Запрос на справедливость

Выстроить систему правовой защиты врача непросто, но нужно

 Очередной сет дискуссии по правовой защите медработников состоялся на площадке Госдумы России. В этот раз участники встречи - представители Национальной медицинской палаты, Следственного комитета, Росздравнадзора, Российского общества хирургов, Профсоюза работников здравоохранения, а также юристы и депутаты - обсуждали всё, что связано с судебной и досудебной экспертизой качества медицинской помощи, в том числе, роль профессиональных врачебных ассоциаций в её проведении.

 Напомним, что Рабочая группа по правовой защите медицинских работников была создана в Комитете Госдумы по охране здоровья именно с целью решить, наконец, законодательно все вопросы, касающиеся данной темы - столь же важной, сколь и сложной. Как оказалось, не только каждый аспект правого обеспечения медицинской деятельности в России, но и практически каждый термин здесь нуждается в уточнении.

 На этот раз предстояло обсудить, в какой именно форме создать институт независимой медицинской экспертизы в нашей стране, и какую роль в этом должны играть профессиональные врачебные сообщества.  Кроме того, обсуждались предложения установить единый порядок проведения таких экспертиз ( в настоящее время у Росздравнадзора и  территориальных фондов ОМС и страховых компаний разные порядки проведения экспертизы качества медицинской помощи), а также сформировать федеральный реестр экспертов.

Напряжение нарастает

 Значение обсуждаемой темы Председатель Комитета по охране здоровья Дмитрий Морозов сформулировал так: «В нарастающем объёме административных и уголовных дел в отношении врачей сами медработники чувствуют себя неуверенно из-за своей юридической незащищенности и весьма упрощённых экспертиз качества медицинской помощи». Нередки случаи, когда одна экспертиза противоречит другой или когда врачи считают, что их действиям дали неверную оценку. Из-за этого внутри медицинского сообщества нарастает напряжение.

 - Для хирурга при неблагоприятном исходе лечения пациента, прежде всего, важно, чтобы он был оценен своим профессиональным сообществом. Когда мы сталкиваемся с порой объяснимым и справедливым, а порой - с несправедливым возбуждением уголовных дел в отношении врачей независимой экспертизы не хватает. Приоритет прав пациента не ставится под сомнение. Но и врача тоже кто-то должен защитить. Сегодня есть запрос на справедливость не только со стороны пациентов, но и медиков, - открыл дискуссию Д.Морозов.

 По его мнению, появление института независимой экспертизы, проводимой  врачебными ассоциациями, полезно тем, что судебно-медицинская экспертиза и независимая экспертиза будут друг с другом конкурировать и обеспечивать развитие всей экспертной системы. Это так же важно для саморазвития профессиональных врачебных ассоциаций превратятся из клубов по интересам в настоящие авторитетные и влиятельные объединения.

 По мнению Председателя Комитета, профессиональные ассоциации, которые в соответствии с законом формируют Клинические рекомендации и протоколы лечения, должны иметь право на проведение своей экспертизы качества медицинской помощи. Далее, именно профессиональные ассоциации, считает Д.Морозов, должны рекомендовать Бюро судебной экспертизы и Следственному комитету самых квалифицированных экспертов по своим направлениям медицины. Наконец, результат экспертизы, сформированный профессиональной ассоциацией - депутат предлагает пока условно называть его «Заключение о качестве оказания помощи» - может быть затребован подследственным, его адвокатом, следователем и судьей. При этом необходимо, чтобы он обязательно учитывался судом.

 Новое - это забытое старое

 С тем, что независимая экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться профессиональными сообществами врачей, а её результаты могут использоваться как элемент доказательной базы в суде, согласен помощник генерального директора Национального института качества Росздравнадзора Никита Матыцин.

 Он напомнил, что поправки в федеральный закон N323 «Об основах охраны здоровья граждан», касающиеся экспертиз качества медицинской помощи, были разработаны ещё несколько лет назад при участии Минздрава и Нацмедпалаты. Имеет смысл к ним вернуться, при необходимости доработать и, наконец, принять.

 Документ предлагает установить единый порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи, который должен быть утверждён уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, тогда как в действующей редакции закона предусмотрены два разных порядка проведения экспертизы в зависимости от того, была она оказана пациенту в рамках ОМС или нет. Также поправками к закону предлагается создать единый федеральный реестр экспертов силами уполномоченного федерального органа власти (вероятно, Минздрава России – ред.).  

 - Устанавливается требование, что профессиональные медицинские организации для проведения эксперты тоже привлекают экспертов из этого же реестра. Таким образом, вне зависимости от того, кто назначает проведение экспертизы - органы исполнительной власти, фонды ОМС, страховые компании, профессиональные медицинские ассоциации - компетентность эксперта подтверждается тем, что он находится в федеральном реестре, - считает Н. Матыцин.

 Осторожнее с лексическими конструкциями

 Следует ли именовать экспертизу, проведённую врачебными ассоциациями, независимой? Поскольку парламентаризм сродни дипломатии, Председатель думского Комитета по охране здоровья предложил коллегам задуматься над  использованием этого слова в данном случае. 

 - В «независимости» есть какой-то протест. Сказать, что это экспертиза, проведённая профессиональным сообществом - значит, предположить, что другие экспертизы непрофессиональные, а это тоже неверно. Нам надо идти на конструктивизм без протеста, с уважением ко всем иным вариантам экспертизы. Может быть, назвать её «коллегиальная», «другая экспертиза» или «второе мнение»? - предложил Дмитрий Морозов.  

 Сомнения депутата поддержал профессор РАНХиГС, доктор юридических наук Игорь Понкин. Он заметил, что профессиональная среда, будь то медицинская ли юридическая, переплетена отношениями оппонирования, совместных публикаций, научного руководства, участия в научных проектах и.т.д. Поэтому позиционирование экспертизы как независимой всегда будет «цеплять» адвокатов, какую бы из сторон они не представляли в судебном процессе, и пробуждать у них стремление доказать, что на самом деле никакой независимости нет, потому как были разного рода пересечения и связи - родственные, профессиональные, учительско-ученические.

 - Если речь идёт об экспертизе, выполненной профессиональным медицинским сообществом, так и нужно её называть с использованием данной лексической конструкции, - предлагает профессор Понкин. 

 По мнению юриста, в проектируемом дизайне правового режима медицинской деятельности необходимо отработать несколько направлений. Первое: прописать в законе статус врачебного сообщества, то есть, его организационно-правовую форму, дающую юридическое право на проведение экспертиз. Второе: прописать в законе, чтобы такая экспертиза в обязательном порядке привлекалась судами по делам, связанным с явными или мнимыми дефектами оказания медицинской помощи. Третье: чтобы экспертиза, выполненная профессиональными сообществами, имела юридический вес, нужно найти ей место в уголовно-процессуальном и в гражданско-процессуальном кодексах.

 Право есть - воспользоваться нельзя

 По словам вице-президента Национальной медицинской палаты Сергея Лившица, спор по поводу термина «независимая экспертиза» вечный. В данном случае «независимая», скорее, означает «не относящаяся к какому-либо ведомству», а вовсе не имеет протестного смыла.

 - Следует сместить внимание со слова «независимая» и сосредоточиться собственно на «медицинской экспертизе». Мы имеем совершенно уникальную ситуацию с реализацией федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан», а именно статьи 58 «Медицинская экспертиза». Формально эта статья вступила в силу с 1  января 2015 года и установила право граждан на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и случаях, которые установлены Положением о независимой экспертизе, утверждаемом Правительством России. Но, как мы знаем, это Положение до настоящего времени не разработано. И вот уже шестой год ведётся полемика на тему, что такое независимая экспертиза, каковы её роль и место в системе медицинских экспертиз вообще, кто должен её проводить, - напомнил вице-президент Национальной медицинской палаты Сергей Лившиц.

 Между тем Нацмедпалата предлагает конкретную и уже отработанную модель системы независимой медицинской экспертизы. За основу взят опыт комиссий по врачебным ошибкам, созданных при Земельных врачебных палатах Германии. Эти комиссии, как правило, возглавляют юристы. Граждане обращаются туда с жалобами на неправильное, по их мнению, лечение. В составе комиссии на постоянной основе работают терапевт, хирург, патолого-анатом.

 - Деятельность такой комиссии представляет классический институт досудебного урегулирования медицинских споров, при этом институт крайне авторитетный, поскольку его заключения часто ложатся в основу решений страховых компаний по вопросам выплаты возмещении пострадавшим пациентам. Мы практически воплотили этот опыт в нашей стране в рамках пилотного проекта, создав такие комиссии по независимой экспертизе в десяти регионах при профессиональных врачебных ассоциациях. НМП сама  разработала порядок проведения независимой экспертизы, а в целях максимальной её объективности внедрила два основных принципа: анонимность, то есть предоставление документов на рассмотрение эксперту в обезличенном виде, что исключает возможность установить место и участников события, а также экстерриториальность, то есть включение в состав комиссии экспертов из другого региона, - рассказал С.Лившиц.

 Он убеждён, что данная модель может успешно применяться в Российской Федерации в рамках досудебного урегулирования медицинских споров.

 Не то что «против», но и не «за»

 Другие участники встречи также высказали мнения, не во всём совпадающие с мнением «основного докладчика». Собственно, в этом и заключается целесообразность любых дискуссий: во-первых, широкое обсуждение позволяет в итоге принять максимально компромиссное решение, а во-вторых - разделить ответственность.

 Директор Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава России Андрей Ковалёв обратил внимание присутствующих на то, что независимость эксперта определяется не нормами законодательства, а его человеческими качествами. Кроме того, он высказался в поддержку  досудебного урегулирования медицинских споров и предложил развивать это направление. В то же время специалист против каких-либо реестров медицинских экспертов.

 - Полагаю, что это коррупционный фактор: если всем будет известен список таких лиц, любой желающий сможет внепроцессуально обратиться к одному из экспертов и «порешать вопрос». К тому же появление такой информации в открытом доступе нарушает безопасность эксперта при проведении им судебно-медицинских экспертиз, - резонно заметил А.Ковалёв.   

  А представители Следственного комитета России Валерий Спиридонов и Александр Степанов вообще усомнились в том, что необходимо создавать институт независимой экспертизы. Тратить силы и время на дискуссию о её названии и формах организации также не имеет смысла.

- Действующее законодательство позволяет независимому специалисту от профессионального врачебного сообщества довести до участников судебного производства свою точку зрения в письме с подписью и печатью, или он может лично выступить в суде - никаких проблем. Не нужно, как нам кажется, оформлять это в виде заключения экспертизы, к чему эта излишняя бюрократизация? – недоумевают сотрудники СКР.

  Адвокат Российского общества хирургов, доктор медицинских наук Николай Григорьев предложил организовать Медицинский арбитраж для досудебного урегулирования споров. Второе предложение - создать Институт уполномоченного по правам врачей при Президенте России, коль скоро в стране появились аппараты уполномоченных по многим социально-значимым категориям населения, а врач, бесспорно, сегодня является такой категорией. Чтобы реализовать эту идею, Госдума должна выступить с законодательной инициативой и выйти на главу государства, указом которого создаётся такая структура.   

 Декан юридического факультета Санкт-Петербургского института Всероссийского государственного университета юстиции Наиль Идрисов вообще предостерёг от стремления постоянно, бесконечно и без необходимости вносить поправки в уже действующие нормативные акты.  

 - Суетливое законотворчество, которое происходит вокруг ФЗ N323, подтверждается количеством изменений: закон «Об основах охраны здоровья граждан» был принят в 2011 году, и за это время в него было внесено 59 изменений. То есть ещё 59 федеральных законов было принято, дабы изменить положения закона N323, и это в первую очередь говорит о качестве изначального варианта нормативного акта. Что касается очередного представленного проекта поправок в 323-ФЗ о медицинской экспертизе, он вопросов не решает, а создает ещё больше сложностей, - таково мнение юриста.   

 Исполнительный директор Оренбургского отделения Российской медицинской ассоциации Виталий Левахин выступил за создание института независимой экспертизы, которая строится на принципах саморегулирования под протекторатом, например, Нацмедпалаты или другого союза врачебных ассоциаций. Он также обратил внимание участников дискуссии на один весьма важный момент: любые неутвердительные выражения экспертов – в частности, «может быть», «вероятно» - становятся основой утвердительных заключений суда не в пользу врача.

 Главный специалист по судебно-медицинской экспертизе Минздрава Московской области Владимир Клевно полагает: так как судебный процесс перегружен, надо создать все необходимые механизмы для того, чтобы спорящие стороны могли не доводить споры до суда. Для этого в законе должна появиться соответствующая норма, которая регулировала бы досудебные споры.

                                              ***  

 Очередная дискуссия участников Рабочей группы по правовой защите врача вновь показала, что решение проблемы не лежит на поверхности. И это не последняя встреча по данному поводу, совершенно очевидно.

Елена БУШ, обозреватель «МГ»