Инфекционист - профессия героическая

Важнейшая область медицины ждёт молодых учёных и врачей 

Развитие фармакотерапии инфекционных заболеваний создало иллюзию, будто не только в лечении, но и в познании этих патологий медицина уже дошла до самой сути. Это опасное заблуждение, считает советник директора Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, академик РАН, лауреат Государственной премии и Премии Правительства РФ Виктор Малеев. 

Человечеству ещё не раз предстоит встретиться с ранее не знакомыми ему инфекциями. Но и в отношении уже известных возбудителей инфекционных заболеваний далеко не на все вопросы даны ответы. А самое главное - механизмы взаимодействий патогенов с организмом человека расшифрованы не до конца. Между тем, именно за этой дверью открываются новые возможности профилактики и лечения не только собственно инфекционных заболеваний, но и многих соматических, как ни странно это покажется. Таким образом, внимания требуют не только клинические вопросы инфекционной патологии, но и данный раздел медицинской науки.

- Виктор Васильевич, вспышка коронавирусной инфекции в России при всей её зловредности имеет один положительный результат: она заставила наше государство обратить внимание на систему здравоохранения в целом и в частности на инфекционную службу, которая тоже была «оптимизирована». Министр здравоохранения Михаил Мурашко сообщил, что борьба с инфекционными заболеваниями может стать отдельным федеральным проектом в рамках нацпроекта «Здравоохранение». В общенациональном плане развития, который сейчас дорабатывается Правительством, предусматривается модернизация инфекционной службы, которая, по словам министра, «должна стать мобилизационной и иметь алгоритм стандартизированных решений». Это верная постановка целей?

- Верная, хоть и с большим опозданием. Главный вывод, на который натолкнула вспышка, вызванная SARS-CoV-2, таков: многие страны, включая нашу, не готовы к встрече со столь серьёзными инфекционными вызовами в целом, безотносительно к конкретному возбудителю заболевания. Сразу встал вопрос: а где у нас инфекционные койки? Где лаборатории, аккредитованные для работы с патогенами высоких классов опасности, где будут проводиться исследования?

В 2003 году нас так же сильно всполошил SARS. Как только появилась информация о первом случае заболевания в нашей стране, главный санитарный врач России Геннадий Онищенко обратился в Правительство, и система ПЦР-диагностики очень быстро появилась во всех 85-ти регионах страны. До этого происшествия данной технологии вообще не было ни в СЭС, ни тем более в лечебных учреждениях, она была только в научных институтах. Иными словами, мы всякий раз ликвидируем пожар вместо того, чтобы предотвратить его.

Чему нас научила эта история? Тому, что инфекционную службу надо усиливать. Мы подошли к пандемии COVID-19 в состоянии, когда в ряде регионов вообще не было инфекционных больниц! В их числе огромный город Ростов, Приморский край, Красноярск. Даже если где-то инфекционные отделения находятся в структуре многопрофильных стационаров, это неправильно. Должна быть отдельная больница, с особым санитарным режимом внутри, специальной системой обеззараживания водостоков, боксированными палатами, шлюзами и т.д. 

Со всеми этими организационными проблемами я имел дело, будучи главным инфекционистом Минздрава России в 2001-2010 годах. То, что в своё время не удалось решить мне и моим преемникам, теперь быстро заставила решить пандемия: и модульные инфекционные госпитали возвели за считанные недели, и реанимационное оборудование закупили в большом количестве. Вот только кадровый вопрос остаётся открытым.

- Как вы думаете, почему внимание к инфекционной службе и за рубежом, и в России было ослаблено?

- С одной стороны, повлияло развитие фармакологии: медицина стала успешно бороться с инфекционными заболеваниями, и, естественно, потребность в стационарных койках сократилась. А поскольку держать их в резерве «на всякий случай» дорого, сочли это нецелесообразным.   

С другой стороны, недальновидную роль в этом сыграла Всемирная Организация Здравоохранения, которая периодически заявляет  о полной и окончательной победе над той или иной инфекцией, и тем самым влияет на политику государств в отношении инфекционной службы. Так, США и Россия уже несколько раз объявляли себя территориями, свободными от кори и полиомиелита. Но та и другая инфекции в мире есть, и в даже в развитых странах они периодически дают о себе знать. 

В 1980 году СССР объявил о полной ликвидации оспы. А сейчас мы видим в Конго вспышку оспы обезьян, и там уже умирают люди от этой инфекции.  Будем надеяться, что эта вспышка не будет носить глобального характера, однако, гарантий нет, мы в этом только что убедились на примере коронавируса.

Инфекции - это природное явление, а потому они имеют свойство периодически повторяться. Одни возвращаются через сто лет, другие чаще, то есть ситуацию необходимо постоянно держать под контролем. Свежий пример: в 1947 году в Уганде был впервые выделен у обезьяны вирус Зика. Выделили и благополучно о нём забыли. И вдруг в 2016 году миллионы людей в мире заболели лихорадкой Зика, и оказалось, что этот вирус опасен тем, что влияет на плод.    

Имея на планете Земля континенты Африка и Латинская Америка с их климато-географическими особенностями и социально-экономическими проблемами, заявлять о победе над инфекциями - любыми! - по меньшей мере, наивно, а в большей степени безответственно. А теперь вот и благополучный Китай оказался источником вспышки природной инфекции, что вообще было непредсказуемо.

В этой связи не стоит также забывать о палеопатологии. В Якутии на фоне деградации вечной мерзлоты и оттаивания почв находят древние захоронения людей, болевших оспой. И оказывается, что вирус активен. Такая же ситуация произошла пять лет назад с сибирской язвой на полуострове Ямал: температура воздуха летом поднялась выше климатической нормы и произошло размораживание сибиреязвенных захоронений, а олени их раскопали. В итоге заболели 18 человек, умер один ребёнок.  

Таким образом, относиться к эпидемиям, как чему-то временному, и потом напрочь забывать о них - значит, увеличивать вероятность очередной, возможно, ещё более серьёзной вспышки. 

- Ваше представление, как мне кажется, расходится с представлениями организаторов  здравоохранения и экономистов, главная задача которых - вписаться в имеющийся бюджет. А этот бюджет не подразумевает, что мы будем вхолостую держать и финансировать резерв лабораторий, инфекционных коек, большой штат инфекционистов. Лучше займёмся теми проблемами, которые актуальны сегодня - кардиология, онкология. 

- Вы затронули самую большую проблему - диспаритет внимания к  инфекционным и хроническим неинфекционным заболеваниям. Последний  термин, кстати, тоже ввела в оборот ВОЗ, и я считаю это большой стратегической ошибкой.

Работая в должности главного инфекциониста, я обращался к властям с предложениями по организационной и экономической оптимизации службы. Но это не были предложения сократить штаты и койки. Речь шла о том, чтобы как можно шире использовать в инфекционной службе стационарозамещающие технологии. К примеру, на этапе постановки диагноза при отсутствии необходимости в постоянном наблюдении пациент  может получать медицинскую помощь в условиях дневного стационара, а не  круглосуточного. Сам процесс диагностики должен стать более быстрым за счёт использования передовых лабораторных технологий, это позволит ускорить начало лечения и сократить срок пребывания больного на койке. Таким образом, резерв экономической эффективности есть внутри самой инфекционной службы, и вовсе не обязательно было её «урезать» физически.

Хорошую идею по обеспечению инфекционной безопасности сотрудников и пациентов лечебных учреждений подсказал Китай - использование роботов в качестве вспомогательного персонала. Робот измеряет пациентам температуру, проводит дезинфекцию помещений, разносит пищу. Нам надо бы этот опыт перенять, а именно разработать и начать производство таких «помощников инфекциониста», в том числе, с искусственным интеллектом.

- А какие новые направления научных исследований в области инфекционной патологии, на ваш взгляд, наиболее актуальны?

- Я бы выделил в качестве приоритетных, стратегически значимых фундаментальных исследований три направления: инфекции и климат; лекарства и инфекции; эволюция инфекций.

В числе прикладных направлений считаю очень важным изучение таких разделов, как ожирение и инфекции, трансплантация органов и инфекции, имея в виду особенности течения инфекционных заболеваний у людей с избыточным весом и после пересадки органов.

Подчеркну, что знания в области инфекционной патологии важны не только самим инфекционистам, но и врачам других специальностей. Здесь в качестве положительного примера хочу отметить интерес к инфекциям со стороны главного уролога Минздрава России, академика Дмитрия Пушкаря. Он инициировал исследование на эту тему, чтобы способствовать решению проблемы внутрибольничных инфекций.

Как оказалось, одна из самых частых ВБИ - это инфекция мочеполовых путей, причём, вне зависимости от профиля стационара. Нередко после операций, а также в отделениях реанимации пациентам устанавливают катетер для отведения мочи, и это с огромной долей вероятности приводит к инфицированию. Заметим, речь не о возбудителях венерических болезней, а о патогенной бактериальной инфекции. Тем не менее, выписываясь из стационара, человек может заразить своего партнёра, поскольку бактериальная инфекция тоже способна передаваться половым путём. Таким образом, бактериальная инфекция способна к широкому распространению,  причём, поднимаясь выше по мочеполовым путям, она поражает почки.  Отсюда - урологические проблемы, возникающие у людей, казалось бы, на ровном месте, а на самом деле они стали результатом ВБИ.

Эта проблема нуждается в решении? Конечно. Какие возможны варианты её решения? Пересмотреть показания к катетеризации и к цистоскопии, изменить свойства материалов, из которых изготавливаются катетеры, а также обращать внимание на соблюдение медперсоналом стационаров правил асептики и антисептики. Очень важный аспект этой проблемы: когда пациент поступает в стационар, нельзя думать, что он стерилен в плане патогенной флоры. Инфекционно-стерильных людей практически нет, а среди больных урологического профиля таких нет абсолютно точно. В протоколах ведения пациентов урологического профиля, а также пациентов хирургических и реанимационных отделений это необходимо учесть.

- На самом ли деле роль и значение инфекций в развитии многих соматических заболеваний недооценена?

- В этом я полностью согласен со своим учителем, академиком В.И.Покровским. К примеру, показатель смертности от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем от инфекционных. И потому внимание к этим направлениям существенно больше. Но то, что в природе этих болезней имеется провоцирующий инфекционный фактор, почему-то до сих пор не учитывается. Хотя уже доказано, что атеросклероз сосудов - это проявление системного воспаления, которое не может быть асептическим, то есть без микробов.

Проведя глубокие междисциплинарные научные исследования о значении системного воспаления в патогенезе мозговых и сердечных катастроф, онкозаболеваний, мы сможем серьёзно повлиять на заболеваемость и смертность. И роль инфекционистов в этом исследовательском процессе чрезвычайно велика.

Кстати, один серьёзный шаг в этом направлении мы с моими учениками уже сделали, изучив нарушение работы свёртывающей системы крови при инфекционных заболеваниях. Если исследованием тромбозов и кровоизлияний при инфарктах и инсультах наука активно занимается, то в отношении инфекционных заболеваний этим никто до сих пор не занимался. Мы взяли тонкие методики изучения тромбоцитов, которыми пользуются кардиологи, и применили их в отношении инфекции. И совершенно неожиданно выяснилось, что первую скрипку в фагоцитозе играют не лейкоциты, как принято было считать со времён И.И.Мечникова, а  тромбоциты. Поглощая инфекционный агент, проникший в кровоток, тромбоциты остаются здесь же, внутри сосуда, агрегируясь на стенках эндотелия, способствуя тромбозу.

Знание этого феномена важно не только для инфекционной патологии. Оно даёт возможность разработать высокоточную методику прогноза развития острого инфаркта миокарда или мозгового инсульта по исследованию  микробного загрязнения кровотока, а именно - по степени «инфекционной нагруженности» тромбоцитов. 

- Можно ли говорить, что такая диагностическая методика уже готова?

- Нет, пока идёт научное исследование, и занимаемся им мы одни. Надеюсь заинтересовать данной темой главного специалиста Минздрава по профилактической медицине.  

- Виктор Васильевич, научные работники обычно сосредоточиваются на одной теме, а у вас круг интересов такой обширный. Почему?

- Вы правы. Я знаю учёных, которые всю жизнь сидят на стрептококке типа А, и не то что других инфекций, но и других вариантов стрептококка не касаются. Мне было бы ужасно скучно в таких рамках.

Изначально сферой моих научных и клинических интересов были кишечные инфекции, столько больных холерой, сколько видел я, никто из врачей не видел. Потом начал заниматься ещё и чумой. Затем - всеми видами лихорадки, включая лихорадку Эбола. Побывал на ликвидации вспышек особо опасных инфекций в Афганистане, Сомали, Йемене, Ираке, Гвинее. 

В общем, если в молодости я занимался отдельными инфекциями, то когда стал членом-корреспондентом, а затем академиком, понял, что в нашей области знаний специализироваться на узком сегменте неправильно, потому что инфекции - явление не изолированное как в природе, так и в медицине.

- У выпускников медицинских вузов есть интерес к данному разделу медицины и науки?

- К сожалению, интерес снижается. И здесь я вновь вспомню недобрым словом Всемирную организацию здравоохранения с её термином «хронические неинфекционные болезни». Не надо было это формулировать и тем самым проводить разделительную черту. В составе всех неинфекционных болезней есть инфекционный фактор, это уже очевидно. Точно так же не следует заявлять, что какое-то инфекционное заболевание полностью побеждено. Кто после того захочет заниматься изучением какой-то болезни, если она уже ликвидирована или близка к этому?

И, наконец, третье: молодые люди боятся инфекций. Зачем идти в сферу медицины, сопряжённую с риском заражения, когда безопаснее и эстетически приятнее заниматься, к примеру, косметологией, стоматологией, офтальмологией? Инфекционист - специальность по сути своей героическая. И именно поэтому непопулярная.

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ».