В ожидании перемен

Два вопроса, объединяющие врачей: как нас учат, и кто нас защитит?

Завершился Общероссийский хирургический форум -2020. Как всегда насыщенной была научная программа профильных секций: абдоминальные хирурги и колопроктологи говорили о своих технологиях, герниологи и флебологи - о своих, сердечно-сосудстые - о том, что важно для них. Но кроме того в рамках Форума рассмотрены две темы, объединяющие хирургов всех специальностей - юридическая защита врача и подготовка кадров.

                                            «Им бы понедельники взять и отменить»

Защита хирургов стала основным «политическим» вопросом всех мероприятий этого профессионального сообщества в последние годы. Оно и понятно: до 60% дел, которые заводит СКР в отношении медработников, касаются хирургов.

- Мы столкнулись с ужасным вызовом: российских врачей подвергают уголовному преследованию. Ни в одной стране за неудачи в лечении больных врача не судят уголовным судом, это всегда гражданский суд. Как ни пытались мы с этим бороться, Следственный комитет России занял очень жёсткую и, я бы сказал, неправедную позицию, - подчеркнул генеральный секретарь Российского общества хирургов, доктор медицинских наук, профессор Андрей Фёдоров.

Попытки РОХ убедить правоохранительную систему страны в необходимости декриминализировать статьи, по которым судят и наказывают врачей, внедрить практику общественного анализа врачебных неудач и воскресить третейский суд пока оказались неудачными. Остаётся, по словам профессора Фёдорова, одно – «рассчитывать на справедливость судей и бороться за каждого хирурга теми же методами, которыми против нас действует СКР». А именно - вооружать сторону защиты пациента  экспертным мнением РОХ. То есть в каждом конкретном случае, когда к суду привлекают хирурга, эксперты от профессионального сообщества вправе проводить своё расследование и определять причины наступления неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи.

- Судебно-медицинскую экспертизу, назначенную судом, нередко проводит человек, который не является крупным специалистом в той области медицины, где работает хирург, оказавшийся под следствием. Но РОХ-то в отличие от правоохранительных органов и суда прекрасно знает, кто на самом деле является ведущим специалистом в данной области хирургии, а кто нет, - продолжает Андрей Фёдоров.

Как будто предчувствуя неладное, ещё в 2010 году Российское общество хирургов сформировало свой экспертный совет, и вот теперь он оказался крайне востребован. Когда хирург попадает в беду и обращается за помощью к коллегам, специалисты изучают ситуацию и делают объективное заключение по данному клиническому случаю: на самом ли деле причиной неудачи стали действия хирурга, или его вины в этом нет. Таким образом, какими бы ни оказались выводы СМЭ, у обвиняемого врача теперь есть на руках заключение квалифицированных экспертов, представляющих профессиональное хирургическое сообщество. Данное обстоятельство способно серьёзнейшим образом повлиять на судебное решение.

И ещё один нюанс, на который хотелось бы обратить внимание. Мало того, что медицина оказалась профессией, связанной с высоким риском «сесть» или на скамью подсудимых, или вообще «за решётку», так СКР даже выявил статистически и уведомил Минздрав России, что большинство неумышленных преступлений врачи совершают по понедельникам.

Можно, конечно, иронизировать на эту тему и предложить в качестве меры профилактики профессиональных ошибок самый простой путь, как в песне: «Им бы понедельники взять и отменить». Но вообще-то грамотные специалисты в области менеджмента качества должны обратить внимание на опасную закономерность и, к примеру, разработать специальные чек-листы контроля принятия решений и совершения действий медработниками именно в первый рабочий день недели. Почему нет? Глядишь, и судебных исков станет меньше, и спрос на экспертные заключения не будет расти так быстро, как сегодня.   

                                                  Всюду кризис

Тему юридической защиты врачей продолжил адвокат, доктор медицинских наук, профессор Николай Григорьев. Своё сообщение он назвал «Кризис правоохранительной деятельности в медицине» и привёл подтверждения столь строгой оценке.   

- Специфика современного состояния правоохранительной деятельности в медицине: ещё недавно мы говорили о 109 и 118 статьях УК РФ, по которым в основном судили врачей. Сейчас в основном сталкиваемся с «тяжёлыми» статьями, видим переход на жёсткое уголовное преследование врачей по статье 105 УК РФ (убийство, т.е. умышленное причинение смерти) и статье 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, к тому же совершённое группой лиц по предварительному сговору), - обратил внимание аудитории Н.Григорьев. 

Юрист отметил, что всё чаще в делах врачей, которые обвиняются по статье 238, фигурируют так называемые аппаратные осложнения, и в таких случаях  привлекаются к ответственности не только сам хирург, но и руководитель лечебного учреждения. Как выясняется в процессе расследования, проблема многих стационаров - абсолютная неподготовленность документации по техническому обслуживанию медицинского оборудования и по тем ситуациям, когда медтехника срабатывает нештатно. Такие случаи не фиксируются, разборы по ним не проводятся, технический контроль медтехники, её ремонт и своевременная замена тоже. Как подчеркнул  профессор Григорьев, исполнение приказов, которые регламентируют оснащённость операционных и корректную работу оборудования, сейчас плохо контролируется, что и приводит к осложнениям при оказании медицинской помощи, а затем к групповой ответственности перед судом. Хотя, казалось бы, при чём здесь врач, который оперировал пациента, ведь он работает тем, чем его обеспечило руководство больницы?  

- Давайте всё-таки проведём разделительную полосу: за что непосредственно отвечает хирург, а что является в чистом виде аппаратным осложнением, и не может рассматриваться, как вина врача? У нас набралось большое количество примеров, особенно много их в общей и сосудистой хирургии, когда происходят такие осложнения из-за поломки оборудования или инструментария. Почему-то чаще всего в таких ситуациях врачи пытаются скрыть произошедшее и тем самым доводят дело до суда, оборачивая всё против самих себя. Не надо скрывать чужую вину и бояться отстаивать свои права, - призывает медиков адвокат Н. Григорьев.

Эта же мысль о необходимости разделить ответственность хирурга и администраторов в случае, когда некорректная работа оборудования и инструментария повлекла за собой техногенные осложнения при оказании медицинской помощи пациенту, звучала в выступлениях руководства Российского общества хирургов. Как сам врач может обезопасить себя от таких ситуаций? Первое - проходить не формальное, а полноценное обучение работе на оборудовании по программам производителей и фиксировать результаты обучения. Второе - с настороженностью относиться к работе на «ветхом» оборудовании или не прошедшем регламентное техобслуживание. Третье - обязательно документально фиксировать неблагоприятные события в работе оборудования, обращать на это внимание руководства больницы. Далее - максимально избегать рестерилизации одноразового инструментария (цитирую сказанное одним из участников Форума - авт). Наконец, всегда помнить, что многоразовый инструментарий тоже имеет ограниченный срок службы и требует регулярного контроля.

Важное уточнение: 47% судебных дел по техногенной ятрогении ассоциировано с электрохирургическим оборудованием, вот где самое слабое место операционной.

                                                  Рамки в хорошем смысле   

Слово «стандарт» применительно к медицине в основном воспринимается с негативной оценкой: попытки втиснуть лечение пациента в строгие рамки шаблонов лишает врача способности клинически мыслить. Однако в отношении медицинского образования стандартизация не просто  уместна, но и важна.

О необходимости разработать и утвердить в кратчайшие сроки профессиональный стандарт «врач-хирург», без которого невозможно  формирование федерального государственного образовательного стандарта подготовки кадров по программам ординатуры, говорил на Форуме главный хирург Минздрава России академик РАН Амиран Ревишвили. Главный специалист сослался на прецедент, созданный пластическими хирургами: в нынешнем году утверждён новый профстандарт «врач-пластический хирург», отличием и достоинством которого является то, что по окончании 5-летней ординатуры этот специалист должен обладать навыками почти всех хирургических специальностей. В профессиональный стандарт «пластический хирург» частично включены навыки челюстно-лицевой хирургии, ЛОР, общей хирургии, травматологии-ортопедии, сосудистой хирургии, урологии и гинекологии.

- Разумеется, ряд операций пластические хирурги смогут выполнять только в бригаде со специалистами именно в данном сегменте хирургии. Но сам факт столь широкой подготовки пластического хирурга даёт нам стимул к пересмотру профстандарта «врач-хирург». Такая необходимость назрела. То, что мы имеем сегодня в нашем профстандарте, подразумевает минимальный набор навыков хирурга, потому что за два года обучения в ординатуре получить серьёзный опыт просто нереально, - пояснил А.Ревишвили.  

На обсуждение участников Форума были вынесены следующие предложения, сформулированные Президиумом РОХ. Во-первых, ввести в профстандарт единый код хирурга без разделения на амбулаторного и стационарного. То есть, не создавать ситуацию официальной недоученности, при которой после одного года ординатуры молодой специалист может уйти работать в поликлинику и на этом остановиться в плане образования.  

- Нам нужен хирург, который оканчивает ординатуру и может с равной эффективностью работать как в поликлинике, так и в стационаре. В этом есть большой резон, - считает главный хирург России. Его поддержали другие участники форума, отметив также, что ротация хирургов между стационаром и поликлиникой - один из возможных инструментов решения кадровой проблемы в хирургической службе.

Далее, предлагается в перечень умений общего хирурга ввести кое-что из смежных специальностей: травматологии, урологии, торакальной хирургии, сосудистой хирургии, эндоскопии, ультразвуковой диагностики, детской хирургии. А, кроме того, включить в профстандарт положение об угрожающих жизни состояниях, когда хирург имеет право и даже обязан выполнять оперативное вмешательство не только взрослым, но и детям, и не  только при заболеваниях, но и при травмах. Такое предложение внёс главный специалист МЗ РФ по неотложной помощи академик РАН Сергей Багненко.

                                       «Мы все учились понемногу»

Дальше по тексту у классика были слова «чему-нибудь и как-нибудь». Нынешние программы подготовки врачей в России вполне можно характеризовать  этой фразой из «Евгения Онегина», написанной почти 200 лет назад. С той лишь разницей, что Пушкин говорил о неприкаянных и абсолютно безобидных денди, а в нашем случае речь идёт о социально опасном явлении «врач-недоучка» или, как их, уже не стесняясь, называют - о «полуфабрикатах» с врачебными дипломами.    

Пока профстандарт дорабатывается, общие параметры того, как оптимизировать обучение хирургов в ординатуре, обсуждались в рамках Форума и продолжают обсуждаться после его завершения.

Главный хирург Минздрава России считает, что в идеале нужно вернуть старую систему подготовки кадров с субординатурой по хирургии и интернатурой. В свою очередь Комитет Российского общества хирургов по образованию, который возглавляет профессор кафедры хирургии ИДПО Южно-Уральского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Сергей Совцов, предложил вернуться к хирургической профориентации студентов-медиков, начиная с 4-5 курсов, шире привлекать студентов к дежурствам в клинике. Очень важно, чтобы занятия по хирургическим дисциплинам в вузах вели не теоретики, а преподаватели, которые сами активно участвуют в клиническом процессе. Что касается обучения в ординатуре, срок однозначно необходимо увеличить, при этом помимо стипендии ординатор должен получать зарплату, как врач. 

Конкретные предложения по подготовке врачей хирургических специальностей в ординатуре изложены в резолюции Всероссийского Форума хирургов-2020. Предлагается ввести этапное модульное обучение в ординатуре  продолжительностью от 3-х лет (по специальности «хирургия») до 5-ти лет (по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия», «пластическая хирургия», «травматология-ортопедия» и другие).

Важно: в течение первых 2-х лет обучения врачи всех хирургических специальностей должны осваивать единые, базовые дисциплины (в частности, экстренную хирургию), а уже в следующие 1-3 года ординатор погружается в тонкости конкретного выбранного им хирургического профиля: уролог - в урологию, кардиохирург - в кардиохирургию и т.д. Это позволит не только получить на выходе из ординатуры отлично подготовленного врача, но и  обеспечить юридическую защиту специалиста, который по жизненным показаниям выполнил больному операцию - к примеру, при остром аппендиците или желудочном кровотечении, - не имея соответствующего сертификата для оказания специализированной помощи.

Институт наставничества должен быть сформирован - ещё одно предложение хирургического форума. На время обучения в ординатуре молодой специалист получает должность врача-стажёра с зарплатой и исполняет определённые должностные обязанности сообразно своей квалификации, но под руководством наставника. При этом ответственность наставника и стажёра за результаты клинической работы должна быть равной.

Доработанная концепция профстандарта и резолюция хирургического форума будут переданы в Национальную медицинскую палату и Минздрав России.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».