Устраняем следствие, а не причину

Что происходит - развитие отрасли или поддержание спавших штанов?  

В какой мере парламентарии способны повилять на параметры той части государственного бюджета, которая относится к сфере здравоохранения? Какие из федеральных проектов в сфере медицины действительно могли бы стать поворотными для отрасли, а какие имеют весьма неоднозначную целесообразность и эффективность? Почему врачебная деятельность всё чаще и чаще становится предметом криминальной хроники, и можно ли, наконец, исправить ситуацию?

Своими размышлениями с корреспондентом «МГ» поделился заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья кандидат медицинских наук Сергей Леонов.  

 Каждый за своё или за общее?

- Сергей Дмитриевич, какие из законопроектов для Комитета по охране здоровья самые актуальные на предстоящую сессию работы Госдумы?

 - Традиционно главный закон, который предстоит рассматривать осенью - проект бюджета Российской Федерации на следующий год. Разумеется, наш Комитет в большей степени этот документ интересует в части расходов на здравоохранение.

- Здесь каждый депутат старается отстаивать интересы своего региона, «протолкнуть» его в какие-то национальные проекты с федеральным финансированием или же все усилия направлены на то, чтобы бороться за полноценный бюджет медицинской отрасли в целом?

- И то, и другое. Без второго не может состояться первое, поэтому полнота финансового наполнения отрасли в целом предопределяет то, удастся ли каким-то территориям решить свои задачи с помощью федерального бюджета. Любой депутат будет стараться привлечь как можно больше денег в свой регион, это правило нашей работы. 

Например, в Смоленской области есть проблема, которая давно требует решения – реконструкция либо строительство областной психиатрической больницы.  Учреждению почти 120 лет, и всё это время оно находится в том же здании, где ни разу не было капитального ремонта. Состояние корпуса удручающее. Условия, в которых находятся пациенты и работает персонал, нельзя назвать удовлетворительными. Я уже обращался по этому поводу к министру здравоохранения России Михаилу Мурашко, администрация области тоже пытается получить федеральное финансирование на реконструкцию здания. Это один из пунктов моей депутатской программы, и такие программы есть у каждого члена Комитета.

- А как же интересы всей системы здравоохранения?

- Они учитываются в первую очередь, как я уже сказал. Есть сквозные отраслевые проблемы, равно значимые для всех субъектов РФ. Например, лечение орфанных заболеваний частично финансируется из федерального бюджета, частично - из средств фонда «Круг добра», но часть расходов остаётся за регионами. Идёт постоянная дискуссия о том, кто же всё-таки должен финансировать это направление совместно с «Кругом добра» - федеральный бюджет или региональные. Часть депутатов склоняется к тому, что федеральный, потому что бюджеты субъектов РФ в основном дефицитные, если не брать в расчёт Москву, Санкт-Петербург, Тюменскую область, Ямало-Ненецкий АО. Спрогнозировать, появятся ли в течение следующего года в регионе новые пациенты с орфанными заболеваниями, и сколько на это следует запланировать денег в региональной казне, невозможно. Если у богатых регионов при возникновении такой ситуации есть возможности изыскать дополнительные средства на обеспечение высокозатратной терапией пациентов с высокозатратными заболеваниями, то дотационным территориям сделать это очень трудно. Приходится весь годовой бюджет, направленный на закупку лекарственных средств, пересматривать и перестраивать. Это стресс-тест для любого регионального бюджета, и важно в ходе бюджетного процесса об этом говорить. Для меня, как и для других представителей медицинского сообщества в Парламенте, безусловно важно, чтобы российская медицина развивалась не точечно, а равномерно по всей стране. В этом смысле формирование адекватного федерального бюджета крайне важно.

Также очень важно проследить за тем, чтобы в бюджете следующего года не оказались сокращены программы, направленные на лечение хронических неинфекционных заболеваний и особо значимых инфекционных - ВИЧ/СПИД и вирусных гепатитов.

Моё внимание, как и внимание всей фракции ЛДПР в Госдуме, особо будет направлено на контроль использования средств, полученных от акцизов на сладкие газированные напитки. Этот косвенный налог введён в середине 2023 года. Было много споров, какая часть собираемых денег должна направляться на реализацию программ по борьбе с сахарным диабетом. Сначала нам обещали одно, потом другое. Как раз в предстоящем бюджетном цикле должно, наконец, появиться полное понимание, как будут деньги от «газированных» акцизов расходоваться в следующем году.

Бюджет на всех не делится

- Всё, что вы перечислили - тактические направления бюджетных трат. А каковы стратегические направления, дающие долгосрочные эффекты в плане охраны здоровья людей?

- Что касается «смыслового содержания» бюджета здравоохранения, оно неоднозначно. Бюджет в основном сконцентрирован на развитии высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи, а также на строительстве крупных федеральных медицинских центров, затраты на которые исчисляются миллиардами рублей. С одной стороны, это решение направлено на то, чтобы россияне не испытывали проблем с получением высокотехнологичного лечения. Надо признать, что за последние десять лет совершён большой рывок в данном направлении, я могу судить об этом по тому, как сократилось количество обращений от избирателей: раньше было очень много жалоб на то, что сложно попасть на лечение в федеральную клинику по квоте, потому что квот постоянно не хватало. Но!

Когда, принимая решения о развитии системы оказания медицинской помощи, мы делаем акцент на высокие технологии, то смещаем внимание с ранней диагностики и своевременного начала лечения на оказание помощи при запущенных патологиях. Да, мы закрыли проблему доступности ВМП, однако тем самым устранили не причину, а следствие, тогда как причина заключается в том, что на первом этапе - поликлиники, районной или городской больницы - человек не получил необходимую терапевтическую или хирургическую помощь своевременно. А если бы это произошло, скорее всего, крайне затратная для государства высокотехнологичная помощь ему  не понадобилась бы. За редким исключением это именно так.

- Теоретически логика именно такая, а на практике всё иначе. С 2019 года реализуется федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», под который выделены огромные средства. Только потребность в ВМП почему-то не снижается, заболеваемость и смертность от основных хронических неинфекционных заболеваний тоже.

 - Деньги в «первичку» вкладываются, но не так, чтобы получить результаты, о которых вы говорите. В Москве - да, деньги на обновление первичного звена направляются очень большие, здесь регулярно открывают новые поликлиники, очень комфортные, оснащённые лучше многих региональных стационаров. Но я не могу назвать ни один другой субъект РФ, где этот процесс шёл бы такими же темпами.

Построили модульный ФАП, а работать некому. Если в поликлинике появились одна-две единицы нового медицинского оборудования, данное событие становится главной новостью регионального масштаба: наконец-то у нас появился новый УЗ-аппарат или высокопроизводительный лабораторный прибор. Это нельзя назвать вложением денег в медицину, это – латание дыр, позволяющее более-менее держать региональное здравоохранение на плаву, но не развивать его. К сожалению, в нынешнем варианте программа развития первичного звена - ни что иное, как просто поддержание уже спавших штанов.

Чтобы реально заниматься решением данной задачи, нужно возвращаться к тому формату, по которому проводилась модернизация здравоохранения в начале 2010-х годов, когда государством были выделены колоссальные деньги на обновление парка медицинского оборудования во всех лечебных учреждениях страны. Сегодня в поликлиниках и стационарах основу парка медтехники составляет то самое оборудование, поставленное по программе модернизации и давно выработавшее свой ресурс. Именно к такому варианту  развития первичного звена, на мой взгляд, нам нужно стремиться, и об этом мы должны говорить Правительству РФ.  

- Насчёт «некому работать»: когда избиратели жалуются вам на то, что не могут попасть к узкому специалисту, потому что его нет в поликлинике, на чью сторону вы встаёте – пациента или руководства лечебного учреждения?

 - Действительно, перед политиками часто возникает подобная дилемма. Можно встать на сторону пациентов и сказать, что главный врач плохо работает. А можно встать на сторону руководства лечебного учреждения, которое делает максимум возможного в заданных ему финансовых и  кадровых условиях. Трудно объяснить людям, что в поликлинике есть штатное расписание, но нет врачей, потому что они сегодня не хотят работать в первичном звене. Населению важно получить необходимую помощь, и если оно эту помощь не получает, то первые, в кого летят стрелы гнева - участковый терапевт или главный врач. Между тем, реально повлиять на ситуацию с кадрами в здравоохранении могли бы именно федеральные, а не региональные решения.

Одно из таких необходимых решений, на мой взгляд, - возвращение к обязательному распределению выпускников медицинских вузов. Знаю, что не все чиновники от здравоохранения и не все ректоры согласны с этим предложением. Зато врачи, которые работают в ЦРБ, его поддерживают однозначно. Для сельской медицины это было бы выходом из затянувшегося кадрового кризиса. Ведь, как мы видим, попытки усовершенствовать федеральный проект «Земский доктор» не дают ожидаемого результата в полной мере.

Регионы разного сорта

- Вы уже упомянули контраст между здравоохранением столицы и субъектов РФ, который не просто разителен, а с каждым годом нарастает. И это, скажу вам честно, уже начинает раздражать медицинское сообщество. В конце июля парламентарии были на открытии вновь построенного онкологического корпуса МКНЦ им. Логинова. Великолепный проект, реализованный мэрией Москвы. А как, по-вашему, на это событие, показанное по всем телеканалам, отреагировали жители остальных 88 субъектов РФ и работающие там врачи? Стоит ли после этого удивляться тому, что медики стремятся уехать из регионов в столицу.

 - Безусловно, я, как и многие другие депутаты, считаю, что условия и качество оказания медицинской помощи должны быть максимально равными по всей России. Есть решение, которое могло бы на это серьёзно повлиять, и я неоднократно это решение озвучивал. Речь идёт об изменении тарифной политики в системе ОМС.

Сегодня схема выглядит следующим образом: тот регион, который делает больше взносов в систему ОМС, соответственно, больше получает из неё обратно, а тот регион, объёмы взносов которого на ОМС меньше, получает денег на медицинскую помощь меньше. Возможности первого субъекта РФ обусловлены тем, что это промышленно-развитая территория, здесь значительная часть населения трудоспособного возраста. Во втором субъекте РФ доля пенсионеров и детей превышает долю работающих граждан, что и обусловливает его более скромные отчисления в систему ОМС.

Согласно этой модели, лечебные учреждения богатых регионов имеют более высокие, чем учреждения дотационных регионов, тарифы на оказание одних и тех же видов медицинской помощи. Соответственно, в первом субъекте РФ система здравоохранения богаче, клиники могут позволить себе платить более высокие зарплаты врачам, приобретать новое оборудование. Второй субъект по понятной причине таких возможностей лишён.

- Вам скажут, что, согласно формально логике, всё справедливо.

- Так и говорят! Но давайте посмотрим, каковы последствия такого  принципа распределения средств системы ОМС.

Где медицинская помощь нужна в большем объёме? Конечно же, там, где больше детей и пенсионеров. Но мы своими правилами финансирования фактически затягиваем на шее у регионов второго типа петлю, причём, каждый год всё туже и туже. В результате в территориях, где плохая ситуация с инфраструктурой здравоохранения, кадрами и технологиями, она продолжит усугубляться, и это напрямую будет влиять на заболеваемость, смертность и рождаемость. Такие территории всё больше и больше будут деградировать в плане здравоохранения и демографии.

А те регионы, где больше трудоспособного населения, как раз являются точками притяжения, туда направлена трудовая миграция внутри страны. Благодаря этому они становятся ещё богаче, и больницы там современные, и врачи хорошо зарабатывают. Одни регионы вымирают, другие развиваются, и большую роль в этом процессе, к сожалению, играют тарифы ОМС.

Так вот, если перераспределять средства системы ОМС более справедливо, то есть, сократить двух-и трёхкратную разницу в тарифах между территориями, положение дел в медицине регионов заметно начало бы меняться. Нынешние дотации и субвенции, выделяемые ФФОМС территориям, радикально не способны повлиять на это.  

Врач и закон

- Правоохранительная система очень чутко реагирует на нарушения закона, допущенные медработниками, и практически не реагирует на ситуации, когда врач становится жертвой беззакония. Нападения на  сотрудников службы скорой помощи, участковых терапевтов и педиатров, дежурных врачей в приёмных отделениях происходят регулярно. Уже не в первый раз поднимается эта тема в Госдуме, а есть ли у депутатов конкретные предложения?

- Такие предложения есть, в частности – придать медработникам, которые находятся при исполнении профессиональных обязанностей, особый статус, как и работникам силовых ведомств. Это автоматически ужесточает наказание для тех, кто напал на врача, когда тот помогал пациенту или направлялся на вызов к больному.

Проблем, которые мешали бы разработке такого законопроекта, я не вижу.

Напомню, что на последнем пленарном заседании Госдумы перед летними каникулами председатель Комитета по охране здоровья Бадма Башанкаев рассказал об очередном случае избиения бригады «скорой» и обратился к депутатскому корпусу с просьбой обратить внимание на проблему. Его поддержал спикер ГД Вячеслав Володин, а это даёт надежду на то, что дело сдвинется с места.  

 - В продолжение темы «врач и закон»: на ваш взгляд, каковы перспективы декриминализации медицинской деятельности?

- Данная задача крайне сложна в плане поиска решений, гораздо сложнее всех ранее перечисленных нами. Юристы говорят, что Уголовный кодекс пишется для всех без исключения, разработать отдельные законы, по которым можно оценивать действия врачей, невозможно.

При этом в Уголовном кодексе очень обтекаемые формулировки, они не учитывают нюансов. Например, бывают клинические ситуации, когда, пытаясь спасти больного, врач вынужден действовать не про утверждённым проколам, то есть формально нарушая клинические рекомендации. Он идёт на риск, но доказать, что этот риск был обоснованным, оказывается не так-то просто, особенно когда исход оказался неблагоприятным.

Если над головой доктора постоянно держать дамоклов меч правосудия, он всегда будет действовать строго в рамках методички, и не станет рисковать собственной свободой ради жизни пациента. Мне кажется, не все врачи смогут долго существовать в такой парадигме, многие просто уйдут из профессии. 

Если переписать УК специально под ятрогенные инциденты нереально, то совершенствовать судебную практику можно хотя бы в плане качества судебно-медицинской экспертизы. Экспертиза должна быть реальной, то есть в исполнении настоящих специалистов в данной области медицины. Случаи, когда экспертное заключение по делу хирурга дают рентгенолог и психиатр, недопустимы.

Нужно ли подобные требования к СМЭ прописывать законодательно или же достаточно ведомственных регламентов – Минздрава, Минюста, Следственного комитета, Прокуратуры? Мне представляется, что второе. В частности, министерству здравоохранения России следует дать право профессиональным врачебным ассоциациям сформировать реестры экспертов из числа специалистов разных профилей, которые давали бы  квалифицированную оценку действий медработников в ситуациях, приведших к ухудшению состояния или гибели пациента при получении им медицинской помощи. Все разговоры о том, что корпоративная солидарность в медицине сильнее истины, и свой своего никогда не выдаст - демагогия.  

- В большинстве случаев исковые заявления, с которыми обращаются пациенты или их родственники в суд, сопровождаются требованием о возмещении морального вреда. Может быть, декриминализация произойдёт сама собой, если ввести в России систему обязательного страхования врачебной ответственности? Врач избавляется от судебного преследования по уголовной статье, поскольку страховая компания просто выплачивает пациенту запрашиваемую сумму.

 - Полностью согласен. Более того, уже консультируюсь с экспертами о разработке соответствующего законопроекта.

Предвижу, как скептики начнут утверждать, будто подобное решение является индульгенцией на непрофессионализм врачей и приведёт к резкому снижению качества оказания медицинской помощи, поскольку гарантируется полная безнаказанность за откровенные ошибки. Так вот, всё ровно наоборот: система страхования врачебной ответственности должна привести к более качественной экспертизе медицинской помощи. Страховые компании вовсе не заинтересованы в выплатах, поэтому они будут очень тщательно разбираться с каждым иском, нанимать опытных адвокатов и прибегать к помощи квалифицированных экспертов. И, разумеется, случаи откровенных ошибок, вызванных непрофессионализмом, невнимательностью, халатностью медработников по-прежнему будут подлежать судебному  наказанию.    

Нарушил из благих побуждений?

 - Ещё один аспект тем «врач и закон»: за последние полгода много уголовных дел возбуждено в отношении региональных министров и  главных врачей за финансово-экономические преступления. Чем вызвана такая «кучность» - предвзятостью СКР или тем, что в медицинской отрасли много соблазнов и правовых лазеек для нарушений в части госзакупок, строительства и проч.?

- Когда на медицину в субъекте Федерации ежегодно выделяются миллиарды рублей, у чиновников и главврачей со слабой силой воли и сильной тягой к авантюризму возникает соблазн организовать процесс закупок таким образом, чтобы и в их собственные карманы что-то упало. Всем известная схема «откатов», к сожалению, по-прежнему практикуется, и правоохранители с этим борются. Это одна сторона медали.

Но есть и вторая сторона, о которой почему-то не говорят: бывает,  организаторам здравоохранения приходится выкручиваться в тех ситуациях, когда денег реально не хватает. Вариантов масса: экстренно необходимы препараты для тяжёлых больных, сломанное оборудование срочно требует замены, прохудилась крыша и так далее. Если делать всё по букве закона и ведомственных приказов, то быстро не получится. В этих случаях управленцы идут на определённые нарушения не в интересах своего кармана, а в интересах региональной системы здравоохранения, конкретной медицинской организации. Однако для проверяющих органов и следователей нет разницы, в чьих интересах главный врач совершил нецелевое расходвание средств.

Пресловутый Федеральный закон N44, который хоть и дорабатывается постоянно, тоже кого угодно заставит нарушать финансовую дисциплину. В рамках этого закона руководитель лечебного учреждения вынужден по итогам конкурса либо аукциона покупать дешёвое и плохое, а не хорошее, но дороже. Попробуешь сделать заявку специально под поставщиков, которые поставляют оборудование, инструмент, расходники хорошего качества, как поставщик плохого товара тут же напишет в ФАС и прокуратуру заявление, что его искусственно вытеснили с аукционной площадки. Следователь вряд ли будет сравнивать качество шприцев, предлагаемых разными поставщиками, он, как и судья, исходит из буквы закона.

Я ни в коем случае не настаиваю на том, что все финансово-экономические нарушения допускаются из благих намерений, есть и явные преступления – взятки, намеренное завышение цен, «откаты» и проч., - совершённые из злого умысла. Но разобраться в причинах, которые толкают организаторов здравоохранения на нарушения финансовой дисциплины в каждом из таких случаев и устранить эти причины, а также устранить лазейки в законах, позволяющие совершать заведомо преступные действия с бюджетом, можно и нужно.  

- На каком уровне - законодательном или ведомственном?

 - Думаю, решить эту задачу вполне можно административным путём. В частности, устранив разницу в качестве товаров и услуг, которые предоставляются учреждениям здравоохранения сторонними организациями по контрактам в рамках 44-ФЗ. Ответственность за наведение порядка следовало бы возложить на надзорные органы, которые выдают лицензии, сертифицируют производство и готовую продукцию для нужд здравоохранения. Добившись того, чтобы качество товаров и услуг было у всех поставщиков одинаково высоким, мы исключаем саму основу для неконкурентных аукционов и нарушения закона о госзакупках. А следовательно, избавляем организаторов здравоохранения от возможности нарушить закон, то есть боремся не со следствием, а с причиной.  

 - В завершение разговора: Председатель Госдумы Вячеслав Володин   высказался за то, что регионы должны запретить руководителям государственных учреждений здравоохранения создавать свои частные клиники. По-вашему, будет ли эта инициатива иметь продолжение?

- Полностью поддерживаю предложение Вячеслава Володина: вводить такой запрет нужно. Управленцу надо выбрать: или ты заинтересован в развитии государственного учреждения, или частного медицинского бизнеса.  Совмещать это невозможно, так как налицо явный конфликт интересов. Бизнес всегда заинтересован в получении прибыли, а для этого нужно перенаправлять потоки пациентов из государственной медицины в частную. 

В то же время считаю, что сделать это следует на федеральном уровне, а не региональном, чтобы правило было единым для всей страны.
 
Беседу вела Елена БУШ,
обозреватель «МГ»