Амбулаторная хирургия: что это на самом деле?

Развитие без ясных целей и чётких показателей невозможно

Данное профессиональное сообщество на самом деле очень и очень гетерогенное, что со всей очевидностью показала профильная секция Национального хирургического конгресса­2022: условный союз амбулаторных хирургов объединяет специалистов, работающих в лечебных учреждениях разных уровней оказания медицинской помощи (первичной, специализированной, высокотехнологичной) и решающих совершенно разные задачи.

Доктор, который сидит на хирургическом приёме в районной поликлинике, и тот, который выполняет сложные операции в условиях стационара кратковременного пребывания, вовсе не одна команда. Соответственно, проблемы и задачи у них не могут быть одинаковыми. В такой ситуации вряд ли можно говорить о неких единых подходах к организации оказания амбулаторной хирургической помощи, потому что она многовариантная и разноуровневая. Одно бесспорно: на всех своих уровнях (идёт ли речь о кабинете хирурга в небольшой поликлинике или о стационаре кратковременного пребывания в структуре крупной многопрофильной больницы) и во всех организационных вариантах (а их сегодня, как минимум, четыре) амбулаторная хирургия очень нуждается в том, чтобы стать системой с конкретными правилами игры.

                                                                              Нельзя нормировать – нельзя оценивать

  Доцент кафедры амбулаторно­поликлинической помощи Военно­медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт­Петербург) Андрей Безуглый представляет как раз лечебное учреждение, которое можно считать образцом амбулаторной хирургии. Клиническая база кафедры – это полноценный многопрофильный медицинский центр, где оказывают хирургическую помощь амбулаторно и в условиях дневного стационара. Здесь всё своё – от диагностических подразделений до оперблока и палат послеоперационного наблюдения.

  Казалось бы, грех жаловаться. Тем не менее, эксперт перечислил целый ряд нерешённых проблем, сопровождающих внедрение стационарозамещающих технологий в хирургии и заметно мешающих этому процессу.

Во­первых, он отметил, что документов федерального уровня, которые регламентируют работу амбулаторных хирургов, в буквальном смысле «раз, два и обчёлся». Основные регламенты, которыми сегодня руководствуются организаторы здравоохранения – приказ Минздрава от 1999 г. и немного обновлённый приказ от 2012 г. Между тем, существует необходимость методологически проработать и закрепить в виде нормативных актов подходы к количественной оценке работы дневных хирургических стационаров.

– Корректность сравнительной оценки работы койки дневного и круглосуточного стационара сомнительна, поэтому делать объективные выводы об эффективности амбулаторных хирургических стационаров сложно. Коль скоро нет устойчивых критериев оценки дневного хирургического стационара, соответственно, отсутствуют нормы снабжения койки вещевым имуществом, нет возможности финансово стимулировать медперсонал за превышение плановых показателей работы. При отсутствии нормативов очень сложно развивать службу амбулаторной хирургии. А главное – коль скоро эту работу нельзя нормировать, её нельзя и оценивать, в правильном ли направлении мы движемся, – обратился к коллегам А.Безуглый.

Во­вторых, следовало бы пересмотреть отношение к подготовке кадров для амбулаторной хирургии. Полагать, что здесь вполне достаточно будет знаний и опыта ординаторов­первогодков, глубоко ошибочное. Эксперт напомнил принципиальную разницу между круглосуточным и дневным хирургическим стационарами: в первом случае прооперированный пациент остаётся под присмотром дежурной смены, во втором случае находится дома под присмотром родственников, это совершенно разные риски.

– Поэтому качество работы амбулаторных хирургов должно быть – не в обиду сказано стационарным хирургам – выше. Все специалисты, работающие в дневном хирургическом стационаре, должны обладать очень серьёзным опытом, – настаивает А.Безуглый.

Наконец, третья из числа проблем, требующих анализа и решения, – возможность финансирования дневных хирургических стационаров отдельной строкой. По словам представителя ВМА им. С.М.Кирова, пока это только мечта амбулаторных хирургов, и в каком будущем она сбудется – ближайшем или далёком – никто сказать не берётся.

– Сегодня дневной стационар не является самостоятельной медицинской организацией и подчиняется либо главному врачу поликлиники, либо главному врачу круглосуточного стационара, смотря на базе какого учреждения дневной хирургический стационар развёрнут. Поэтому бюджет лечебного учреждения распределяется по усмотрению главного врача: сколько он сочтёт нужным направить на амбулаторную хирургию, столько и направит, – заметил эксперт.

А.Безуглый напомнил также, что, в отличие от других развитых стран, в России 80% бюджета здравоохранения расходуется на стационарную медицинскую помощь, и это при том, что мы имеем не сравнимую ни с одной страной сеть поликлинических учреждений. Данная тема постоянно обсуждается, однако каждый год во всех субъектах РФ заключаются новые тарифные соглашения, которые распределяют объёмы средств ОМС между стационарами и стационарозамещающими формами оказания медицинской помощи с явным креном в сторону первых.

– Надо не только решать вопрос о пропорциях распределения денег, но и увеличивать стоимость тарифов ОМС на оказание помощи в дневных хирургических стационарах, чтобы их работа была рентабельной, – убеждён специалист.

Лицензия на каждый чих

Перечисление сложностей, которые возникают при внедрении стационарозамещающих технологий в практику амбулаторного хирурга, продолжил главный врач клинико­диагностического центра ПАО «Газпром», доктор медицинских наук, профессор Николай Лебедев (Москва).

– Мы сталкиваемся с большими трудностями, если хотим организовать не просто дневной стационар, а многопрофильный: согласно действующим правилам, требуется отдельное лицензирование по всем профилям оказания медицинской помощи. Появился в штате гинеколог – получайте лицензию. Появились эндоскопист, травматолог, лор – нужно отдельно лицензировать все эти профили. Разве круглосуточный стационар должен получать лицензию на работу каждого специализированного отделения? Нет. В такой ситуации я, как руководитель лечебного учреждения, стою перед дилеммой: если всё так сложно, проще не развивать дневной стационар вообще. Тот, кто хоть раз в жизни проходил процедуру лицензирования, меня поймёт, – уверен Н.Лебедев.

Далее, налицо терминологическая неразбериха: в формате амбулаторной хирургии работают подразделения, которые имеют один и тот же функционал, но как минимум четыре варианта наименований. А именно – дневной стационар при поликлинике, стационар одного дня, центр амбулаторной хирургии, стационар кратковременного пребывания. Это, по мнению Н.Лебедева, создаёт путаницу.

Что касается финансового обес­печения, здесь точка зрения эксперта однозначна: не должна быть амбулаторная хирургическая помощь дешевле таких же операций в круглосуточном стационаре. При равном качестве работы стационарных и амбулаторных хирургов разница в оплате клинического случая допустима только на размер стоимости гостиничной услуги.

– От чего хотелось бы предостеречь коллег, так это от стремления оснастить поликлинику круче, чем стационар. И ещё: вспомним период, когда в нашей стране организовывались территориальные медицинские объединения (ТМО), в одну структуру входили многопрофильный стационар, поликлиника и роддом. Мы ротировали хирургов внутри ТМО, и это был очень хороший опыт, – обратился к коллегам профессор.

Готов ли пациент?

Все выступавшие на этой секции конгресса подчёркивали, на чём в принципе базируется идеология стационарозамещения: она базируется на стремлении сэкономить бюджет отрасли на содержании круглосуточной койки во всех нозологических случаях, когда хирургическая помощь может быть оказана с таким же высоким качеством, но «без ночёвки» пациента в больнице. Худо­бедно сама система здравоохранения приняла стационарозамещающие технологии, а вот принял ли их больной?

Судя по тому, что на этом сделал акцент заведующий стационаром кратковременного пребывания (СКП) № 1 городской клинической больницы им. С.П.Боткина (Москва) кандидат медицинских наук Вениамин Венгеров, население ещё не в полном составе перековалось и не всегда готово сразу после операции выписываться.

– По нашему опыту, первая проблема у СКП – отбор пациентов. Необходимо маршрутизировать больных из городских поликлиник в СКП напрямую, минуя круглосуточный стационар. Вторая – важно разъяснять пациентам при поступлении особенности СКП, потому что они не хотят после хирургического вмешательства уходить домой и пишут жалобы, – заметил эксперт.

В целом же, по мнению В.Венгерова, СКП – вполне рабочая альтернатива круглосуточному стационару по целому ряду хирургических профилей. Главные критерии отбора пациентов для хирургического лечения в СКП – неотягощённые состояния с минимальным анестезиологическим риском.

– В 2016 г. в Москве были открыты первые пять СКП, здесь за первый год работы проведено 6,5 тыс. операций по четырём профилям. В 2019 г. открыто уже 30 СКП и добавлены новые профили: челюстно­лицевая хирургия, лор, травматология­ортопедия и гнойная хирургия. Затем добавились – онкология и экстренная помощь. В 2022 г. из 53 тыс. плановых операций, проведённых в столичных больницах, 51% выполнен в условиях СКП, – такие убедительные данные привёл В.Венгеров.

Что касается ГКБ им. С.П.Боткина, важным организационным решением здесь стало выделение собственной регистратуры СКП, это позволяет развести потоки пациентов круглосуточного и кратковременного стационаров и сократить время оформления медицинской документации.

Быстро не значит плохо

Как помочь пациенту преодолеть страх перед кратковременным пребыванием в хирургическом стационаре? Профессор кафедры неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования доктор медицинских наук Александр Смоляр (Москва) полагает, что решить эту задачу позволяет программа ускоренного выздоровления. Он весьма убедительно показал это на конкретном примере хирургического лечения больных с грыжами брюшной стенки в условиях центра амбулаторной хирургии. Ну а если Fast trask хорошо работает в герниологии, почему бы ей не работать так же эффективно и в других разделах хирургии? Тут ведь главное хирургу, анестезиологу­реаниматологу и пациенту найти общий язык.

– Программа ускоренного выздоровления вообще­то является базовой для всех СКП, так как направлена на минимизацию стрессового воздействия на пациента в послеоперационном периоде за счёт использования рациональной предоперационной подготовки, минимально инвазивного вмешательства и комплексной реабилитации после операции. В Fast trask используются только доказанные методы, шаманство не реализуется. Кстати, изначально в концепции Fast trask было заложено, что скорейшая выписка больного – это не цель ускоренной реабилитации, а её результат. Целью же являются улучшение результатов лечения, уменьшение количества послеоперационных осложнений, комфортное и быстрое выздоровление больного, – по­профессорски чётко сформулировал А.Смоляр.

Он напомнил, что стратегия Fast trask известна в мире ещё с конца 1990­х годов, тем не менее, основные элементы предоперационной подготовки до сих пор противоречат устоявшимся представлениям многих хирургов и в подавляющем большинстве не соответствуют тому, что об этом думает больной. В частности, это касается очищения кишечника. Между тем, доказано, что, если клизму перед операцией не делать, то перестальтика восстанавливается быстрее и эвакуаторная функция кишечника возобновляется раньше.

– Некоторым нашим коллегам­хирургам приходится, наоборот, преодолевать сопротивление анестезиологов. Между тем, доказано, что приём твёрдой пищи за 6 часов до операции и стакан сладкого чая за два часа до операции никак не увеличивают риск аспирации во время интубации, зато существенно уменьшают риск гипогликемии во время операции, – аргументировал эксперт. Он подчеркнул также, что важнейшая часть Fast trask – подробное информирование пациента о том, как будет протекать его предоперационная подготовка и послеоперационный этап. Вовлечённость больного необходима, иначе всё теряет смысл.

Теперь о том, какова в современной «сверхскоростной» медицине роль поликлинических хирургов. По мнению А.Смоляра, подготовка больного к операции должна быть одной из задач амбулаторного звена, и часть послеоперационных осложнений тоже могут лечить здесь.

– Как вести подготовку амбулаторного хирурга? Когда я начинал работать в 1990 г. в одной из столичных больниц, там все хирурги ротировались по кругу «чистая хирургия – гнойная хирургия – приёмное отделение – поликлиника». Поэтому мне представляется верным обучение хирурга не с делением на амбулаторного и стационарного, а по общему стандарту, – резюмировал А.Смоляр.

Посчитаем?

Посчитать заслуги амбулаторной хирургии и претензии, предъявляемые к ней, предложил кандидат медицинских наук Павел Лукин (Пермь).

Одна из задач хирурга в поликлинике – ведение пациентов после стационарного лечения. Например, после удаления грыжи. Возникает вопрос кодирования клинического случая в системе ОМС: если больной уже прооперирован, как мы будем его «шифровать», как затем считать количество таких обращений в статотчётах и как их оплачивать?

– Мы столкнулись с диаметрально противоположными случаями. Приходит одна страховая компания и говорит, что пациент прооперирован, у него грыжи нет, поэтому данный случай должен кодироваться как первичное обращение к хирургу, и штрафует нас за неправильное кодирование. Приходит другая СМО: вы же лечите в рамках одного клинического случая, значит, это факт повторного обращения пациента по тому же поводу. Таким образом, в роли судьи и статистика вступает страховая компания, а где правда, на данный момент неизвестно, – весьма эмоционально обрисовал ситуацию П.Лукин.

Другой пример отсутствия конкретики в системе ОМС и статистических данных. Есть разные варианты обозначения синдрома диабетической стопы: осложнения сахарного диабета, язва, остеомиелит, и все они предполагают разное финансирование законченного случая. Что должен в этой ситуации записывать в карту пациента поликлинический хирург, чтобы не налететь на штраф страховой компании и не исказить истинную медицинскую статистику?

Кадры в амбулаторной хирургии. Отмена интернатуры, по мнению П.Лукина, значительно повлияла на число амбулаторных хирургов: когда молодые хирурги выпускались из интернатуры, не все из них шли работать в стационар, кто­то выбирал амбулаторное звено. Теперь ничего подобного.

– За последние три года в Перми ноль молодых хирургов пришли в амбулаторную хирургию. Согласно нормативам, должен быть один хирург на 10 тыс. населения. К поликлинике, в которой я работаю, прикреплено 120 тыс. населения, в штате всего два хирурга. Отсюда следует самое наболевшее – 10 минут, отведённые на приём хирургического пациента. Их, конечно, недостаточно, но говорить об этом, по всей видимости, бесполезно: уже мозоли на языке, а ничего не меняется, – продолжил специалист.

П.Лукин также вынес на рассмотрение коллег ещё одну проблему, от обсуждения которой у хирургов «мозоли на языке». Эксперт обозначил её как непредсказуемость результатов оказания хирургической помощи в амбулаторных условиях и предсказуемость обвинений в адрес врачей в случае, если что­то пошло не так.

– Пациент с сахарным диабетом обратился к хирургу поликлиники с небольшими ранками на ногах, мы сделали перевязку, дали все необходимые рекомендации, назначили лечение, а он через какое­то время приходит с развёрнутой картиной диабетической стопы. Мы не можем сказать однозначно, что именно стало причиной, выполнял пациент наши рекомендации или не выполнял. Но виновными назначат нас. Это к вопросу о правовой защите врача. Может, пора поговорить о разработке медицинского кодекса, чтобы нам не обороняться постоянно, имея собственного адвоката и страховку? Кстати, самое плохое в сегодняшней ситуации – именно страховка отучает молодых хирургов чувствовать ответственность за результаты работы. Они отшучиваются: «Какой смысл стараться, у меня есть страховка, её хватит на то, чтобы оплатить услуги адвоката». Все прекрасно понимают, что здесь лишь доля шутки, – справедливо заметил П.Лукин.

Контора пишет

Ещё один практикующий специалист – кандидат медицинских наук Андрей Исаев (Москва) – поделился своим взглядом на проблемы организации хирургической помощи в поликлинике. Всё то, что с началом внедрения единой медицинской информационно­аналитической системы (ЕМИАС) казалось благом для поликлинического врача и пациента, на деле оказалось противоположностью блага.

– Электронная медицинская карта пациента – это совершенно другой подход, можно отследить преемственность в оказании помощи пациенту разными специалистами, в любое время ознакомиться с его выписками. Но есть и оборотная сторона: весь функционал оформления медицинской документации, который раньше был закреплён за медсестрой, теперь достался хирургу. Он должен сам заносить все данные обследования и лечения в электронную медкарту пациента. А время на приём больного ограничено, причём, ограничено уже в системе электронной записи к врачу: сейчас шаг интервала приёма составляет в среднем 12­15 минут. Я проводил хронометраж заполнения медицинской карты, это занимает 10 минут. Что же остаётся на осмотр пациента, опрос, манипуляции и тем более на операции? – Резонно задаётся вопросом А.Исаев.

Как тут не вспомнить слова великого В.Бехтерева: «Если больному после разговора с врачом не стало легче, это плохой врач»? С появлением электронной медкарты врач просто­напросто лишён возможности быть хорошим, у него на это нет времени. Данная ситуация не только рождает проблемы этического характера, но и не может не отразиться на качестве медицинской помощи. Пациент ожидает взаимодействия с врачом и не получает его, поскольку доктор слушает вполуха и всё время смотрит в компьютер, спешит набрать текст, иначе страховая его накажет. В итоге пациенты неудовлетворены, врач «выгорает». Вот такой парадокс цифровизации отрасли. Интересно, продумывали ли такой результат авторы нацпроекта информатизации здравоохранения и поддерживающие их министры в Правительстве России?

Разумеется, в подобных условиях о выполнении даже малых хирургических вмешательств на амбулаторном уровне речи не идёт. Да и администрации поликлиники в этом не заинтересованы, считая развитие хирургии статьёй расходов, а не доходов. Пациенты же, которые нуждаются в малых хирургических вмешательствах, вынуждены обращаться в стационары и существенно поглощают их ресурсы, что не позволяет развивать реальные стационарозамещающие технологии.

– Какой функционал в итоге остаётся у хирурга поликлиники? Заполнение электронной карты. Надо ли говорить, что это приводит к снижению у врача личной мотивации для профессионального роста? И сможет ли в таком случае врач общей практики, на которого была сделана ставка в столичном здравоохранении, заменить неоперирующего хирурга поликлиники? Этот вопрос я оставлю без ответа, – именно так предпочёл завершить своё выступление доктор А.Исаев.

Ответ, от которого воздержался эксперт, напрашивается сам собой: сможет. На смену хирургу поликлиники придёт «модный» врач общей практики. Тогда зачем в принципе продолжать дебаты о развитии амбулаторной хирургии?.. Пока – во всяком случае, судя по выступлениям экспертов на этом конгрессе, – очевидно лишь то, что в развитии стационарозамещающих технологий заинтересованы сами стационары, которым нужно оптимизировать работу дорогостоящих круглосуточных коек и нарастить объёмы оказываемой помощи за счёт СКП. Встречное же движение со стороны первичного звена не столь очевидно.

Елена БУШ,
обозреватель «МГ».