Как повысить уровень репродуктивного здоровья детей

Как известно, федеральным проектом «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям», являющимся составной частью нацпроекта "Здравоохранение", предусмотрено совершенствование профилактического направления в педиатрии и родовспоможении, внедрение современных реабилитационных технологий, укрепление материально-технической базы детских поликлиник, строительство и реконструкция детских больниц , повышение квалификации кадров. Уделено внимание и репродуктивному здоровью детей. Определена задача: довести охват профилактическими осмотрами мальчиков 15-17 лет детскими урологами-андрологами и девочек этой же возрастной группы акушерами-гинекологами до 80%, что должно способствовать профилактике, раннему  выявлению, своевременному лечению нарушений репродуктивного здоровья подростков.  Благие намерения, которые можно только приветствовать! Однако имеется немало проблем. Их мы и обсуждаем сегодня с опытным организатором здравоохранения, заведующим курсом медико-социальных проблем материнства и детства РМАНПО, руководителем Аналитического центра Российской детской клинической больницы, профессором Николаем Вагановым.

 

-Николай Николаевич, во главу угла при решении проблемы  раннего выявления, своевременного лечения нарушений репродуктивной сферы  поставлена задача увеличения объемов профилактических осмотров подростков 15-17 лет детскими урологами-андрологами и акушерами-гинекологами до 80%. В 2019 году  охват составил  аж 94,0%! Как не порадоваться?! На Ваш взгляд, скажется ли это существенным образом на улучшении репродуктивного здоровья нации?

 

-Скажется лишь отчасти. Нарушения в репродуктивной сфере  возникают не только в подростковом возрасте, а порой гораздо раньше. Как утверждает главный детский гинеколог Минздрава России член-корреспондент РАН, профессор Елена Уварова, «о репродуктивном здоровье надо заботиться с рождения».

 

-По-моему, Минздравом РФ предусмотрены профилактические осмотры мальчиков и девочек детскими урологами-андрологами и акушерами-гинекологами, начиная с трехлетнего возраста.

 

-Предусмотрены. Но какова эффективность?!

В 2019 году в результате их  показатель впервые выявленных заболеваний  у детей 0-14 лет составил всего 4%. У       15-17-летних – 7,1%.

 

Большинство заболеваний репродуктивной сферы выявляется при обращении в поликлинику или при лечении в стационаре.

 

Задачей профилактических осмотров является не только увеличение охвата ими детского населения, но и формирование групп детей, подлежащих диспансерному наблюдению.  К сожалению,  охват диспансеризацией очень низок. Так,  при дисфункции яичников у девочек он едва достигает 37,5%, при воспалительных заболеваниях женских тазовых органов – 17,9%, при расстройствах менструации – 26,4%. Лишь 64% девочек с выявленными врожденными аномалиями половой сферы состоят на диспансерном учете.

 

-Состояние репродуктивного здоровья – понятие мультифакторное,  оно зависит от многих составляющих.

-Я к этому  как раз и клоню. Его качество определяют прежде всего нарушения  в эндокринной системе,    в сфере психоневрологии и органах мочеполовой системы. Однако болезни мочеполовой и нервной систем не включены в перечень заболеваний, при которых, согласно названному    федеральному проекту, необходимо резко увеличить охват диспансерным наблюдением, доведя его до 90% к 2024 году.

 

Возник резкий дисбаланс в динамике охвата детей 0-17 лет диспансерным наблюдением при заболеваниях, включенных в федеральный проект и оставшихся вне его целей. Если при «декретированных заболеваниях» в 2019 году отмечен резкий скачок показателей диспансеризации – до 37,5% при болезнях глаз и до 65%, при болезнях эндокринной системы, то при заболеваниях  мочеполовой системы увеличение всего на 2%. Не поставлена задача, целевого показателя нет - отсутствует рост.

 

-То есть можно констатировать следующее. Несмотря на то, что заболевания мочеполовой системы доминируют в сфере репродуктивного здоровья, внимание к детям с этой патологией  не является приоритетной задачей.

 

-Совершенно верно. Более того, за последние 9 лет число обращений детей 0-17 лет в учреждения здравоохранения по обстоятельствам, относящимся к репродуктивной сфере, снизилось в 2,4 раза – с 693 тысяч до 283 тысяч  в год. 

 

-Какими ресурсами располагает служба для обеспечения подрастающего поколения медицинской помощью в целях раннего выявления патологии репродуктивной сферы?

 

-В первую очередь, это кадры врачей. В 2012 году в перечень врачебных специальностей введен  детский уролог-андролог. А вот  детский гинеколог в данном перечне до сих пор отсутствует.

 

-Этот вопрос обсуждается давно, однако, как говорится, воз и ныне там. Кто сегодня обслуживает девочек?

 

-В детских поликлиниках и женских консультациях выделены должности врачей акушеров-гинекологов для ведения детского контингента: одна и соответственно 1,25 ставки на 10000 человек.

 

-Почему такая разница?

 

-Меня тоже интересует, какими аргументами эти нормативы обусловлены? Ведь в  женские консультации, девочки если и обращаются, то прежде всего по поводу беременности, но не по поводу профосмотра. 

Весьма красноречивы данные официальной статистики о состоянии уроандрологической и гинекологической помощи детям. Анализ поликлинических услуг выявил существенные различия. 

Начиная с 2012 года, когда была введена специальность детского уролога-андролога, значительно возросло число посещений  по поводу заболеваний мальчиков. У акушеров-гинекологов же оно из года в год сокращается. Следует отметить также, что за период 2012 – 2019 гг. снизилось количество визитов детей 0-17 лет к врачам-нефрологам и выросло к детским урологам-андрологам, что свидетельствует об увеличении потребности в консультациях  урологом-андрологом. 

 

Еще более контрастно выглядят показатели стационарной помощи. Число детских уроандрологических коек возросло в 3,9 раз – с 435 до 1695 коек, а детских гинекологических осталось на прежнем уровне –  463. Ощутимо увеличилось количество юных пациентов, получивших стационарное лечение в урологических отделениях для детей,  и более чем в 2 раза сократилась госпитализация детей в урологические отделения для взрослых. В целом же число детей, госпитализированных во все урологические стационары, возросло. 

 

Стационарная помощь девочкам складывается по другому сценарию: общее число получивших лечение в детских и взрослых стационарах уменьшилось почти в 1,5 раза. Несмотря на то, что в детских стационарах отмечается рост госпитализированных девочек, общее снижение (более чем на 30%) не может быть объяснено уменьшением заболеваемости или потребности в стационарном лечении. 

 

-Проблему репродуктивного здоровья детей невозможно  решить только силами и средствами медицинских работников. 

 

-Безусловно. Здесь велика роль  семьи, общества, различных структур и ведомств. Кроме медицинских аспектов, важнейшими составляющими репродуктивного здоровья является соблюдение с детства личной гигиены, половое воспитание, просвещение молодежи в вопросах профилактики абортов, планирования семьи.

 

К сожалению,  в последнее время эти вопросы находятся в тени глобальных целей по сохранению репродуктивного здоровья.

 

Резко сокращена сеть учреждений, дополняющих поликлинический и стационарный секторы в  данной сфере – центров планирования семьи и репродукции. Не развивается сеть центров охраны репродуктивного здоровья подростков. Между тем, еще в начале 90-х годов государством предпринималось немало усилий в этом плане, было разработано и утверждено положение о враче акушере-гинекологе, обслуживающем детей и подростков. Установлен определенный  норматив.

 

О роли государства в вопросах обеспечения репродуктивного здоровья свидетельствовала федеральная целевая программа «Планирование семьи», вошедшая в Президентскую программу «Дети России». Ею предусматривалось создание системы службы планирования семьи, поддержка центров планирования и репродукции, создание и оснащение их в регионах и городах.

 

В 2000 г. разработана «Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 гг.»,  утвержденная главами трёх министерств: здравоохранения, социального развития и образования. В ней среди организационных мероприятий поддержаны идеи Президентской программы «Дети России» и её подпрограммы «Планирование семьи».

 

-Но ведь нельзя отрицать, что и сегодня немало делается для охраны репродуктивного здоровья подрастающего поколения. Приказом Минздрава России утверждено Положение об организации первичной медико-санитарной помощи детям», которым в числе функций, осуществляемых поликлиникой, предусмотрена организация работы по охране репродуктивного здоровья. В структуре детской поликлиники появились кабинеты детского уролога-андролога и акушера-гинеколога…

 

-А никто этого  и не отрицает. К сказанному добавлю еще, что принята ведомственная целевая программа «Развитие материально-технической базы поликлиник и детских поликлинических отделений медицинских организаций". Порядком проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних регламентированы осмотры мальчиков детских урологом-андрологом в 3, 6, 14, 15, 16, 17 лет и девочек акушером-гинекологом в эти же возрастные периоды. С января  нынешнего года вступил в силу новый приказ МЗ РФ N1130,  взамен приказа №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». То есть нормативно-правовая база для обеспечения специализированной медицинской помощи детям в целях раннего выявления нарушений в репродуктивной сфере, их профилактики, лечения, реабилитации создана. Однако результативность предпринимаемых шагов  низкая, как я уже показал на извлечениях из официальной статистики.

 

-Что, на Ваш взгляд, следует изменить для улучшения ситуации?

 

-Прежде всего, нужно оформить статус врача детского гинеколога, без приставки «акушер» и готовить такого специалиста  не на краткосрочных курсах усовершенствования, а на полноценной базе клинической ординатуры.

Нецелесообразно иметь в женской консультации  врача акушера-гинеколога для обслуживания девочек, тем более 1,25 должностей на 10000 детей (они в женскую консультацию на профосмотры не ходят), что даже больше, чем в детских поликлиниках. А вот в детской поликлинике надо пересмотреть норматив в сторону увеличения. По моему мнению,  стоит провести специальное изучение этого вопроса.

 

-Но Вы же понимаете, что само по себе выделение специальности «детский гинеколог» не решит всех проблем, связанных с репродуктивным здоровьем девочек. 

 

-Разумеется. Однако этот специалист станет своеобразным локомотивом в развитии помощи девочкам, которая находится в состоянии стагнации.

 

Необходимо принять меры к расширению стационарного сектора для оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной медицинской помощи девочкам, на базе многопрофильных детских больниц, дающих возможность реализации междисциплинарного подхода к оказанию услуг мальчикам и девочкам на основе объединения уроандрологии, гинекологии и эндокринологии. 

 

Конечно же, следует дополнить список заболеваний, включенных в федеральный проект, болезнями мочеполовой системы, поставив задачу увеличения объемов диспансеризации пациентов с этой патологией до 90%. 

Уверен, надо восстанавливать сеть таких организаций, как центры охраны здоровья семьи и репродукции, центры (отделения) охраны репродуктивного здоровья подростков. 

 

По моему глубокому убеждению, проблему сохранения и улучшения репродуктивного здоровья невозможно эффективно решить без участия органов и учреждений образования.  А сегодня школьная среда выпала из системы, создававшейся в рамках программы «Планирование семьи». Полностью ликвидирована пропаганда семейных ценностей, профилактика заболеваний передаваемых половым путем, а также  абортов с помощью средств массовой информации. Нет современных статистических данных в полном объеме о применяемых  населением методах контрацепции. 

 

Необходимы более масштабные действия и меры с тем, чтобы репродуктивное здоровье стало государственной целью. Мне кажется, следует  поднимать вопрос о разработке федеральной целевой программы «Репродуктивное здоровье», используя опыт программы "Планирование семьи".

                                       Беседу вела Валентина ЕВЛАНОВА.