьем молоком ничего не передадите? С помидором, с клубникой? Если уж передавать какой-то генетический материал, то уж лучше человеческий человеку, чем коровий или ослиный. Генетическая передача возможна, она очень слабо изучена, мы не знаем, что передается и до какой степени. Поэтому, конечно же, собственное молоко матери - лучше всего. Но донорское молоко лучше, чем смесь.

Дмитрий Дегтярев: о поддержке грудного вскармливания в перинатальных центрах,  и в частности в период пандемии. При первой волне ковида  ставка делалась на изоляцию матери и ребенка. По словам Д.Дегтярева, никто из новорожденных не заболел, но это привело к тому, что возрос процент гнойно-септических заболеваний. Дети оказались более чувствительными к госпитальной микрофлоре.

Если три предыдущие версии методических рекомендаций, утвержденных Минздравом России, акцент делали на изоляцию, то  пока еще неизданная четвертая версия методических рекомендаций  содержит позицию, предусматривающую совместное пребывание матери и новорожденного ребенка, когда у мамы выявлено инфицирование или даже инфекционное заболевание. Но для этого  в тех госпиталях, где развернуты обсервационные акушерские отделения, обязательно должны быть палаты "мать и дитя". Идеально, чтобы они были рассчитаны на одну пару. Однако решение о совместном пребывании матери и ребенка должно приниматься и врачом, и семьей сообща после обсуждения. Риски инфицирования есть, но грудное женское молоко, в том числе инфицированной женщины, защищает  от реализации инфекции у  ребенка. Конечно же, необходимо соблюдать определенные меры. Мама должна контролировать себя по ношению маски, обработке рук, поверхности кроватки. Желательно, чтобы в перерывах между кормлениями она  находилась на расстоянии 1,5 -2 метра. В проекте методических рекомендаций есть и другие детали, при которых может быть реализована новая политика.

-Наше глубоко убеждение, что огульное разъединение матери и ребенка, отлучение новорожденного от грудного вскармливания   под эгидой того, что это может привести к инфицированию, неправильно, хотя бы потому что мета-анализы показывают: эти две стратегии не дают каких-то преимуществ по отношению друг к другу, а к чему приводит лишение молока в первые часы и дни жизни ребенка, хорошо известно.

                                      Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ".