«Клинреки» – помощь или угроза?

Хотели сделать как лучше, а подвели под удар
В № 33 «МГ» от 28.03.2023 было опубликовано интервью доцента кафедры хирургии Института клинической медицины Сеченовского университета кандидата медицинских наук Павла Павлова, в котором он затронул важную тему – насколько полно методы диагностической и интервенционной эндоскопии представлены в российских клинических рекомендациях.

Обсуждать этот вопрос мы продолжили с другим экспертом – главным эндоскопистом Минздрава Новосибирской области, руководителем отделения эндоскопии Новосибирской областной клинической больницы, доктором медицинских наук, профессором Евгением ДРОБЯЗГИНЫМ. В ходе разговора выяснилось, что полноценному и адекватному применению эндоскопических технологий в диагностике и хирургической практике мешает ещё целый ряд проблем, требующих решения.

– Евгений Александрович, чем дальше, тем сильнее ощущение, что врачи воспринимают клинические рекомендации (КР) не как помощь в принятии решений, а как угрозу самим себе. Я ошибаюсь?

– Нет, не ошибаетесь. Нам говорят, что клинические рекомендации – это документ, обеспечивающий юридическую защиту специалиста в случае ятрогенного инцидента. Если всё исполнено в соответствии с КР, вопросов к доктору нет, а если врач отклонился от буквы КР, вопросы к нему будут и у страховой компании, и у Следственного комитета.

Но в том­-то и дело, что КР получили статус закона, а исполнить этот закон не всегда возможно, потому что в клинике нет нужного оборудования. В итоге врач выбирает подход к лечению пациента, исходя из того, какие ресурсы для этого есть в его распоряжении. Как в этом случае трактуется его поведение: медработник нарушает закон или же помогает больному, используя имеющиеся возможности? Однозначного ответа я ни от кого не слышал.

Приведу очень характерный для эндоскопической службы пример, которого касался и мой коллега Павел Павлов. Согласно КР, остановка желудочного кровотечения не должна ограничиваться инъекцией в кровоточащую язву, помимо этого необходимо использовать дополнительные методики – клипирование или аргоноплазменную коагуляцию, что дополнительно обеспечит состоятельность гемостаза. В отделении эндоскопии есть инъектор, но нет клипс и аргоноплазменного коагулятора. Руководство лечебного учреждения не готово закупить такое оборудование и расходные материалы, ссылаясь на то, что нет денег. Специалист пишет рапорты, которые остаются без внимания администрации больницы.

В случае, если выполненный гемостаз окажется несостоятельным и пациент или его родственники предъявят претензии, кто будет назван виноватым? Разумеется, эндоскопист, который выполнил медицинскую манипуляцию, отступив от протокола, прописанного в КР. Если только следователь не переквалифицирует дело на статью, согласно которой преступление совершено группой лиц по предварительному сговору. Тогда на скамье подсудимых окажутся не только сам врач, но также заведующий отделением и руководитель лечебного учреждения, которые не обеспечили эндоскописта всем необходимым технологическим оснащением в рамках клинических рекомендаций. В таком мире мы теперь живём.

– Методические рекомендации по оснащению эндоскопических кабинетов, которые утверждены главным хирургом и эндоскопистом Минздрава России Амираном Ревишвили в июне 2023 г. – это ведь не стандарт? Если рекомендации, значит, документ не носит обязательного характера. Тогда зачем он?

– Действительно, это не закон, но положениями данного документа желательно руководствоваться. Здесь фактически представлена «дорожная карта» для руководителей учреждений здравоохранения. Если они приведут оснащённость эндоскопических кабинетов и отделений в своих клиниках в соответствие с данными методическими рекомендациями, можно считать, что клиники готовы работать в рамках КР.

И тут очередное «но». Как раз недавно на заседании профильной комиссии Минздрава России по эндоскопии мы обсуждали проблему: не так­то просто утвердить разработанные КР. В ряде случаев не могут договориться между собой соавторы, представляющие разные области медицины, а в других случаях чиновники излишне усложняют требования к оформлению этих документов и заставляют разработчиков – читай «врачей» – заниматься канцелярской работой.

– Что, по­-вашему, мешает министерству здравоохранения просто перевести методические рекомендации по оснащению эндоскопических кабинетов в ранг ведомственного приказа? Тогда он точно станет обязателен к исполнению везде и всеми.

– Видимо, есть вероятность, что субъекты РФ начнут просить у федерального министерства деньги на исполнение требований данного приказа, то есть на приобретение оборудования. Не каждый регион имеет собственные финансовые возможности для этого. Минимальная стоимость одного только гибкого видеоэндоскопа без стойки – около 1,5 млн руб. В методичке же идёт речь об оснащении отделения не только собственно эндоскопом, а всем необходимым набором техники, расходных материалов, инструментов. Хороший аргоно-плазменный коагулятор – несколько сотен тысяч рублей. Каждая одноразовая клипса – 3 тыс. руб., а пациенту их может потребоваться три­четыре и больше. Эти суммы заставляют руководителей лечебных учреждений крепко задумываться и грустить.

Вы правы, задаваясь вопросом, высока ли цена методических рекомендаций, коль скоро они всего лишь дают правильные советы, но не требуют следовать им. Очевидно, что какие-­то регионы приступят к исполнению, какие­то сошлются на отсутствие финансовой возможности. Думаю, в подобных случаях то же самое происходит по всем разделам здравоохранения, не только в части эндоскопии. Когда заходит речь о внедрении новой технологии, которая предполагает покупку оборудования, мало кто горит желанием за это платить.

– Согласны ли вы с утверждением П.Павлова, что в нынешних российских клинических рекомендациях прописано не более 30% от всех возможностей применения технологий диагностической и интервенционной эндоскопии при разных заболеваниях?

– Согласен и готов объяснить, почему ситуация именно такова. Можно прописать в КР применение тех или иных эндоскопических технологий от самых простых до высокотехнологичных при всех заболеваниях, где это действительно необходимо. Однако будут ли такие протоколы лечения реализуемы повсеместно? К сожалению, нет. Причины названы выше. Не включая эндоскопию в полном объёме в КР, их авторы тем самым выводят своих коллег из­под удара.

– В таком случае какова роль ведущих эндоскопистов страны в разработке клинических рекомендаций, например, по хирургическим патологиям?

– Вы затрагиваете сложную тему. Обычно к участию в рабочей группе по разработке КР по хирургическим патологиям эндоскопистов действительно привлекают. В то же время есть исключения.

Например, проект КР по ахалазии пищевода, насколько мне известно, разрабатывался с минимальным участием эндоскопистов. Этот документ, кстати, почему­то до сих пор не утверждён Минздравом России. В нём есть чётко прослеживаемое противостояние нам со стороны хирургов, которые считают ненужным применение малоинвазивной методики интервенционной эндоскопии в лечении пациентов с данным заболеванием. Предлагается оставить эндоскопистам только этап диагностики, лечение I и II стадий ахалазии, а всё остальное доверить хирургам. При этом допускается не только выполнение лапароторакоскопического вмешательства, но также открытых операций на пищеводе, которые относятся к числу самых высокотравматичных.

Действительно, всем известна классификация ахалазии пищевода, предложенная академиком Б.Петровским. Согласно ей, IV стадия означает форму болезни с прогрессирующими изменениями, когда просвет пищевода настолько изменён, что делает невозможным адекватное прохождение пищи и жидкости. Когда я учился в медицинском институте, нам объясняли, что IV стадия ахалазии пищевода является показанием к хирургическому вмешательству, выполняется либо операция Геллера, кстати, разработанная ещё в 1901 г., либо экстирпация пищевода.

Но давайте делать поправку на время. К настоящему времени технологии существенно обновились, и пероральная эндоскопическая миотомия, которой я сам занимаюсь, вполне может быть операцией выбора у пациентов с IV стадией ахалазии пищевода. Причём это не паллиатив, а радикальное лечение с помощью малоинвазивного подхода. Если результат достигнут, нет необходимости в лапароторакоскопическом вмешательстве, которое предполагает удаление пищевода с последующим замещением его желудком или кишкой. Про открытую экстирпацию пищевода я вообще не говорю, это в условиях нынешних технологий – казуистика.

Есть научные статьи российских хирургов, в которых на основании большого клинического опыта показана возможность выполнения пероральной эндоскопической миотомии пациентам с IV стадией ахалазии пищевода. После этого заглядываем в проект отечественных КР: по поводу минимально инвазивной пероральной кардио­миотомии не сказано ни слова, сразу предлагается большая операция.

– Почему? Эндоскописты не смогли убедить коллег, а сами хирурги не знают о возможностях интервенционной эндоскопии?

– Как раз эндоскописты по этому поводу очень активно выступают, но почему­то остаются неуслышанными. В итоге получается, что авторы клинических рекомендаций по хирургическим заболеваниям тешат своё хирургическое эго, не принимая в расчёт ни возможности минимально инвазивной интервенционной эндоскопии, ни интересы пациента.

Моя точка зрения, как специалиста, который долгое время занимался торакальной хирургией, а сегодня занимается интервенционной эндоскопией, такова: надо прописывать если не в клинических рекомендациях, то хотя бы в протоколах лечения хирургических заболеваний все возможные методы, то есть не только лапаро­ и торакоскопию, но и эндоскопию тоже. Тогда пациент будет иметь возможность выбирать, где и как лечиться.

– Относительно профилактической эндоскопии, которую всё­-таки правильнее было бы назвать своевременной диагностикой: согласны ли вы с тем, что решение о целесообразности и периодичности проведения такого исследования должны принимать колопроктологи, гастроэнтерологи и пульмонологи, а дело эндоскопистов – выполнять манипуляцию?

– Здесь я с коллегой не соглашусь. К сожалению, далеко не все «узкие» специалисты хорошо информированы о возможностях диагностической и лечебной эндоскопии. Мы нередко сталкиваемся с такими ситуациями.

Вот один пример. Пациент, которому эндоскопически была выполнена полипэктомия, пошёл после этого к колопроктологу, и тот предложил ему вернуться вновь через 10 лет, чтобы убрать следующий полип. А до тех пор, мол, не о чем беспокоиться. Это при том, что существуют чёткие рекомендации по срокам повторной процедуры удаления полипов и наблюдения пациентов после неё.

Что касается эндоскопических скринингов в группах риска: это надо или не надо делать? Надо, безусловно! В настоящее время в программе диспансеризации предусмотрено проведение гастроскопии пациентам старше 45 лет. В европейских рекомендациях указан возраст 40 лет для начала прохождения регулярных профилактических эндоскопических исследований.

Как видите, подходы практически совпадают, в этом смысле мы идём в ногу с миром. Но только на бумаге. Потому что сами врачи в нашей стране – не только участковые терапевты, но даже гастроэнтерологи и колопроктологи – не разделяют идею эндоскопического скрининга. Я в этом убеждаюсь на каждой конференции, которую мы организуем в регионе. Задаю вопрос: «Кто из присутствующих, достигнув возраста 40 лет, хотя бы раз сам прошёл колоноскопию и гастроскопию в профилактических целях?» Если из 50 человек поднимают руки один­двое, это хорошо, чаще не поднимается ни одной руки.

После этого чего ждать от пациентов, коль скоро врачи, ежедневно имеющие в своей практике дело с запущенным раком, сами не придерживаются тех правил своевременной диагностики, которые мы устанавливаем для населения? На этом фоне все разговоры об эндоскопическом профилактическом скрининге становятся бессмысленными.

Беседу вела Елена БУШ,
обозреватель «МГ».