Тревожное сочетание

Беременная женщина иногда как ящик Пандоры. В ней скрывается много проблем

Об этом шла речь на вебинаре, посвященном коррекции анемии у беременных с миомой матки, вызвавшем большой интерес.

                     Природа мстит?

Миома матки - довольно распространенная патология. Она  может влиять на репродуктивный потенциал. Но в основном не препятствует наступлению и вынашиванию беременности,  поэтому сочетание беременность и миома - не такой уж редкое событие. По словам профессора кафедры акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской академии Татьяны Зефировой,  оно встречается у 6 из 100 беременных.

- А если у беременной женщины имеется миома,  то скорее всего у нее есть и анемия в явном или латентном варианте,  - сказала профессор и акцентировала внимание акушеров-гинекологов на роли ЖДА в развитии гестационных осложнений у женщин с миомой матки, отметив, что  анемия сегодня это - своего рода неинфекционная пандемия. Ею страдает свыше 2 млрд человек на планете. Среди самых уязвимых групп риска - женщины всех возрастов, начиная от менархе.  Они составляют большую часть пациентов с ЖДА.

Даже в благополучной Европе каждая вторая женщина  имеет анемию или латентный дефицит железа. К его развитию, помимо социально-экономического положения, предрасполагает, с одной стороны, женская физиология с ежемесячными менструациями, с другой, изменившееся репродуктивное поведение. Женщина  беременеет мало, зато менструирует очень много, продолжительность ее жизни растет. Регулярные кровопотери, травма матки приводят к развитию  различных заболеваний и анемического синдрома. Приметы нашего времени: ранний дебют  половой жизни и первые роды к 30 годам.

-Такой большой интервал между началом половой жизни и реализацией репродуктивной функции - большое зло, - считает Т.Зефирова. - Природа создала женщину для другого:  как можно чаще беременеть, рожать, кормить. Понятно, что в сегодняшнем мире данный сценарий не реализуется. Конфликт между тем, что природой предназначено, и тем, как мы живем, оборачивается серьезными   последствиями.

Среди разнообразных гинекологических заболеваний, которые так или иначе способствуют дефициту железа и анемии, на первом месте стоят аномальные маточные кровотечения, потому что это прямая потеря крови, эритроцитов. Одной из очевидных причин аномальных маточных кровотечений является миома матки.

Женщины с миомой, как выражаются акушеры-гинекологи,  кровят чаще. Даже если не кровят, а просто имеют  миому, молчащую, бессимптомную, вероятность анемии у них повышается (работают другие механизмы - перераспределение железа, неиспользование ресурсов, блокада  всасывания и т.д.).

Сейчас в беременность нередко  вступают женщины 30-35 лет. Чем старше возраст, тем чаще  в популяции диагностируется миома матки. Она  - у каждой третьей женщины репродуктивного возраста. У большинства  - бессимптомная, выявляется только в рамках диспансерного осмотра.

Что делать с миомой, если женщина планирует беременность? В некоторых случаях может потребоваться хирургическое лечение миоматозных узлов,  но чаще  достаточно наблюдения.

Помятуя, что миома и анемия бок о бок идут, акушерам-гинекологам нужно проявлять настороженность, подчеркивалось на вебинаре. Ведь анемия  чревата массой тяжелых осложнений беременности. Риск материнской смертности возрастает в разы.  На фоне анемического синдрома в послеродовом и послеоперационном периоде чаще возникают тромбозы, послеродовая депрессия.

Страдают дети. Они рождаются с низкой массой тела, преждевременно и в 1,5 раза чаще умирают. Неблагоприятный детский сценарий закладывается в первые недели беременности, даже если у женщины нет анемии, а только  латентный дефицит железа.

-Нейрогенез повернуть в обратную сторону невозможно, об этом всегда надо помнить, - считает Т.Зефирова. -  И надо помнить о том, что ребенок страдает сразу по нескольким направлениям. Во-первых, это может быть гипоксия (когда у мамы гемоглобин ниже 80). Во-вторых, у ребенка не хватает тканевого железа. А в-третьих, материнская кровь имеет такую плохую реологию, что  просто не может затекать между ворсинками и отдавать то, что у нее есть. Межворсинчатый кровоток очень сильно падает.

Все это приводит к тому, что ребенок может погибнуть, родиться больным, плохо развиваться. Исследования последних лет говорят о том, что он уже запрограммирован на быстрое клеточное старение, так как те теломеры, которые являются маркерами клеточного деления (быстрого или медленного клеточного старения), у него при рождении уже другого размера. Он еще не родился, а уже начал стареть. Как сказал академик РАН  Владимир Серов на  форуме Российского общества акушеров-гинекологов: "Эти дети рождаются маленькими старичками". Потому так важно вовремя выявлять анемию (желательно  до наступления беременности) и грамотно корректировать. 

                           Случай из практики.

Жила молодая особа, работала в офисе, делала карьеру. В 32 года решила завести ребенка - стандартная ситуация для нашего времени.

Как человек образованный, знала, что к беременности надо подготовиться, а потому обратилась  в женскую консультацию за рекомендациями. Никаких особых жалоб на здоровье у нее не было, разве что в последние 3-4 года менструации стали чуть обильнее и на день-полтора длиннее, приходится ограничивать физическую активность, отказываться от посещения спортзала.

Эти изменения насторожили доктора, при более прицельном расспросе выяснилось, что несколько лет назад во время диспансеризации у женщины были обнаружены 2 небольших миоматозных узла, которые не беспокоили.

Врач оказался вдумчивым. Назначенный анализ крови показал хороший уровень гемоглобина и других показателей, кроме сывороточного ферритина (всего 10 микрограммов на литр, что говорит о дефиците железа). Женщина получила совет восполнить дефицит железа и только потом беременеть, чему неукоснительно следовала, принимая назначенный препарат. Спустя 3 месяца она забеременела, вступив в это состояние  с замечательными результатами анализов, с гемоглобином 120. Можно было бы рассчитывать на счастливое окончание истории,  если бы  женщина попала в руки  такого же грамотного  врача, как на этапе прегравидарной подготовки. Но не случилось. Хотя  все сначала протекало вполне благополучно. Будущая мама хорошо прошла первый триместр беременности, да и второй в общем-то неплохо, несмотря на дефекты в наблюдении.

Во втором триместре гемоглобин оказался 109 (нижняя граница нормы для этого периода 105), но врач автоматически расценил это   как железодефицитную анемию и назначил традиционно, что часто бывает, в достаточно высокой, неоправданной дозе трехвалентное железо. В 22 недели уровень гемоглобина снизился до 102, однако акушера-гинеколога это не особенно напрягло, антианемическую терапию женщина получает, ну и ладно. Никаких диагностических мероприятий не последовало, потому что женщина не вызывала беспокойства. Реальные неприятности появились в  30 недель беременности: при очередном УЗИ обнаружилась задержка роста плода, впрочем, без нарушений его состояния. Поэтому и далее  тактика была выбрана наблюдательная,  ничего не предпринималось. Только в 32 недели было замечено, что у женщины гемоглобин 96 на литр (это уже клиническая анемия), но она чувствовала себя неплохо, принимала трехвалентное железо. Так продолжалось до 37 недель беременности, когда уже анемия стала слишком очевидной.  И тут  вдруг все встрепенулись,  женщину госпитализировали в стационар  для терапии парентеральным железом.

-Эта история показательна со  многих точек зрения, - прокомментировала Т.Зефирова, - все здесь, кроме этапа прегравидарной подготовки,  неправильно: и оценка эффективности терапии, и пассивное наблюдение за прогрессированием анемии на фоне миомы, и поздний срок, когда спохватились, и, кстати, направление в круглосуточный  стационар, потому что  все можно было сделать намного раньше в условиях дневного стационара.  Врач должен был вовремя пересмотреть тактику, но этого не произошло.

Женщину пролечили, она доходила до срока и поступила на родоразрешение с уровнем гемоглобина 91 г на литр. Однако то состояние плода, которое формировалось в виде задержки  роста, мгновенно себя проявило на фоне родовой деятельности. Как только начались  схватки, плод начал страдать. Пришлось делать  кесарево сечение, так как нагрузки полноценным родовым актом, регулярными схватками он бы не перенес. Ребенок появился на свет весом 2800 в состоянии легкой гипоксии.

Таков закономерный исход хронической анемии. Если бы врачи вовремя перестроились на этапе беременности, скорректировали терапию, то, наверное, результат был бы лучше, роды скорее всего прошли естественным путем.

-Это пример не совсем адекватного наблюдения беременности. Да, внутривенно препарат ввели. Но в 37 недель невозможно скомпенсировать все то, что уже потеряно, - прокомментировала Т.Зефирова.

                       Как прибиться к берегу? 

Данная история высветила и обострила непростой вопрос, требующий решения. Как поступать с  такими женщинами с точки зрения диагностики, поиска и коррекции железодефицитной анемии на фоне аномальных маточных кровотечений, когда и при каком варианте обращать пристальное внимание, как часто и какие делать анализы? Консенсуса  сегодня не существует.

-Во многих руководствах  по лечению аномальных маточных кровотечений (АМК) признается важность лечения анемии. Но нет единого мнения относительно  скрининга ЖДА  и использования терапии железом. ЖДА, связанная с АМК, может быть недооценена. Необходимо консенсусное руководство, охватывающее все аспекты скрининга и ведения ЖДА  у женщин с АМК, - считает Т. Зефирова.  - Эта проблема часто уплывает к терапевтам, которые нередко ее игнорируют, потому что жалоб нет, гемоглобин хороший, что там с пациенткой разбираться. Эта проблема уплывает от гинекологов, потому что они тоже видят нормальный гемоглобин, ну, подумаешь, обильная менструация на один день больше. И получается, что такие женщины плавают посередине между специалистами, никто большого внимания на них не обращает.

Как подчеркнула Т.Зефирова, уровень гемоглобина 120-140 г на литр и уровень ферритина в сыворотке выше 40-60 микрограммов на литр - это идеальные показатели для здоровой женщины. К ним надо стремиться во время лечения пациентки,  про них надо помнить, когда  оценивается состояние  женщины. Статус гемоглобина и ферритина - два титана, на которых строится диагностика и оценка эффективности терапии  железодефицитных состояний.  Анализ  на сывороточный ферритин позволяет выделить тех пациентов, у которых есть латентный дефицит железа, тех пациентов, которых лечили от анемии, но не долечили. К сожалению, он сейчас  не покрывается из средств ОМС  в рутинном варианте (а сывороточным железом этот показатель заменить невозможно,  поскольку разная широта охвата проблемы).

Почему важно выровнять показатель сывороточного ферритина до беременности (а на это требуются месяцы). Потому что недостаток железа в ткани обязательно отразится на эмбрионе. Сейчас хорошо известно, что ранний этап  (6-8-ая неделя беременности), необеспеченный железом, это  - провал нейрогенеза, неправильное формирование нейронных связей, что  потом обязательно скажется на функции нервной системы ребенка, прежде всего на интеллекте, памяти.  За границей в  ряде европейских стран анализ на сывороточный ферритин  покрывается страховками. Там считают более разумным протестировать женщину на скрытый дефицит  железа до  зачатия, чем потом лечить  ребенка, у которого может быть все что угодно: от девиантного поведения до аутизма.

                        Своевременная коррекция                  

Руководитель отделения репродуктивной гематологии и клинической гемостезиологии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова Мария Виноградова порекомендовала к жалобам пациентов, даже, казалось бы, несущественным, относиться серьезно, и, если есть какое-то сомнение, оценить запасы железа. По её словам, определение концентрации ферритина само по себе  не сложное и не дорогое  исследование. Но почему-то  не проводится, а достаточно дорогостоящий и чаще всего не нужный анализ на наследственную тромбофилию стал почти рутинным, выполняться почти повсеместно.

-Необходимо изменить эту практику, - полагает М.Виноградова. -  Ферритин вместе с гемоглобином значительно нужнее.

По её словам, общий анализ крови обязательно должен быть проведен на этапе планирования беременности. Параметры эритроцитов косвенно могут сказать, что у женщины начинает развиваться  железодефицитное состояние. Корректировать железодефицит нужно на самых ранних стадиях.

М.Виноградова призвала  акушеров-гинекологов проявлять настороженность в отношении развития анемии, выделять женщин с локальной патологией женской репродуктивной системы в отдельную группу, планировать беременность, потому что  ожидаемо значительное усугубление  анемического синдрома.  Тоже самое можно сказать про любую хроническую патологию, как акушерско-гинекологическую, так и гематологическую. Поэтому на этапе планирования  беременности необходимо максимальное выявление всех скрыто протекающих патологических процессов и их коррекция. Кроме матки и аномальных маточных кровотечений, желудочно-кишечный тракт  - второй основной источник потерь. Если  у женщины неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, то, конечно же, будет и анемия, и повышенный тромбогенный риск.

-Вы должны знать те патологические процессы, которые приводят  к железодефициту,  и в случае необходимости своевременно привлекать гематологов, а при патологии желудочно-кишечного тракта - гастроэнтерологов, - сказала М.Виноградова.

Она отметила важность взаимодействия специалистов, подчеркнув, что большая часть работы по анемии лежит на плечах акушера-гинеколога. Конечно, гематолог  придет на помощь в дифференциальной диагностике, примет сложных пациентов, которые требуют каких-то дополнительных назначений, но основную рутинную коррекцию железодефицитных состояний все-таки осуществляют акушеры-гинекологи.

Говоря о превентивной стратегии, М.Виноградова заметила, что этап планирования беременности обязательно включает оценку запасов железа и оценку самого гемоглобина. Зная, с какими запасами такая пациентка вступает в беременность, назначается необходимая терапия. Мониторинг осуществляется в  течение всей беременности и послеродового периода. К сожалению, несвоевременная коррекция лечебных стратегий в период  беременности и позднее начало терапии внутривенным железом встречаются очень часто.

Правда бывает,  женщины с тяжелыми формами анемии, несмотря на информирование, не откладывают свои репродуктивные планы, а  беременеют. Тут у врачей связаны руки, потому что на ранних этапах беременности, в первом триместре, применять  парентеральные препараты железа нельзя. В этот период назначаются только  пероральные, то есть для приема внутрь, которые не всегда  способны поддержать даже те уровни гемоглобина, которые были. А  если еще развивается токсикоз первой половины беременности, мешающий будущей маме адекватно питаться, анемия усугубляется.

-Поэтому при обсуждении репродуктивных планов мы с каждой женщиной должны обговорить нюансы, информировать о том,  что будет, если железодефицит не восполнить, - наставляла акушеров-гинекологов М.Виноградова. - Все сложные, непонятные формы анемии, которые не поддаются первично назначенным препаратам железа, требуют консультации гематолога. И, конечно, не стоит назначать парентеральные препараты железа там, где вы сомневаетесь. Они имеют свои показания и ограничения, и при отсутствии анемии, а лишь при латентном железодефиците не назначаются. Если есть снижение ферритина и гемоглобина, то это - железодефицитная анемия. Если ферритин повышен, причем значительно, то чаще всего это анемия на фоне воспалительного процесса и нужно дополнительно смотреть C-реактивный белок и корректировать воспаление. Но если воспалительный процесс не подтвержден, то обязательно направление такой пациентки к гематологу.

-Чтобы ориентироваться на  хороший результат, на снижение перинатальных осложнений, на улучшение исходов беременности и родов, надо разным специалистам работать в содружестве, потому что беременная женщина иногда как ящик Пандоры. В ней скрывается много проблем, - резюмировала Т.Зефирова.

                                               Валентина ЕВЛАНОВА.