По вертикали и горизонтали

На XVIII конгрессе детских инфекционистов России,  объединившем ученых, организаторов здравоохранения, практикующих врачей, обсуждались насущные проблемы педиатрии в области инфекционной патологии и вакцинопрофилактики.

                                         Антибиотикотерапия и резистентность

На протяжении веков инфекции определяли численность людей на планете. Например, эпидемия чумы приводила к тому, что население  материков уменьшалось  в разы. Летальность от массовых инфекционных заболеваний пошла вниз после того, как появились вакцины и антибиотики. Поменялся  и спектр летальных исходов. Если в 19  веке люди умирали в основном от инфекционной патологии, что происходит сейчас в Центральной  Африке, то в  настоящее время умирают прежде всего от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Две основные стратегии: вакцинопрофилактика и антибиотикотерапия - продолжают играть ведущую роль и в современном мире.

Как известно, антибиотики для инфекционистов, назначенные по показаниям, - ключ к элиминации возбудителя заболевания, к выздоровлению человека. Но за созданием новых антибактериальных  препаратов по пятам следует резистентность.

В медицине использование антибиотиков регламентировано  методическими и клиническими  рекомендациями,  тем не менее антибиотикорезистентность, по словам члена-корреспондента РАН Александра Горелова, растет семимильными шагами, вызывая  серьезное беспокойство  и в России, и в мире. Сегодня практически отсутствует чувствительность к таким препаратам, как бисептол, гентамицин, тетрациклин,  возрастают аллергические реакции. И все это во многом благодаря тому, что антибактериальные препараты назначаются нерационально.

Однако самая большая беда исходит со стороны ветеринарии, так как многие страны, в том числе  США, Китай, Россия используют антибиотики в качестве стимуляторов роста для получения продукции  животного происхождения, а не только в определенных клинических ситуациях.

-В настоящий момент  в ветеринарии применяется антибиотиков  в 2 раза больше, чем в медицине. И мы не видим свет в конце туннеля, - рассказал А.Горелов. - В 2010 году в животноводстве, птицеводстве в качестве стимуляторов роста в мире использовалось 63 тыс. тонн антибактериальных препаратов. К 2030 году, по прогнозам, это количество удвоится. В такой ситуации возникает прямая угроза того, что инфекция, вызванная антибиотикорезистентным возбудителем,  станет главной на планете Земля.

С 2010 г. информация об использовании антибиотиков в ветеринарии закрыта, поэтому объективных данных нет. Но ясно, что потребляя мясо, мы получаем целый набор антибактериальных препаратов. Надзор не только за антибиотикорезистентными возбудителями, которые передаются через продукты питания, но и за  остаточным количеством антибиотиков  в них, пытаются осуществлять в референс-лаборатории, созданной на базе Центрального научно-исследовательского  института эпидемиологии.

-По нашим данным, 9% продукции птицы и 5,8% колбасных изделий не отвечает санитарным требованиям, то есть имеет превышающее количество антибиотиков по сравнению с нормами, регламентированными современным ГОСТом, - говорит А.Горелов. -  Но самое печальное, что  бесконтрольное применение антибиотиков в ветеринарии привело к тому, что уже 63% изолятов, которые выделяют из продуктов  питания, антибиотикорезистентны к одному или нескольким антибактериальным препаратам. Наибольшая резистентность отмечается у сальмонелл. 93% сальмонелл, 70% стафилококка ауреус, 56% листерий резистентны к антибиотикам. Нами установлен  удивительный факт: сальмонеллы, которые выделяются  из тушек птицы, для детей не заразны. А вот сальмонеллы из яиц - главный источник инфекции.

По словам А.Горелова, ни одна страна мира, кроме Бельгии, не утилизирует антибиотики. Только амоксициллина  с закончившимся сроком действия ежегодно выбрасывается в помойное ведро 230 тонн и соответственно включается в круговорот в природе. Замечено, что в период эпидемического подъема респираторных заболеваний и  гриппа концентрация антибиотиков в реках Европы  увеличивается в 5 раз. И все это, конечно же, поступает в аквакультуры. А   уж о неконтролируемом азиатском рынке и говорить не приходится. Поэтому любителям телапии китайского происхождения профессор посоветовал не увлекаться этой рыбой. Выброс антибактериальных препаратов в окружающую среду приводит к нарушению экосистемы, росту антибиотикорезистентных и возникновению мутантных штаммов возбудителей инфекционных заболеваний.

                                                         Между "надо" и "не надо"

Пристрастие к антибиотикам в медицине не знает границ. Последние данные свидетельствуют, что Россия относится к тем странам, где на тысячу населения в год съедается от 10 до 20 тыс. доз антибактериальных препаратов, и в этом плане ничем не отличается  от Канады и других развитых государств.

-Мы живем в эпоху полирезистентности. На первый план выходят антибиотикорезистентные условно патогенные микробы. Поэтому когда говорим "бактериальная инфекция", должна проводиться четкая демаркационная линия, - подчеркнул А.Горелов.

По его мнению, если не изменить отношение, то на первый план выйдут антибиотикорезистентные инфекции. Микробы через такое приспособление реально меняют лицо мира.

Острие воздействия антибиотиков направлено прежде всего на микробиом. Количество микроорганизмов, населяющих человека, огромно. Они  сегодня рассматриваются как партнеры по жизни, поэтому следует заботиться об их существовании.

Профессор привел несколько фактов, которые должны держать в голове педиатры, намереваясь применить антибактериальные препараты. Микробиота помнит о встрече с  любым антибиотиком минимум 2 года, и назначение  их,  особенно в период становления микробиома, может серьезно повлиять на состояние здоровья. Даже  если они индивидуально подобраны, в  правильной дозировке и при правильном курсе, все равно отмечаются ближайшие и отдаленные последствия. Антибиотики влияют на микрофлору и барьерную функцию слизистой оболочки кишечника. Микрофлора детей, получавших антибактериальные препараты в течение первых 3 лет жизни, содержит высокие уровни генов устойчивости к антибиотикам. Эти гены устойчивости сохраняются некоторое время и после отмены АБ. Все это приводит к увеличению потенциала горизонтального распространения устойчивых штаммов в здоровом сообществе. Получается, не только среди микробов распространяется резистентность, но и на микробиом человека в том числе, который входит в орбиту влияния антибактериальных препаратов. 

-В настоящий момент мы говорим, что нет селективного воздействия  антибиотиков только на патогенные микробы. Убивая тех или иных представителей микробиоты, вызываем изменение в составе микробиома, которое воздействует и на иммунную систему, - подчеркивает А.Горелов.

Непонимание микрофлоры и того биотопа, в котором она обитает, запускает большинство  иммунопатологических процессов: стимуляция аллергического воспаления и иммунно-воспалительных реакций, возникновение хронических заболеваний.

Разные антибиотики действуют по-разному. Парадокс заключается в том, что  особо опасные инфекции, такие, например, как чума и холера, лечатся одним антибактериальным препаратом, а  заболевания, вызванные хеликобактер пилори, условно патогенным возбудителем,  - двумя или тремя.  Микробиомы помнят об этом.  

Антибиотики, применяемые в возрасте до 2 лет даже в коротком режиме, приводят к продолжительным, часто неблагоприятным  последствиям. Ряд препаратов вносят еще более долгосрочный вклад в изменение  микробиома, и восстановление  микрофлоры при некоторых клинических ситуациях начинается через 4 года.

Антибиотико-ассоциированная диарея - лишь надводная часть айсберга. Нужно говорить об антибиотико-ассоциированном синдроме. Все зависит от того, какое количество антибиотиков ребенок получил. Как любит повторять профессор Владимир Таточенко, в Москве ребенок за период взросления съедает совковую лопату антибиотиков. В нем остаются жить только антибиотикорезистентные микробы.

Антибиотики, спасая жизнь людей, уменьшают разнообразие микробов, селекционируют определенные их виды и изменяют метаболические свойства бактерий.

Но все же свет в конце тоннеля есть, если врачи будут назначать антибактериальные препараты строго по показаниям. Должен быть совместный междисциплинарный подход на каждом уровне: местном, региональном, национальном, глобальном. Должны быть оптимизированы показания к использованию антибиотиков в сельском хозяйстве, в животноводстве, в аквакультурах и в здравоохранении. А в той ситуации, когда без антибактериальных  препаратов не обойтись, не  следует забывать об адекватных методах профилактики.  

                                                          Особо опасные

Заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова профессор Владимир Никифоров остановился на особо опасных инфекциях.  По его  словам, чума на сегодняшний день достаточно безобидное заболеванием, если вовремя  начать лечить. Разговоры о том, что она  нам грозит, поскольку развелось множество  крыс-переносчиков заболевания, не больше чем страшилки. Чуму разносят черные крысы, а их в России давным-давно нет,  остались только серые, которые и уничтожили черных. Даже если черных крыс привезут из Вьетнама,  их съедят серые. Справедливости ради стоит сказать, очаги чумы на территории России имеются, но в таких местах, где люди просто не проживают (дальневосточные ковыльные степи).

Натуральная оспа - единственное заболевание, с которым мир справился. С 1979 года она не регистрируется. Вакцинация прекращена в 1980 году, так как прививка дает огромное количество осложнений.

А вот против желтой лихорадки создана прекрасная вакцина. Но остается открытым вопрос относительно периодичности иммунизации. В мире считают, что прививку нужно делать один раз в жизни, а профессор В.Никифоров с коллегами полагает, что лучше повторять каждые 10 лет.

Лихорадка Эбола, по мнению профессора, нам  тоже не грозит. Она  передается от плотоядных рукокрылых, которых  в жарких странах потребляют в пищу. Недожаренными они представляют опасность ( а от человека к человеку заболевание не передается). Эти рукокрылые живут при круглосуточной температуре плюс 30 градусов, в России таких условий нет.

Гораздо реальнее угроза других заболеваний, особенно в связи  с развитием туризма. Так, случаев холеры  в мире во много раз больше, чем о том сообщают. В Йемене в 2017 году  зарегистрировано более миллиона, причем только подтвержденных. В России - лишь завозные случаи, без распространения.

                                                                   Успехи и проблемы

На форуме огромное внимание уделялось вакциноуправляемым инфекциям.  Как отметила  в приветственном адресе руководитель Федеральной службы  по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, главный Государственный санитарный врач РФ Анна Попова, сегодня достигнуты существенные успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями, управляемые средствами специфической профилактики. С 2002 года Россия поддерживает статус страны, свободной от полиомиелита. Несмотря на осложнение эпидситуации по кори и краснухе в странах Европейского региона, путем проведения дополнительных мероприятий по иммунизации населения удается контролировать ситуацию по кори, поддерживать статус страны, свободной от эндемичной краснухи. Благодаря массовой иммунизации против гепатита B, число детей, заболевших острым гепатитом B, сегодня исчисляется единицами. На низком уровне регистрируется заболеваемость дифтерией, столбняком, эпидемическим паротитом и другими управляемыми инфекциями. Массовая иммунизация населения, прежде всего детей, против гриппа позволила в последние годы существенно снизить  интенсивность эпидемического процесса  и бремя социально-экономических последствий. В этом большую роль сыграла убежденность детских врачей в том, что каждый ребенок заслуживает здорового начала жизни и должен быть защищен от всего, от чего можно защитить.

Однако проблем с должным охватом вакцинацией от той или иной инфекции предостаточно.  О них и шла речь на многочисленных симпозиумах.

                                              Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ", Москва.