Психиатры против безумия

В Санкт-Петербурге состоялся Всероссийский конгресс «Психоневрология: век XIX – век XXI»

Он был посвящен 165-летию со дня рождения выдающегося ученого Владимира Михайловича Бехтерева и 115-летию созданного им Психоневрологического института. На открытии конгресса были зачитаны приветствия министра здравоохранения РФ Михаила Мурашко, комитета по науке и высшей школе С.-Петербурга и президента Независимой психиатрической ассоциации России (НПАР) Юрия Савенко. По словам последнего, прежние директора Психоневрологического института (ныне НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М.Бехтерева – НМИЦ ПН) - Владимир Бехтерев, Владимир Мясищев и Модест Кабанов - являют «достойный пример научных достижений и гражданского мужества в годы, намного более тяжёлые и опасные, чем ныне».

                                                                              Школа Бехтерева

Научная программа открылась докладом директора НМИЦ ПН профессора Николая Незнанова о необычной истории возглавляемого им учреждения. Психоневрологический институт (ПНИ) был первым частным российским университетом, куда принимали независимо от половой и конфессиональной принадлежности (в Императорские университеты женщин не принимали, а прием евреев жестко лимитировался процентной нормой). «Общими усилиями к общему благу» стало девизом нового учреждения.  В 1909 г. открылись педагогический и юридический, в 1910 г. -  основной (т.е. подготовительный), а в 1911 г. – медицинский факультеты. Конгресс проходил в здании   бывшего Противоалкогольного института при ПНИ, построенном в 1910 г. архитектором Мельцером.  В 1918 г. ПНИ, где за 10 лет получило образование 12 тыс. студентов, был преобразован во 2-й Государственный Петроградский университет (правопреемником его медицинского факультета сейчас является Северо-Западный университет им. И.И.Мечникова).  За прошедшие 115 лет ПНИ внес существенный вклад в клинические нейронауки. Здесь появилась в 1910 г. первое в мире нейрохирургическое отделение, в 1932 г.   был создан сектор социальной психоневрологии с лечебно-трудовыми мастерскими, в 1962 г.  – проблемная комиссия    по медицинской психологии, а в настоящее время ведутся пионерские работы по фармакогенетике. Около 50 человек проработали в ПНИ более 30 лет, но немало и молодежи. Свидетельством этому стал прошедший во время съезда симпозиум Совета молодых ученых НМИЦ ПН, на котором звучали доклады на английском языке.

Затем в записи был показано выступление академика РАН   Александра Скоромца о вкладе Бехтерева в отечественную неврологию. Однако речь шла не столько о Бехтереве, сколько о заведующих созданной им в 1900 г. кафедры нервных и душевных болезней С.-Петербургского женского медицинского института (ныне Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова). С 1915 г. по 1937 гг. кафедру нервных болезней возглавлял ученик Бехтерева профессор Михаил Никитин, затем (с 1938 по 1954 гг.) другой его ученик – профессор Евгений Вендерович. С 1954 по 1970 гг. кафедрой руководил профессор Дмитрий Богородинский, с 1970 по 1975 гг. – профессор Аркадий Шварев, а с 1975 г. по настоящее время ее возглавляет докладчик. Каждому из этих заведующих были посвящены монографии, включавшие переиздание их трудов.  Александр Анисимович, отпустивший седую бороду и надевший академическую шапочку, напоминал священника греческой православной церкви. Свой доклад он завершил приглашением посетить родное село Анастасьевка в Сумской области, где построил медицинский центр и посадил ореховую рощу. Осталось правда, неясным, как же попасть туда, где, по словам академика, захватили власть «неонацисты бандеровского покроя».

                                                                               Точка безумия

Профессор Петр Морозов (Москва) начал свое выступление, посвященное эвтаназии душевнобольных, с упоминания о минировании подвалов с душевнобольными в Мариуполе и опытах над ними в Харькове.  Сторонниками эвтаназии были ведущие немецкоязычные психиатры, такие как Эмиль Крепелин и Ойген Блёйлер.  С 1907 г. в Швейцарии практиковалась   принудительная стерилизация душевнобольных, а в 1928 г. был принят специальный закон.  Ученик Крепелина Эрнст Рюдин разрабатывал в нацистской Германии программу эвтаназии T4. С декабря 1940 по сентябрь 1941 г. в Германии было уничтожено более 70 тыс. пациентов психиатрических клиник. После массовых протестов программа была прекращена, но продолжалась «дикая» эвтаназия с помощью фенобарбитала, морфина, газовых камер, голода и пыток холодом. С 1942 по 1945 гг. от голода погибло около миллиона пациентов психиатрических клиник Германии. На оккупированных нацистами территориях СССР душевнобольные уничтожались (газовые камеры и расстрелы). Впрочем, эвтаназия предполагает желание больного уйти из жизни, и можно ли назвать этим словом зверства нацистов? В современных Нидерландах врачи могут умертвить больных с психическими расстройствами, если те сделали предварительные распоряжения. В заключение профессор Морозов обвинил   президента НПАР Юрия Савенко том, что тот допускал стерилизацию душевнобольных.

Выступление директора НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П.Сербского (Москва) доктора медицинских наук Светланы Шпорт было посвящено совершенствованию нормативного регулирования психиатрической помощи. Разрабатываемые документы «определят развитие психиатрии на ближайшие десятилетия». В Минздраве подготовлены проекты   следующих приказов:  «Порядок  оказания медицинской помощи  по профилю «психиатрия» (290 страниц!),  «Порядок проведения медицинского психиатрического освидетельствования»,  «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями», «Об утверждении Порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды  деятельности, его периодичности,  а также видов деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование».  Освидетельствовать предлагается всех педагогов, включая воспитателей в детских садах, всех медиков и т.д. Перечень медицинских противопоказаний для всех видов деятельности будет принят после внесения изменений в ст. 6 « Закона о психиатрической деятельности».  Возникает вопрос, где же взять столько психиатров для поголовных осмотров?  Как избежать злоупотреблений в столь деликатной сфере?  Почему не предусматривается обязательное психиатрическое освидетельствование   претендентов на высшие государственные должности?

Главный внештатный специалист-психиатр Департамента здравоохранения Москвы профессор Георгий Костюк рассказал о территориальной модели психиатрической помощи. За последние четверть века наблюдалось «драматическое снижение коечного фонда» - число психиатрических коек в столице уменьшилось с 16 тыс. до 7 тыс. Вместе с тем активизировалась амбулаторная помощь -  посещаемость психиатра за последние 10 лет выросла почти в полтора раза. В разы увеличилось назначение нейролептиков в виде инъекционных пролонгов.  

Отмечается ежегодный рост продаж антидепрессантов, причем препараты выписываются не психиатрами. В марте 2022 г.  резко увеличилось число людей, принимающих антидепрессанты (по России в ритейле) -  на 79% по сравнению с мартом 2021 г. (что, вероятно, связано с событиями на Украине).

Единственным клиническим докладом  первой части пленарной сессии было выступление патриарха отечественной психиатрии академика РАН Анатолия Смулевича (Первый МГМУ им. И.М.Сеченова), посвященное ипохондрии. В современной классификации (DSM-V) она   отнесена к невротическим расстройствам.  Ссылаясь на работы  Эрнста Кречмера, Андрея Снежневского и ван Оса (Jim van Os)  докладчик рассматривает психоз  как многомерный феномен,  находящийся в  континууме нормы, отвергая  категориальную модель болезни по принципу  «всё или ничего».  Предложенная  транснозологическая модель  ипохондрии представлена как  непрерывный процесс, начинающийся  психосоматическими расстройствами и завершающийся систематизированным ипохондрическим бредом (преследования, отравления,мнимой болезни и т.д.). Ипохондрия разделяется на первичную и вторичную. Первичная ипохондрия ( ипохондрическое развитие личности) проявляется увлечением экстремальными видами спорта,  диетами, алкоголем и т.д.  Речь идет о  «психозоподобных признаках», «получертах-полусимптомах».  В качестве метафоры был представлен всадник (ипохондрия) на лошади (психосоматические реакции). Вторичная ипохондрия не имеет самостоятельного значения и входит в состав разнообразных синдромов.  Ипохондрическая паранойя  трактуется как  одержимость собственным  телом. Но если  рассматривать   психопатологию как континуум, то  как определить то, что Осип Мандельштам назвал «точкой безумия»? Грань между психотическими и непсихотическими расстройствами размывается.  

Подводя итоги первого пленарного заседания,  член-корр. РАН Юрий Александровский (Москва) охарактеризовал  доклад академика  Смулевича как   образец классической  психиатрии XIX – первой половины ХХ века. В большинстве докладов,  по мнению Александровского, использовался количественный (статистический) анализ  (цифры и баллы по разным шкалам). Данные легче объективизировать, но происходит отрыв от  конкретного больного.

                                                                              Маркеры депрессии

Психиатрию XXI   века иллюстрировал доклад доктора медицинских наук  Александра Кибитова ( Москва- С.-Петербург) «Возможности онлайн фенотипирования депрессии в популяционных когортах с использованием HADS и DSM-5: российское полногеномное ассоциативное исследование (GWAS) 4 520 участников». Это первое в РФ  полигеномное исследование депрессии, которой, как известно, подвержено до 5% населения. Если  технология генотипирования давно разработана, то с фенотипированием  депрессий есть нерешенные проблемы.  Есть разные методы фенотипирования, и  в итоге получается история с ощупыванием слона людьми с завязанными глазами – один  описывает  хвост, другой – хобот  и т.д.  Предлагается стратификация популяции  с  помощью полигенных шкал риска   для определения индивидуумов с высоким уровнем генетического риска развития аффективных расстройств. Этот амбициозный проект, проводимый Российским национальным консорциумом по психиатрической генетике ( http:// rncpg.org ),   нацелен на  поиск  работающих биомаркеров депрессии.

Необходимость такого поиска продемонстрировал  доклад кандидата медицинских наук Елены Костюковой (НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П.Сербского), зачитанный  в режиме онлайн.  Если верить статистике, распостраненность биполярного аффективного расстройства (БАР) в РФ на порядок  ниже, чем в других странах, а шизофрении,наоборот, выше. «Ставят диагноз шизофрении вместо БАР»,-  объясняет Костюкова. В США  при БАР  назначаются  антипсихотики второго поколения, а антидепрессанты – в исключительных случаях. К  сожалению, биомаркеров терапии БАР мало.

Оригинальное решение проблемы комплаентности путем добавления  морфина к принмаемому препарату  предложил профессор Владимир Козловский (НМИЦ ПН).  «Эффективность плацебо растет из года в год», -отметил он.

Пленарная сессия завершилась выстулением  профессора Галины Мазо (НМИЦ ПН) о терапевтической резистетности при депрессии. В 80% случаев  т.н. «резистентность» является следствием диагностических ошибок. В 42% депрессия обусловлена генетическими факторами. Исходя из  моноаминовой гипотезы применяются антидепрессанты быстрого действия (кетамин и т.д.).

                                                                             В поисках блуждающего нерва

В рамках конгресса состоялась научно-практическая конференция «Традиции и инновации в психоневрологии».  Она открылась докладом профессора Марины Акименко (НМИЦ ПН),  посвященным альбому, подаренном  Бехтереву его учениками в 1910 г. по случаю 25-летия врачебнойдеятельности учителя. В нем  81 фотопортрет.  Ученики Бехтерева возглавивли 20 кафедр нервных и душевных болезней. Среди его учеников основоположник отечественной нейрохирургии Людвиг Пуссеп, известный физиолог Борис Бабкин,  невропатолог Захарченко и тд. К  нынешнему конгрессу  хранящийся в музее НМИЦ ПН альбом издан в виде  книги, включающей бехтеревские автобиографии разных лет.

Символично, что конференция проходила в бывшей операционной основоположника  хирургической неврологии профессра Людвига Пуссепа,  превращенной в  лекционную аудиторию. Председательствовали невролог, нейрохирург и психиатр. Её центральной темой  была эпилепсия.

Вице-президент Российской противоэпилептической лиги   доктор медицинских наук Сергей Бурд (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва) рассказал о лекарственных взаимодействиях противоэпилептичских препаратов (антиконвульсантов), которые часто назначаются  с адъювантами (что позволяет снизить дозу антиконвульсантов), такими как антиоксиданты, антиаритмики, бета-блокаторы и т.д.

Доктор медицинских наук Анна Лебедева  (также из РНИМУ)  говорила о  когнитивных и эмоциональных нарушениях при эпилепсии.  Сейчас  лечением эпилепсии занимаются, как правило, неврологи.   Среди психиатров  эпилептологов почти не осталось.  «Последним из  могикан» является профессор Михаил Киссин (Городской эпилептологический центр, С.-Петербург), посвятивший доклад клинике и  терапии эпилепсии с коморбидными психическими расстройствами. Направлять больных эпилепсией к психиатру рекомендуется в случае неудачного лечения двумя антидепрессантами.  Многие антиконвульсанты обладают психотропным действием. Например, ламотриджин является антидепрессантом. Наоборот, барбитураты, бензодиазепины и вальпроаты характеризуются седативным и анксиолитическим эффектом. Ламотриджин и карбамазепин рекомендованы как препараты первой линии при фокальных эпиприпадках. «Должен быть четкий алгоритм взаимодействия невролога с психиатром», - отметил  Киссин.

Аффективным расстройствам  и  суицидальным мыслям у больных эпилепсией было посвящено выступление профессора Владимира Михайлова (НМИЦ ПН).  По числу суицидов Россия занимает одно из первых мест в мире, а каждый четвертый или каждый третий самоубийца – душевнобольной. У больных эпилепсией риск самоубиства повышается. Некоторые антиконвульсанты провоцируют психические расстройства (депрессию, агрессию или психоз), о чем также говорил предыдущий докладчик.  Риски суицидального поведения изучались псиихометрическими методами (с помощью специальных шкал и опросников).

Ряд докладов касался хирургии эпилепсии.  Профессор Алексей Улитин (Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л.Поленова (РНИНХИ) осветил  вопросы  организации нейрохирургической помощи больным эпилепсией в С.-Петербурге. Ежегодно в городе  делается около 100 операций по поводу эпилепии (выполняются только в федеральных центрах). Планируется  оперировать височную эпилепсию в городских стационарах и развивать функциональную нейрохирургию. Хирургическиму лечению  фармакорезистеннтной эпилепсии были посвящены доклады доктора медицинских наук Вагара Касумова (СПб государственный педиатрический медицинский университет) и кандидата медицинских наук  Анны  Василенко (НМИЦ им. В.А. Алмазова). Показаниями к операции  являются безуспешность лечения двумя антиконвульсантами в течение двух лет, частые   эпилептические приступы, четкий эпилептический очаг по данным ЭЭГ-мониторинга и соответствующий ему  очаг на МРТ. «Без грамотного медикаметозного сопровождения хирургическое лечение эпилепсии приобретает пессимистический вектор динамики»,- подчеркнула Василенко.

При фармакорезистентных формах   генерализованной эпилепсии применяется хроническая электрическая стимуляция блуждающего нерва – СБН (VNS). Это паллиативная процедура. Механизм ее  противосудорожного действия неизвестен. Пожалуй, самый большой опыт имплантации  стимуляторов блуждающего нерва в нашей стране накоплен  в  нейрохирургическом отделении НМИЦ ПН. С 2009 г. там проведена СБН у 52 больных, у которых отсутствовали показания к интракраниальной  хирургии (либо больные от нее отказывались). Менее чем  у 10% оперированных  отмечалось  полное  прекращение припадков через год после операции.  Поиски предикторов   хорошего исхода  СБН продолжаются.  Профессор Тарас Скоромец, возглавляющий это отделение,  выступил  на конференции с докладом «Ренессанс психихирургии», упомянув  проспективное мультицетровое рандомизированное контролируемое слепое испытание безопасности и эффективности СБН при фармакорезистентной депрессии RECOVER, в котором предполагается участие 6800 человек.  Собственный опыт докладчика - три случая   СБН при депрессии. 

Профессор Наталья Иванова (РНИНХИ) рассказала  о  необходимости нейрорабилитации  после хирургии эпилепсии, которая должна быть персонифицированной и мкльтидисциплианарной, а  профессор Виктор Помников (СПб институт усовершенствования врачей-экспертов) остановился  на особенностях медико-соцальной  экспертизы при эпилепсии. Мкужчин освидетельствуют втрое чаще, чем женщин. Почти три четверти больных эпилепсией не работают.Реабилитация  имеет социальный и профессиональный аспекты.Необходимо  создание специальных рабочих мест  для больных эпилепсией. Они  идеально подходят туда, где необходима  точность и скрупулезность (например, работа бухгалтера). Нужна система реабилитации с межведомственным взаимодействием. «Как только  подвисает экономика,  больных с фармакорезистентной эпилепсией становится больше»,- отметил профессор Помников. «У нас почти нет нормальных психиатров», - добавил он.

В рамках  конгресса, прошедшего в гибридном формате (550 очных  и 900 онлайн  участников) также состоялась научно-практическая конференция «Мир аддикций», секционные заседания по  медицинской писхологии,  психотерапии, психическому здоровью, персонализированной наркологии, II Всероссийская конференция  «Персонализированная психиатрия и неврология»,посвященная памяти академика РАН Вячеслва Новицкого, четыре сателлитных симпозиума, пленум правления РОП по  подготовке МКБ-11 к применению в РФ, и т.д.  О каждом из этих мероприятий можно было бы написать отдельно. Однако самым главным достоинством  таких форумов является живое общение в кулуарах. Один из ведущих отечественных психиатров выдвинул идею создания международного движения «Психиатры против ядерного безумия». Как известно, в  1980 г. советскими и американскими медиками  была создана организация «Врачи мира за предотвращение ядерной войны», удостоенная в 1985 г. Нобелевской премии мира. Сейчас  угроза ядерной войны выросла  многократно.  Когда мир сходит с ума, остается надеяться на помощь психиатров.

Болеслав Лихтерман, Санкт-Петербург – Москва