Точкой первого обращения больных с психическими расстройствами должны стать поликлиники

Профессор Георгий Костюк о реформах московской психиатрической службы

На втором этаже административного корпуса Психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева (Алексеевской) расположен домовой храм иконы Божией Матери «Всех скорбящих Радость». Напротив него находится приёмная и кабинет главного врача этой больницы, полковника в запасе, профессора, члена комиссии по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения Общественной палаты Российской Федерации Георгия Костюка. Демобилизовавшись из армии в 2011 году, он переехал из С.-Петербурга (где продолжительное время работал на кафедре психиатрии ВМедА им. С.М. Кирова Минобороны РФ) в Москву, где стал главным врачом Психиатрической клинической больницы № 4 им. П. Б. Ганнушкина, затем - главным врачом Психиатрической клинической больницы № 3 им. В. А. Гиляровского, и наконец, в 2016 г. возглавил Психиатрическую клиническую больницу № 1 им. Н. А. Алексеева и стал главным специалистом-психиатром ДЗМ.  Просторный кабинет украшен портретами Президента РФ и мэра Москвы. На противоположной стене - две больших фотографии коллектива Алексеевской больницы: одна, черно-белая, датирована 1907-м годом, вторая, цветная, сделана 112 лет спустя. На столе - миниатюрный бронзовый бюст основателя больницы, городского головы Н.А. Алексеева. Рядом конторка и книжный шкаф. Корр. «МГ» начал беседу с вопроса об итогах 10-летнего реформирования психиатрической службы в Москве.

- Георгий Петрович, каковы результаты многолетней работы по деинституциализации московской психиатрии? Какие, на ваш взгляд, ее положительные результаты? С какими трудностями вы столкнулись, и что планируется делать в этом направлении дальше?

- Не могу сказать, что у нас произошла деинституционализация. У нас неверно понимают этот термин, вкладывают в него какой-то особый смысл. Институциализация – это от слова «институт». В данном случае - институт амбулаторной службы. В 1919 году наша страна первой в мире создала систему внебольничной психиатрической помощи. Это случилось в Москве. Наши западные коллеги пришли к этому на 30-40 лет позже. Психиатрическая помощь зародилась в 18-м веке, 19-й век был веком больничной психиатрии, а 20-й век стал веком внебольничной психиатрии. В 1924 г. в Москве был открыт первый психоневрологический диспансер в здании, где ныне располагается ректорат Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования. С тех пор эта система работает - на мой взгляд, вполне успешно, но это вовсе не означает, что у нас нет проблем. Проблемы есть.

В Западной Европе и Северной Америке душевнобольные годами были изолированы в крупных загородных больницах. Медикаментозной терапии в первой половине прошлого века не было. В какой-то момент там тоже пришли к выводу, что это тупиковый путь, и больные должны переводиться на амбулаторное лечение. Но куда их выпускать? Просто закрывали больницы, обозначив это красивым термином «деинституционализация». В результате сформировалось две популяции больных. В теплых краях появились бездомные, которые проживали в каких-то палатках или картонных коробках. Вторая часть перекочевала в тюрьмы. У нас не было никакой деинституционализации, у нас социальное государство, и мы не могли бросить больных на произвол судьбы. Создавались диспансеры, а для больных, которые были не в состоянии жить сообществе - психоневрологические интернаты и сельскохозяйственные колонии, где они могли выполнять простые работы под присмотром и, таким образом, интегрироваться в народное хозяйство и в социум.

Но на каком-то этапе понимание социальной функции государства сыграло с нами злую шутку. Основное внимание стало все больше быть направлено на больничную помощь, а функция диспансера стала больше регистрационно-учетной, нежели лечебной. Лечебная же помощь оказывалась, в основном, в больницах. Тем более, что методы лечения были таковы, что их сложно было применять в амбулаторных условиях: коматозная и электросудорожная терапия, введение препаратов серы, и т.д. Но шло время, появлялись новые лекарства, например, пролонги, когда одна инъекция препарата действует недели и даже месяцы. Это создавало предпосылки превращения психиатрии в амбулаторную специальность. Когда к нам приходят в больницу, то обычно просят показать отделение «для буйных». У нас такого отделения нет. Если вы посетите отделение для острых больных, то вы будете сомневаться, действительно ли они нуждаются в серьезной стационарной психиатрической помощи.

- Как пел Высоцкий, "настоящих буйных мало"...

- Благодаря успехам фармакотерапии проявления психических заболеваний и методы их лечения значительно изменились. Кроме того, появились методы психосоциальной терапии, которая проводится даже острым больным. За шесть занятий больной должен принять то, что с ним произошло, понять природу своего заболевания и способы борьбы с ним, как профилактировать ухудшение, как получать помощь, как работают диспансер и дневной стационар. Таким образом, пациент становится квалифицированным получателем психиатрической помощи.

В 2012 году начался первый этап реформирования московской психиатрии. Эти изменения носили политический и принципиальный характер. Во-первых, изменилась форма государственного задания для психиатрических больниц в городе Москве. Мы живем по госзаданию и по нему происходит финансирование нашей деятельности. Раньше единицей измерения был койко-день. Что это значит? Например, в 1000-коечной больнице койка должна быть занята, предположим, 340 дней в году. Получается, что госзадание составляет 340 тыс. койко-дней. Если я, как главный врач, решаю госпитализировать 1000 человек и продержу их 345 дней, то я план даже перевыполню. Теперь госзадание не в койко-днях, а в пролеченных больных. Т.е. показатель из экстенсивного стал интенсивным. Во-вторых, Московская психиатрическая служба была представлена 40 медицинскими организациями – 16 больниц и 24 диспансера. Сорок главных врачей со своими подходами и точками зрения. Служба не входила в фонд ОМС, была плохо информатизирована и плохо алгоритмизирована (отсутствовали стандарты и протоколы оказания помощи). Так что поле для творчества было чрезвычайно широким. Больной выписывался из больницы в диспансер, а дошел ли он до него - это никого не волновало. Даже если больной туда приходил, врач мог не согласиться с рекомендациями стационара и не назначить те или иные препараты. Это было психиатрическое Гуляй-поле. Чтобы появилась клиническая преемственность, в 2012 г. больницы и диспансеры были объединены по территориальному принципу. Получилось в Москве шесть территориальных психиатрических объединений. И тогда возникло предложение обкатать на этой площадке новые идеи в области организации психиатрической помощи. Мы на четверть уменьшили коечный фонд, который был нам просто не нужен. Это оказалось непросто, поскольку менталитет всех участников процесса был выстроен под госпитализацию. Все, включая родственников больного и участкового врача, были заинтересованы, чтобы больной оседал в стационаре. Там его кормили и лечили, пенсию родственники получали по доверенности, тариф ЖКХ для инвалидов был снижен. А статус и вес главного врача больницы определялся количеством коек, которые должны быть заняты. Так формировалась госпитальная модель психиатрической помощи. Потребовались колоссальные усилия, чтобы этот процесс развернуть в обратную сторону. Для начала нужно было создать дневные стационары, которые бы реально оказывали медицинскую помощь, а не просто оправдывали свое существование. Надо было создать такую ситуацию, чтобы и участковые врачи направляли больных в дневной стационар для купирования ухудшений, и чтобы больница направляла туда больных на долечивание. Мы сначала пошли по пути выписки больных через дневной стационар. На втором этапе мы стали спрашивать участковых врачей, почему они направляют больных на госпитализацию в больницу, а не в дневной стационар. Возник предмет для обсуждения: какие лекарства получал больной, почему он годами принимал таблетки, а не инъекции пролонгированного действия, почему пропустили обострение и потребовалась госпитализация?

- Была ли тут экономическая подоплёка?

- Никакой экономики не было. В психиатрии 87% расходов связано с зарплатой медперсонала. В нашей специальности очень много ручного труда и небольшая потребность в техническом обеспечении. Так вот, за прошедшие годы число врачей выросло за счет усиления амбулаторного звена. Все разговоры о сокращении ставок - от лукавого. Мы стремились к тому, чтобы наша психиатрическая служба лечила не койками, а медицинскими технологиями.

- Некоторые психиатры жалуются, что порой невозможно госпитализировать острого больного из-за отсутствия свободных коек...

- Кто вам это сказал? Вы слышали, чтобы кому-то отказали в госпитализации по скорой помощи? Если человек хочет уехать в отпуск, и ему надо куда-то пристроить своего больного "на передержку", то это, простите, другая история. Мы - лечебное учреждение, а не богадельня.

- Но ведь коек стало существенно меньше?

- Да, в 2012 году в Москве было 16 тыс. психиатрических коек, а сейчас их осталось 7 тыс. Вот я открываю сегодняшнюю сводку. У нас в Алексеевской больнице на площадке Загородного шоссе сейчас развернуто 880 коек, а находится всего 516 больных, т.е. более 300 коек свободно. Система налажена, и мы будем и дальше развивать нашу амбулаторную сеть.

 - Как изменилось психическое здоровье москвичей за прошедшие годы? Увеличилось ли число суицидов и пограничных расстройств? 

- Суицидов стало меньше. Большая часть суицидов совершается людьми, никогда не попадавшими в поле зрения психиатра. К концу "святых" девяностых, переполненных плюрализмом, либерализмом и демократией, мы достигли в этом вопросе «колоссальных» результатов, выйдя на уровень более 50 завершенных суицидов на 100 тыс. населения в год. С 2000 г. число суицидов в нашей стране кратно уменьшилось.

- Повлияла ли как-то на душевное здоровье москвичей эпидемия ковида и общемировая ситуация?

- И ковид, и другие психотравмирующие факторы не приводят к росту числа больных шизофренией. Пограничные расстройства - это отдельная тема. В психиатрические стационары такие больные не поступают. Чтобы получить какие-то косвенные представления о масштабах проблемы, лучше обратиться в налоговую службу. Они точно знают, сколько продано в аптеках упаковок антидепрессантов и противотревожных средств. Такие больные в нашей стране не получают своевременную и адекватную помощь, так как не обращаются за профессиональной помощью, а сами покупают лекарственные препараты. Мы не знаем, кто выписывает рецепты на эти препараты, а просто так их в аптеке не приобрести.

- Наверное, терапевты?

- Но они не имеют ни права на это, ни необходимой подготовки. Я считаю, что терапевты должны выписывать такие рецепты, но, повторюсь, у них нет на это права.. Согласно принятому в 1992 г. "Закону о психиатрической помощи" только врач-психиатр может ставить в нашей стране диагноз любого, в том числе тревожно-депрессивного расстройства. Следствием является, во-первых, высокая распространенность таких расстройств. Во-вторых, неоказание таким больным правильной квалифицированной помощи. А расстройства эти – та почва, на которой формируются разнообразные формы аддиктивного поведения (не только прием алкоголя и наркотиков, но и разные другие зависимости, включая компьютерную и игровую). Психиатры не могут напрямую снизить смертность от болезней системы кровообращения (БСК). Одним из важных независимых факторов риска смертности от БСК являются тревожно-депрессивные расстройства. Тем не менее, такие больные могут остаться без должной психиатрической помощи, потому что кардиолог формально не имеет право назначать психотропные препараты, а к психиатрам они не идут. Однако в этом вопросе есть положительные сдвиги – в Общественной палате Российской Федерации идут экспертные обсуждения о внесении изменений в «Закон о психиатрической помощи». Необходимость разработки нового документа связана в том числе с устареванием существующего документа, которому в этом году исполняется 30 лет.

-И что вы предлагаете?

- Поступить так, как это сделали во всём мире и как рекомендует ВОЗ: точкой первого обращения больных с психическими расстройствами являются учреждения первичной медико-санитарной помощи, т.е. поликлиники. Если есть очевидный бред или суицидальные мысли, врач должен сразу направлять такого больного к психиатру, а если речь идет о соматоформных психических расстройствах, то надо исключить соматическую патологию и назначить те или иные препараты. По этому пути пошел весь мир. Из последних известных мне стран такую систему приняли в Казахстане. В Москве это реализовано путем интеграции психиатрической службы в общемедицинскую сеть. За последние годы на базе городских поликлиник в разных районах Москвы в целях увеличения доступности психиатрической помощи населению стали функционировать амбулаторные модули психоневрологических диспансеров, а также появились совершенно новые подразделения по оказанию психолого-психотерапевтической помощи при расстройствах пограничного спектра –консультативные центры психического здоровья.

И еще о том, почему участие врачей поликлиник необходимо легализовать. Дело в том, что наши психиатры заточены под модель тяжелых психических расстройств. Эта модель, уверяю вас, в Москве очень хорошо выстроена. Поэтому, начиная с 2012 года, поток поступающих в психиатрические стационары в доковидный период снизился почти вдвое: если раньше ежегодно госпитализировалось около 50 тыс. человек, то затем их стало 27 тыс., а количество коек снизилось втрое, потому что наряду со снижением потока больных, снизился средний койко-день. Мы стремимся как можно быстрее вернуть пациента в привычную среду, домой. Вспомним слова П.Б. Ганнушкина, который почти сто лет назад писал о вреде длительной госпитализации. И тем не менее сегодня находятся люди, недовольные реформами.

- В пациентских сетях жалуются на возвращение карательной психиатрии. Пишут, что невозможно получить разрешение на управление автотранспортом, работу по определенным специальностям и т.д. даже тем, кто раньше легко получал такие разрешения. Как Вы это прокомментируете?

- Не понимаю, что такое «карательная психиатрия»?

- В советские времена практиковалась принудительная госпитализация диссидентов...

- Но вы же только что заявляли, что теперь наоборот – невозможно госпитализировать больных из-за нехватки коек (смеется -Б.Л.). А может, и тогда все было иначе, и это были действительно больные люди?

- Карать можно по-разному, в том числе, не давая разрешения на определенные виды деятельности.

- Например, на оружие? Не знаю, откуда вы берете информацию. Сегодня вы говорите о карательной психиатрии, а завтра обвините психиатра, что он по недосмотру выдал разрешение. Смотря какую позицию занимать. Каждый случай индивидуален и окончательное решение принимает врач.

- Но вот резонансный случай с недобровольной госпитализацией якутского шамана. Разве представлял он общественную опасность?

- Вы ведь согласны, что речь идет о больном человеке. Разве можно оставлять больного без медицинской помощи?

- Я лишь процитировал пациентские сети...

- Вот именно. А пациенты не всегда считают себя больными, хотя таковыми являются. Недобровольная госпитализация в России всегда санкционируется судом с участием адвоката и прокурора. В Мосгорсуде еженедельно рассматривается 10-15 случаев апелляции на решения о недобровольной госпитализации. Скоро мы напишем туда письмо, чтобы нам выделили помещение для постоянного представителя. За все время был случай, когда суд второй инстанции не поддержал решения суда первой инстанции. Это, конечно, казуистика. Но всегда есть эксцессы исполнителя. Недавно в одном из городов нашей страны родные дочки представили свою маму душевнобольной, и скорая помощь доставила ее в приемный покой. Врач-психиатр разговаривала по телефону по личным вопросам, и, не осмотрев больную, санкционировала госпитализацию. Потом оказалось, что дочки оговорили свою маму, а доктора лишили права заниматься врачебной деятельностью. Справедливо? Да. Не надо болтать по телефону по личным вопросам в рабочее время. Но мы же говорим не про эксцессы исполнителя, а про систему защиты права людей при оказании им медицинской помощи, которое охраняется как государственная граница и даже лучше.

- Вас обвиняют в создании конвейера по переводу людей с психическими расстройствами в психоневрологические интернаты. Что Вы могли бы ответить на подобные обвинения?

- Понимаете, желающих бросать обвинения сколько угодно. Никто же не несет ответственности за свои слова и можно говорить что угодно. По поводу интернатов. Есть пациенты, которые неспособны жить самостоятельно. Для них есть два варианта. Либо за ними кто-то присматривает (опекунство), либо, если таких людей нет, они поступают в интернаты. С чем мы сталкиваемся? Раньше, когда было много психиатрических больниц, каждая больница занималась этим вопросом по своему плану и обращалась в свой суд. В 2017 г. было принято решение сосредоточить таких больных в нашем филиале - Больнице № 14 в Царицыно. Там пациентов готовят к переводу в интернат. Это очень длительный процесс: сначала оформление инвалидности, потом обращение в суд, который назначает судебно-психиатрическую экспертизу для определения недееспособности, затем суд рассматривает полученное заключение и соглашается или не соглашается с ним. Соответственно, все случаи рассматривает Нагатинский районный суд, который является территориальным для 14-й больницы. Раньше в этом суде ежегодно рассматривалось, условно говоря, 30 таких дел, а сейчас их стало 500. Правозащитники заявляют: "Костюк организовал конвейер". Просто теперь именно в этом суде стали концентрироваться больные со всего города. Теперь по вопросу, кто может проводить экспертизу: нам говорят, что мы и инициируем этот процесс, и сами проводим экспертизу. Так вот ни в одном правовом акте нет в этом отношении никаких ограничений. У нас есть субъекты Федерации, где всего одно психиатрическое учреждение. Эксперт абсолютно независим и несет полную личную ответственность за свое решение. Поэтому не может быть никаких ограничений по месту проведения экспертизы, и только суд решает, кому её поручить. Но был сделан шаг навстречу правозащитникам, и два или три года назад было принято решение нашим экспертам в этом не участвовать. Т.е. все пациенты 14-й больницы проходят экспертизу в других экспертных учреждениях. Во-вторых, посмотрите наши отчеты: в среднем из всех поданных в суд заявок о признании граждан недееспособными бывает обжаловано не более 2 процентов. И подавляющее большинство решений остается в силе. Бывают единичные случаи отмены решения. И они находят свое разрешение в правовой плоскости.

- Психиатрия - область повышенного общественного внимания, поскольку затрагивает не только медицинские, но и социальные вопросы...

- Хорошо, что вы это понимаете. А почему, как вы думаете, у нас в стране за последние годы на треть снизилась психическая заболеваемость?

- Говорят, что это связано со стигматизацией. Больные боятся обращаться к психиатру, чтобы не быть поставленными на учёт.

- Так речь идет ведь не об учете, а о медицинской помощи. Такого явления как «учёт» сейчас не существует. Этот термин устарел. А если все время журналисты говорят о «карательной психиатрии», то мы снижаем уровень стигматизации, или, наоборот, его повышаем? Информация о факте обращения гражданина к нам составляет врачебную тайну. Она может быть предоставлена по запросу компетентных органов или же с письменного согласия самого гражданина.

- Есть ли сейчас в психиатрии кадровый дефицит? Стала ли психиатрия более привлекательной для выпускников медицинских вузов?

- По моему ощущению, стала. Когда я работал в 3-й больнице, каждое лето ждал прихода новых врачей, но никто не появлялся. А в последнее время ситуация изменилась. Думаю, это связано с теми позитивными изменениями, которые произошли в московской психиатрии. Она стала лечебной, нацеленной на оказание медицинской помощи. У нас, в Алексеевской больнице, обучается 50 ординаторов (в двухлетнюю ординатуру ежегодно поступает 25 человек).

- Есть ли в Москве свободные психиатрические ставки?

- Свободные ставки всегда есть, потому что когда речь идет о 1,5 тыс. психиатров, кто-то из них уходит на пенсию, кто-то переезжает и т.д.

- Рассматриваете ли вы свой московский опыт в качестве рекомендаций для использования по всей стране?

- Это не я должен решать. Мы делаем так, как хорошо для Москвы и москвичей. Мы ни в чём не выходим за рамки "Порядка оказания медицинской помощи при психических заболеваниях". Каждый регион выбирает то, что ему удобно для решения поставленных задач. Где-то большая плотность населения, как в Москве, где постоянно проживает около 13 миллионов. Это одна модель. А к нам устраивался доктор из Якутии, который вылетел на консультацию на вертолете, и три месяца ждал обратного рейса. Это совсем другая ситуация. В С.-Петербурге больницы относятся к городскому комитету здравоохранения, а диспансеры - к районным управлениям. Там другие формы взаимодействия. Такой организационный плюрализм, как вы совершенно справедливо заметили. "Порядок" так расписан, чтобы каждый регион выбрал то, что ему больше подходит.

- Вы обращали внимание на необходимость изменений в принятом 30 лет назад «Законе о психиатрической помощи». На каком этапе находится принятие новой версии этого закона?

- На этапе экспертной дискуссии. В Законе накопилось очень много как внутренних противоречий, так и рассогласованности, связанных с появлением других законодательных актов. Есть противоречия, напрямую касающиеся вопросов недобровольной госпитализации, лишения дееспособности и т.д. Этот закон - настольная книга психиатра. Он должен быть в каждом помещении, где оказывается психиатрическая помощь. В существующем законе есть устаревшие положения, и есть положения, которые так и не были реализованы.

Я, во-первых, предлагаю гармонизировать существующий закон с другими законодательными актами. Во-вторых, гармонизировать его в рамках рекомендаций ВОЗ по оказанию психиатрической помощи. Сейчас мы над этим работаем.

- Почему прописанное в законе создание омбудсмена для лиц с психическими расстройствами стало проблемой?

- Вопрос, наверное, не ко мне. Есть общий омбудсмен. Есть также Общественные наблюдательные комиссии, которые занимаются вопросами прав заключенных в СИЗО, колониях и тюрьмах. Психиатрия тоже  находится в этом списке. Члены этих комиссий пользуются неограниченной свободой контроля и надзора за тем, что происходит в психиатрических учреждениях. И они этот контроль осуществляют.

- Вы являетесь членом Комиссии по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения Общественной палаты РФ…

-На этой площадке создана рабочая группа по совершенствованию правового регулирования защиты прав граждан с психическими расстройствами в РФ. Там мы готовим свои предложения.

- На прошлогоднем съезде Российского общества психиатров раздавали красную книжку, где под вашей редакцией опубликован перевод шестой главы МКБ-11, посвященной статистической классификации психических расстройств. Как Вы относитесь к созданию, наряду с МКБ-11, отечественной клинической классификации психических расстройств? Возможно ли использовать для международной статистики упрощенную клиническую классификацию, а не упрощать клиническую классификацию, исходя из задач статистики?

- МКБ-11 - это логическое и последовательное развитие идей, заложенных в МКБ-10. Очень много произошло в новой версии позитивных изменений, но есть вещи, которые нас расстраивают. Закон суров, но он закон. Это международная классификация, и мы либо можем её отвергнуть, либо мы ею пользуемся. Это выбор политический, а не врачебный. А врачебный выбор в том, что в нашей стране существует этиопатогенетическая классификация, которую мы используем в учебных целях, чтобы у врача-психиатра формировалась цельная картина о природе психических расстройств, система координат, а не просто перечень отдельных признаков. Чтобы он понимал, какова природа заболевания, каков его возможный прогноз, и т.д. По поручению Российского общества психиатров мы сделали русский перевод шестой главы МКБ-11, и ознакомили с ним участников съезда. Это не официальный перевод. Официальный перевод будет сделан в НИИ организации и информатизации здравоохранения.

- МКБ-11 -это статистическая классификация?

 - Мы перевели статистическую (краткую) версию. Её обложка красного цвета. Есть также клинические описания и диагностические требования (КОДТ). По существу, это руководство, где подробно описано, какие клинические признаки должны быть присущи тому или иному заболеванию, как отличить одно состояние от другого. Она будет синего цвета. Третья версия МКБ-11 предназначена для врачей общей практики, которую мы обязательно сделаем. Она будет белого цвета, потому что для нас это tabula rasa - чистая доска. В цветах обложек есть символизм - это как три цвета российского флага.

- Вы начали издавать ежеквартальный англоязычный журнал Consortium Psyсhiatricum. Он, с моей точки зрения, необычный. Печатается только на английском, на мелованной бумаге. Там интересные статьи ведущих психиатров мира...

- Мы издаем его для того, чтобы зарубежные психиатры могли ознакомиться с работами отечественных авторов, чтобы их продвигать и сохранять научные связи с мировым психиатрическим сообществом. Несмотря на сложные условия, мы пока не почувствовали каких-то рестрикций. Собираемся представить наш журнал на предстоящем конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации в Бангкоке. Сейчас наша задача в том, чтобы журнал вошел в международные базы данных. Есть также бесплатная электронная русскоязычная версия.

-Последний вопрос: какие задачи вы считаете для отечественной психиатрии первоочередными?

-Первоочередная задача - решить вопрос об усилении медицинской помощи при невротических и стрессовых расстройствах и сейчас работа над этим ведется.

-Насколько мне известно, в психических болезнях большую роль играет генетика...

- Это, знаете ли, во многом, устаревшие представления (смеётся - Б.Л.). На популяционном уровне роль генетики очевидна, а на молекулярном и эпигенетическом ничего определенного в качестве подтверждения ученым получить не удалось. Но поиск похоже только в начале пути. И продолжая ответ на Ваш вопрос о первоочередных задачах, хочу добавить, что, наша задача - выйти из профессиональной изоляции. Я снова процитирую Ганнушкина: "Вся беда психиатрической клиники заключается в том, что она, как и вообще практическая психиатрия, оторвана целиком от остальной медицины. Считается совершенно возможным и законным врачу не знать психиатрию. Эта отрасль медицинских знаний становится не предметом серьёзного изучения, а предметом легкомысленного любопытства, случайного интереса, интереса к курьёзам". Это написано в 1924 году. Прошло почти 100 лет, а изменилось не так уж много. Но всё же, необходимо отметить, что в Москве, к счастью, ситуация меняется к лучшему.

Болеслав Лихтерман, д.м.н.

Москва

На снимке: Г.Костюк