Надеяться на лучшее, готовиться к худшему

Если вирусная синергия возможна, то как минимизировать её последствия?

Предстоящий сезон ОРВИ обещает быть особенным в том плане, что помимо традиционных гриппа и других респираторных инфекций в этой компании может оказаться COVID-19. Соответственно, подобная одномоментная концентрация возбудителей заставляет ожидать высокого кумулятивного эффекта. Об этом с высокой степенью уверенности говорила руководитель Роспотребнадзора Анна Попова, подчёркивая важность вакцинопрофилактики гриппа в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции.

Насколько оправдан этот неблагоприятный прогноз, согласно научным знаниям: существует ли вероятность взаимного усиления «агрессивности» инфекционных вспышек, протекающих параллельно (в данном случае гриппа и коронавирусной инфекции)? Целесообразна ли, с точки зрения учёных-иммунологов, параллельная вакцинопрофилактика этих двух инфекций? И что необходимо знать о вакцинации врачам?

На эти и другие вопросы корреспондента «МГ» ответил директор НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Роспотребнадзора (г.Санкт-Петербург) академик РАН Арег Тотолян.

- Арег Артёмович, на чём основано предположение, что предстоящая эпидемия гриппа и продолжающаяся в нашей стране эпидемия коронавирусной инфекции непременно продемонстрируют эффект синергии? Построены математические модели, или уже имеющиеся знания в области вирусологии позволяют делать такой прогноз?

- У науки нет точного ответа на вопрос, пройдут ли эти эпидемии одновременно и усилят ли друг друга. При этом есть опасения, что грипп и новая коронавирусная инфекция в случае их сочетания будут усиливать эффекты друг друга, а не гасить, то есть ко-инфекция даст суммарный негативный эффект.

Повторюсь, речь пока идёт только об опасениях, так как специальных исследований на эту тему ещё не проводилось и проводиться не могло. Выполнены эксперименты на животных, но одно дело - эксперимент, и другое дело – клиника. Мы нередко видим несоответствие: те данные, которые получаем в эксперименте, не находят подтверждения в клинике, или наоборот. Поэтому я бы не делал однозначных заявлений на основании одних только экспериментальных результатов.

В то же время эпидемическая ситуация, в которой мы находимся уже более полугода, заставляет нас, надеясь на лучшее, готовиться к худшему. Иными словами, мы должны быть подготовлены к тому, что сочетание гриппа и коронавируса может усугубить течение как одной, так и другой инфекции в человеческой популяции в целом и у конкретного больного.

- Иными словами, теоретическая вероятность того, что человек инфицируется и вирусом гриппа, и коронавирусом в одно и то же время, существует?

- Готов сказать только одно: человек действительно может инфицироваться двумя вирусами одномоментно. Возможно и большее сочетание вирусов. И это не в теории, а в клинике давно показано: например, во время сезонных ОРВИ мы видим такую микст-инфекцию, когда одновременно циркулируют грипп, аденовирус, парагрипп, риновирус. Но что касается конкретно вероятности сочетания вируса гриппа и коронавируса, ясности нет, как нет и понимания, могут ли эти вирусы конкурировать между собой в организме человека.

Предположения о возможной синергии этих двух вирусов основаны на том, что между новой коронавирусной инфекцией и гриппом много общего. Местом поражения и в одном, и в другом случае являются верхние дыхательные пути, а главным органом-мишенью для осложнений - лёгкие, что реализуется в форме вирусной или бактериальной пневмонии.

- Факт схожести поведения двух вирусов наводит учёных ещё на какие-то мысли?

- Конечно. Не будем забывать о том, что существует перекрёстный иммунитет или гетерологичный иммунный ответ - ситуация, когда проводится вакцинация против одного инфекционного агента, а возникает неспецифическая защита организма по отношению к другому агенту. В этой связи уже на протяжении нескольких месяцев в научной среде активно обсуждается возможность формирования гетерологичного иммунного ответа в отношении SARS-CoV-2 после БЦЖ-вакцинации. И опять же, говоря о такой вероятности, мы можем только предполагать, никаких доказательств на сегодняшний день не получено.

- Следовательно, чисто теоретически нельзя исключать и возможность перекрёстного иммунитета в случае с прививками от гриппа и коронавируса: человек, вакцинированный от гриппа, может оказаться в какой-то мере защищённым и от SARS-CoV-2 тоже?

- Чисто теоретически - да, но никаких оснований утверждать это пока нет. Безусловно, в ответе на этот вопрос нам очень помогла бы информация о том, какая доля заболевших COVID-19 была привита от гриппа в минувшем эпидсезоне, и коррелировала ли степень тяжести заболевания человека коронавирусной инфекцией от того, привит ли он от гриппа. К сожалению, такого материала для анализа нет, и вообще мы сейчас, уже постфактум понимаем, что собрана не вся информация, которую можно было бы собрать. Но ничьей вины в этом нет. Вспомните, что происходило весной, когда быстро нарастал поток больных, и была временная растерянность перед неизвестным вирусом. О сборе статистики про вакцинированность «ковидных» больных от гриппа просто не думали. Полагаю, что предстоящий сезон гриппа и ОРВИ поможет нам разобраться в этом вопросе.

А пока речь идёт о целесообразности вакцинопрофилактики и той, и другой инфекции специфичными вакцинами. И если всё-таки допустить существование перекрёстного иммунного ответа в данном случае, то я бы посоветовал сначала вакцинироваться против гриппа, а уже потом, желательно с интервалом в месяц - от коронавирусной инфекции. Не наоборот! Потому что в отношении прививки от гриппа результаты предсказуемы, а вакцина против коронавирусной инфекции, хотя мы слышали о ней уже много хорошего (в части ее безопасности), пока недостаточно изучена.

- Нагрузка на иммунную систему двумя прививками не будет избыточной?

- Нет. Мы ведь уже привыкли использовать поливалентные вакцины, то есть против нескольких инфекционных агентов. Поэтому я бы в данном случае избыточной нагрузки на иммунную систему не опасался.

- Если продолжить параллели между коронавирусной инфекцией и гриппом, сходство симптомов и единство органов-мишеней позволяет говорить, что заболеваемость COVID-19 тоже будет носить сезонный характер?

- Причина сезонности гриппа обусловлена высокой изменчивостью вируса, чего мы не наблюдаем в отношении актуального коронавируса. Да, его мутации происходят, но очень медленно. Принципиальных отличий того SARS-CoV-2, который был в начале инфекционной вспышки весной 2020 года, и того, который мы выделяем сейчас, нет. Именно это обстоятельство позволяет надеяться на то, что вакцины от COVID-19, которые уже разработаны и продолжают разрабатываться, будут эффективны.

Если бы изменчивость у SARS-CoV-2 была такой же, как у вируса гриппа, вряд ли мы поспели бы с вакциной к предстоящему возможному подъёму заболеваемости. Нужно было бы искать другие средства защиты. Хотя и сейчас, мне кажется, работать в этом направлении нужно. Я имею в виду разработку препаратов с прямой противовирусной активностью и терапевтических антител, которые можно применять в острый период инфекции, а также для краткосрочной профилактики. В то время как вакцина - препарат долгосрочной профилактики, её применение в острую фазу инфекции противопоказано.   

- Позвольте уточнить информацию про БЦЖ. На чём изначально было основано предположение, что на фоне этой прививки формируется перекрёстный иммунитет к коронавирусу? Или оно чисто умозрительное: просто вспомнили про массовую БЦЖ-вакцинацию в отдельных странах и сопоставили с заболеваемостью COVID-19?

- Сначала учёные обратили внимание на данные эпидемиологов: какие страны проводят регулярное БЦЖ-вакцинирование населения, где прививка является фактически обязательной и поголовной, а где - исключительно добровольной. Получив эти данные, провели параллели с двумя показателями - заболеваемость и смертность от коронавирусной инфекции, и увидели достаточно чёткую зависимость.

Особенно яркие подтверждения такой зависимости получены на примере тех стран, которые являются соседями или когда-то были разными странами, а теперь едины. В частности, Восточная Германия и Западная Германия, где до их объединения была разная государственная политика в отношении БЦЖ-вакцинации. В отличие от Западной Германии в Восточной её части в большей степени придерживались той же тактики, которая применялась в Советском Союзе, то есть обязательной вакцинации. Второй пример - соседние страны Испания и Португалия, которые практикуют разные подходы к применению БЦЖ-вакцины, и где мы увидели разную заболеваемость коронавирусной инфекцией.

А дальше подключились иммунологи и стали искать объяснения этому факту. И такие факты нашлись. Первый - известно, что БЦЖ-вакцинация может защищать и от других вирусных инфекций, то есть формирует гетерологичный иммунный ответ.

Второе – в отношении БЦЖ-вакцинации применимо такое понятие, как тренированность иммунитета. Этот термин появился в иммунологии недавно, примерно в 2016 году. Он подразумевает ситуацию, когда некоторые иммунокомпетентные клетки находятся в состоянии готовности. При БЦЖ-вакцинации это происходит благодаря тому, что атенуированная микобактерия поселяется в иммунокомпетентных клетках, конкретно - в мононуклеарных фагоцитах. Находясь там, она никак себя клинически не проявляет, но в случае инфекционной угрозы клетка активируется, продуцирует цитокины, и это состояние готовности позволяет достаточно оперативно реагировать иммунной системе, в том числе, на любую вирусную инфекцию.

Третье обстоятельство - у нас в стране БЦЖ-вакцина используется по её прямому назначению, а за рубежом данный препарат в определённых ситуациях применяется ещё и как средство для иммуномодуляции. Наиболее яркий пример – терапия рака мочевого пузыря, когда препарат применяют местно для орошения, и он работает в качестве иммуностимулятора. Эффективность метода доказана и сомнений не вызывает.

Все перечисленные аргументы лежат в основе гипотезы о БЦЖ-вакцине, как одном из факторов, который может защитить или снизить популяционную нагрузку от коронавирусной инфекции через активацию механизмов врождённого иммунитета у привитого населения. Это предположение, которое требует подтверждения. Дело за малым - взять и доказать.

По состоянию на сентябрь в мире идёт уже 15 международных исследований, посвящённых роли БЦЖ при коронавируной инфекции. В основном они посвящены значению БЦЖ-вакцинации у двух категорий лиц: пожилых людей старше 65 лет и медработников.

- Российские учёные участвуют в этом поиске?  

- У нас в стране такое исследование не проводится. И, честно скажу, мне не совсем понятен дизайн подобного исследования, если бы оно было инициировано в Российской Федерации. У нас БЦЖ-вакцинация носит практически обязательный характер, подавляющее большинство населения привито, лишь в очень небольшом количестве случаев эта прививка не ставится из-за противопоказаний. Кто будет являться контрольной группой при таком исследовании, непонятно.

- Арег Артёмович, с точки зрения учёного-иммунолога, способна ли иммунная система человека самостоятельно противостоять коронавирусу?

- Конечно, способна. Этому есть несколько доказательств. Первое заключается в том, что вирус, проникая в клетку, подавляет как способность клетки синтезировать интерферон, так и продуцировать его, но эта блокировка является обратимой, то есть не приводит к иммунодефицитному состоянию. Вирус ушёл - клетки восстановили свою способность.

Второе доказательство - мы видим, что кроме больных с выраженными проявлениями COVID-19 есть люди, которые инфицируются, у них положительный ПЦР-тест, но нет каких-либо объективных клинических проявлений и субъективных жалоб. Это бессимптомные носители вируса. Таким образом, существует определённая «ковид-резистентная» часть популяции. И это не является чем-то удивительным, потому что и в отношении других инфекций, более грозных, тоже есть резистентность у части популяции. Другой вопрос, каковы эти факторы резистентности - вот это самое интересное, и ответ на этот вопрос сложнее всего получить.

С другой стороны, есть группа пациентов, которые не отвечают должным образом на инфекцию, то есть у них либо вообще не вырабатываются антитела, либо вырабатываются, но гораздо позже, чем следовало бы ожидать. Очень важный вопрос - почему иммунная система так поздно реагирует или так слабо реагирует?

Следующее подтверждение того, что иммунная система человека способна справляться с коронавирусом - бессимптомное течение этой инфекции у детей. Напомню, что мы проводим оценку популяционного иммунитета в регионах России, на сегодняшний день в этом исследовании Роспотребнадзора участвуют уже 26 субъектов РФ и, надеюсь, присоединятся все остальные. Его цель - оценить уровень иммунной прослойки, то есть, какой процент населения региона имеет антитела к новой коронавирусной инфекции. От этих данных зависит, в том числе, прогноз, как будет развиваться эпидпроцесс в масштабах страны в целом, в масштабах отдельно взятого субъекта РФ, населённого пункта, трудового коллектива. Находок в результатах этого исследования очень много. Самое неожиданное, с чем мы столкнулись - наибольшая величина иммунной прослойки приходится на дошкольный и младший школьный возраст. По понятным причинам дети не соблюдают социальную дистанцию и масочный режим, в то же время тяжелобольных COVID-19 среди детей лишь доли процента. 

Данные по изучению популяционного иммунитета и те, которые мы получаем после обследования детей, говорят: достаточно большой процент бессимптомного течения инфекции у детей или лёгкие формы болезни свидетельствует о том, что иммунная система в принципе умеет сопротивляться. С возрастом, по мере того как иммунная система становится менее эффективной, это сопротивление снижается.

- Подводя итоги, можно сказать, что вопросов ещё много, и предстоит начать интересные научные исследования.

- Мы их уже начали. Одно из исследований в нашем институте посвящено наблюдению за поведением иммунной системы у людей, переболевших COVID-19. Оценка иммунной системы даёт много полезной информации о долгосрочности иммунитета к коронавирусу и о том, как именно он  вырабатывается. В первую очередь оцениваются антитела к коронанвирусу, но только этим ограничиваться нельзя. Гуморальный иммунный ответ формируется в результате взаимодействия разных типов клеток, разных субпопуляций, то есть это - коллективное творчество, необходимо изучить роль всех его участников. Ценность данного исследования в том, что мы работаем уже не в лаборатории с экспериментальными животными, а на накопленном клиническом материале. То есть это не чисто фундаментальная, а прикладная наука. Результаты позволят нам, в частности, выделить группы риска по заболеванию и тем самым определить показания к вакцинопрофилактике коронавирусной инфекции.

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ»