Семь степеней свободы

Приживётся ли робот­ассистированная хирургия в онкологии?

Забегая вперёд, ответим на вопрос, вынесенный в подзаголовок этой статьи: приживётся. Уже прижилась. Правда, в лечебных учреждениях Российской Федерации на сегодняшний день имеется всего 37 роботических хирургических платформ, и наш совокупный опыт выполнения такого рода оперативных вмешательств, пожалуй, сопоставим с опытом какого­нибудь одного крупного американского или европейского медицинского центра.

                                                                           Лучше рано, чем поздно

Тем не менее, рассказывать о возможностях робот­ассистированной хирургии необходимо, даже с учётом того, что в данный момент это реально затрагивает интересы лишь нескольких десятков российских хирургов, которым повезло эту технику освоить и использовать в практике. И всё­таки, коль скоро данный технологический подход к выполнению малоинвазивных операций занял прочное место в мировой медицине, то рано либо поздно займёт его и в медицине отечественной. Правда, справедливости ради надо отметить, что длительность периода «рано или поздно» в нынешних условиях определить невозможно даже приблизительно как в смысле приобретения дополнительного количества импортных роботических систем, так и начала производства собственных. Конечно, лучше, чтобы это произошло как можно раньше.

Тридцать лет назад с таким же интересом/скепсисом российские хирурги изучали потенциал видео­эндоскопических оперативных технологий и горячо спорили о том, вытеснит ли малоинвазивная хирургия привычную открытую. Сегодня аналогичные дискуссии ведутся вокруг того, имеет ли смысл тратить деньги отрасли и пациента на дорогостоящие робот­ассистированные операции, когда прекрасных успехов можно добиваться с помощью рутинных лапаро­ и торакоскопии. Апологеты роботической хирургии убеждают: имеет смысл. Потому что даже самые лучшие видеостойки с лучшими набором инструментария не дают хирургу той свободы и точности движений, которую обеспечивают консоль и манипуляторы роботической платформы.

В рамках только что прошедшего Всероссийского форума «Инновационная онкология», организованного Национальным медицинским исследовательским центром онкологии им. Н.Н.Блохина, обсудили уже имеющийся опыт и перспективы использования роботических систем в малоинвазивной онкохирургии. Оказалось, что почти во всех её разделах место «роботу» нашлось, и не только за рубежом, но и в нашей стране. Анатомические резекции органов, поражённых опухолевым процессом, выполняются с помощью «робота» при раке ротоглотки, лёгкого, пищевода, желудка, а также в онкоурологии и онкогинекологии.

                                                                        «Продвинутая» хирургия

Говоря о значении робот­ассистированной хирургии при раке лёгкого, руководитель научно­практического центра торакальной хирургии Московской городской онкологической больницы № 62 Дмитрий Сехниаидзе призвал коллег быть решительнее: «Мы должны стремиться выполнять органосохраняющие операции, в том числе, при стадиях рака IIIА и IIIВ. Сегодня нет данных, которые доказывали бы, что это приводит к увеличению частоты местных рецидивов либо ухудшению отдалённых результатов лечения в этой группе онкологических больных».

В свою очередь директор Научно­исследовательского института клинической онкологии им. Н.Н.Трапезникова Павел Кононец предостерегает: это advanc­хирургия, небезопасно браться за выполнение таких вмешательств, не имея навыка определённых технических приёмов в торакоскопии. В целом же, по его словам, и российский, и зарубежный опыт показывает, что при раке лёгкого роботическая хирургия возможна и оправдана.

Самый большой в России опыт робот­ассистированной хирургии в торакальной онкологии имеют специалисты Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. С.В.Очаповского. По словам сотрудника отделения торакальной хирургии Виталия Данилова, начиная с 2017 г., здесь выполнили почти 500 лобэктомий, в 90% случаев это были пациенты с раком лёгкого. Причём, недавно в больнице появился второй хирургический робот, что позволит увеличить объём выполняемых вмешательств.

– Эндоскопические технологии направлены в первую очередь на повышение качества жизни хирургического пациента при условии, что не произойдёт потери онкологической составляющей: это должна быть радикальная операция с лимфоаденэктомией. Ранняя послеоперационная реабилитация и выписка из стационара дают возможность сразу же продолжить онкологическое лечение. Все эти плюсы есть и у робот­ассистированных вмешательств, – говорит В.Данилов.

Что касается подготовки к работе на таком оборудовании, она не очень сложна при одном условии – врач, не имеющий опыта эндоскопической хирургии, не сможет полноценно раскрыть все возможности роботической системы, а самое главное – у него процесс обучения будет более долгим.

– Во всём мире считается, что хирурги, имеющие опыт видеоторакоскопии, после 20 операций на роботической платформе уже выходят на плато кривой обучения. Сравните: когда врач приходит из открытой хирургии в эндоскопическую, кривая его обучения составляет от 50 до 70 операций – то есть в два­три раза дольше, чем подготовка опытного эндоскопического хирурга для робот­ассистированной хирургии. Очень многие движения в роботической хирургии стандартизированы и научиться им достаточно просто, – вдохновил коллег опытный эксперт.

                                                                        Сравнение как доказательство

Со времён Платона принято считать, что сравнение не является стопроцентным доказательством в пользу того или другого явления или предмета, а лишь добавляет аргументов оратору. Тем не менее, в современной медицине именно результаты клинических исследований, в ходе которых сравниваются разные группы пациентов и разные использованные методы лечения, принимаются за научно­обоснованную истину. Именно такие сведения привёл заместитель главного врача по хирургии городской больницы № 40 Санкт­Петербурга доктор медицинских наук Дмитрий Гладышев, говоря о робот­ассистированной хирургии рака желудка.

– Впервые такие операции в начале 2000­х годов выполнили в Японии и Италии. К настоящему времени мы имеем данные метаанализа 48 зарубежных научных исследований, в рамках которых оценивались результаты лечения более 20 тыс. пациентов. В 6 тыс. случаев была выполнена робот­ассистированная гастроэктомия, в 13 тыс. случаев – лапароскопическая гастроэктомия. Время операции: роботическая идёт чуть длиннее. Количество удалённых лимфоузлов чуть больше в роботической группе. Кровопотеря чуть меньше в роботической, но здесь несущественная разница. Время первого приёма пищи после операции и продолжительность пребывания пациента в стационаре чуть лучше в группе робот­ассистированных вмешательств. Нет достоверных различий по частоте послеоперационных осложнений, летальности, коэффициенту конверсий, общей и трёхлетней выживаемости, – сообщил Д.Гладышев.

Таким образом, подчеркнул эксперт, в ходе большого количества клинических исследований доказано, что робот­ассистированные операции при раке желудка являются такими же безопасными и имеют право на существование так же, как лапароскопические. С другой стороны, – это уже дополнение автора – никаких явных преимуществ «робота» перед лапароскопией результаты сравнения тоже не показали. А «чуть­чуть», как говорится, не считается.

Возможно, именно по этой причине количество выполняемых робот­ассистированных гастрэктомий в мире не очень большое – менее 300 операций в год. В России таких вмешательств тоже делается немного: в 2021 г. их выполнено 47, в текущем – 44. Между тем, отметил специалист, при опухолях иных локализаций в нашей стране проводится по 700­800 роботических операций в год.

В горбольнице № 40 Санкт­Петербурга тоже используют роботическую систему при хирургическом лечении рака желудка.

– Наш скромный опыт – 61 оперативное вмешательство, из них 11 тотальных гастрэктомий и 50 дистальных субтотальных резекций. Поначалу брали и пациентов с IV стадией, сейчас стараемся местнораспространённый рак IV стадии роботически не оперировать. Более 50% прооперированных таким образом больных со II стадией опухоли. Койко­день длится от 7 до 9 суток. Всегда спрашивают, дорого или не очень стоит такая хирургия. Отвечу: нам хватает роботической квоты, которая составляет 316 тыс. руб., – рассказал заместитель главного врача.

В целом, подчеркнул эксперт, роботическая хирургия при должных навыках является комфортной для хирурга и безопасной для пациента. Она сопровождается минимальным количеством интра – и послеоперационных кровотечений. Онкологически такие вмешательств обоснованы.

                                                                          Выпить кофе в операционной?

Больше всего показаний к использованию роботической платформы – в онкоурологии. Во всяком случае так говорят сами урологи. В НМИЦ им Н.Н.Блохина такие операции выполняют уже в течение 2 лет и накопили неплохой опыт.

Вообще малоинвазивные технологии в онкоурологии стали незаменимы, считает научный сотрудник центра Максим Комаров. Внедрение метода лапароскопии с возможностью 3D­визуализации позволило выполнять более прецизионные операции, в частности, малотравматичную простатэктомию при раке предстательной железы, сложные резекции опухолей почки. Онкологические результаты сразу стали выше благодаря тому, что хирург прекрасно видит края резекции опухоли, хорошая визуализация обеспечивает также минимизацию кровопотери. Плюс короткий послеоперационный период, отсутствие у пациента болевого синдрома, косметический эффект. Казалось бы, может ли быть лучше? Оказалось, может.

– Роботическая хирургическая платформа обеспечивает визуализацию даже лучше, чем просто в 3D с экрана монитора, потому что экран имеет углы и, если хирург стоит сбоку, изображение начинает двоиться. В «роботе» такого эффекта нет, потому что оперирующему хирургу ни с кем соседствовать не приходится, изображение прямо перед его глазами. Семь степеней свободы движения манипуляторов позволяют не повредить сосуды, безопасно выполнить выделение и удаление тканей и органов, безопасно наложить швы безопасно. И тоже короткий послеоперационный период, отсутствие болевого синдрома и косметический эффект, – подчеркнул М.Комаров.

Один из экспертов в режиме свободного обсуждения заметил также – непонятно: то ли в шутку, то ли всерьёз, – что хирург может выпить кофе во время какого­то не самого важного этапа робот­ассистированной операции, да и надевать халат не обязательно, когда сидишь за консолью «робота». Надеемся, что это всё­таки было сказано в шутку, и как весомые аргументы в пользу «робота» никем рассматриваться не будут.

                                                                         Новое направление

Особый интерес участников форума вызвало сообщение о робот­ассистированных операциях при злокачественных новообразованиях ротоглотки.

Заведующий отделением опухолей головы и шеи НМИЦ им. Н.Н.Блохина доктор медицинских наук Михаил Кропотов отметил, в последние годы пристальное внимание специалистов, которые занимаются данным разделом онкологии, приковано именно к раку ротоглотки, что обусловлено кардинальным изменением представления о причинах, патогенезе, стратегии лечения и прогнозе таких новообразований. Если прежде причиной опухолей ротоглотки считалось исключительно табакокурение, то сейчас значительно растёт количество случаев рака ротоглотки, ассоциированного с вирусом папилломы человека. В развитых странах США, Европе, Скандинавии вирус­ассоциированный рак ротоглотки составляет до 30% от всего плоскоклеточного рака органов головы и шеи и примерно 70% среди всех раков ротоглотки.

– Локализация опухоли в области корня языка или нёбной миндалины – крайне труднодоступная зона для визуализации, а тем более для выполнения хирургических вмешательств. Поэтому долгое время в таких ситуациях применялись открытые операционные доступы с большой травмой мягких тканей и костных структур, что сказывается и на функциональных возможностях человека после операции, и на эстетике. Трансоральная робот­ассистированная операция позволяет через рот подойти к опухоли и удалить её, не травмируя мягкие ткани и костные структуры головы, что обеспечивает быструю реабилитацию пациента. Больной раньше начинает питаться через рот, это тоже немаловажно , – перечислил М.Кропотов.

По словам хирурга, сравнительный анализ результатов открытых и робот­ассистированных операций при раке ротоглотки показал, что после вторых достоверно выше показатель пятилетней выживаемости больных. В целом, как отметил М.Кропотов, хирурги во всём мире перенастраивают своё отношение к лечению рака ротоглотки: уменьшается количество открытых операций, увеличивается количество робот­ассистированных.

При этом специалист подчеркнул, насколько важен опыт оперирующего хирурга: он позволяет сократить частоту случаев положительного края резекции опухоли в два раза, осложнений – в три. Так же статистически показано, что специализированные центры, в которых робот­ассистированные операции поставлены на поток, имеют меньшую частоту случаев неполной резекции опухоли.

Что касается опухолей щитовидной железы, эксперты высказали сомнения в том, нужно ли здесь внедрять трансоральные робот­ассистированные операции. Небольшой разрез по шейной складке они назвали вполне адекватным вариантом хирургического вмешательства.

                                                                          Когда новое не всегда лучше

В онкогинекологии ситуация с применением роботических платформ не такая однозначная. По информации заведующего отделением онкогинекологии НМИЦ им. Н.Н.Блохина Алексея Шевчука, убедительная доказательная база, которая свидетельствует об онкологической эквивалентности открытой, лапароскопической и робот­ассистированной хирургии, пока есть только для рака эндометрия, что подтверждено рандомизированными исследованиями.

– При раке эндометрия действительно стоит выполнять робот­ассистированные операции. Как правило, это пациентки с сопутствующей патологией, в частности, с ожирением, и в таких случаях роботическая платформа открывает новые возможности для хирурга. В отношении рака шейки матки была надежда на то, что робот­ассистированная хирургия покажет более высокую эффективность, но крупное международное исследование показало: при этой патологии минимально­инвазивная хирургия, включая робот­ассистированную, имеет худшие результаты, чем открытая хирургия. А при раке яичников время от времени робот­ассистированные операции в разных клиниках выполняются, но, честно говоря, перспективы развития данного направления пока сомнительны. И это связано не с конкретным применением робототехники, а вообще с местом малоинвазивной хирургии при раке яичников, особенно, при дессиминированном процессе, – пояснил А.Шевчук.

В мире на онкогинекологию приходится 27% от общего количества выполняемых робот­ассистированных оперативных вмешательств, в России – 12%, уступая урологии и общей хирургии. Специалисты НМИЦ им. Н.Н.Блохина имеют пока небольшой опыт выполнения робот­ассистированных операций в онкогинекологии – 29, большинство по поводу рака эндометрия. По отзывам хирургов, удобство использования инструментов под любым углом в отличие от лапароскопии делает робот­ассистированные операции в малом тазу более лёгкими и быстрыми. Главный же вывод – такие операции должны выполняться регулярно. Если они выполняются раз в месяц или раз в две недели, никакого прогресса не будет.

– Во многих клиниках мира роботическая хирургия стала рутиной в онкологии. Так, во время поездки в MD Anderson Cancer Center (Техасский университет, США) я насчитал в оперблоке девять роботических систем, которые стояли в коридоре, а несколько платформ на тот момент уже работали в операционных. Там подобные операции выполняются на потоке большому числу пациентов, – посетовал А.Шевчук. И добавил, что в нашей стране при всех преимуществах робот­ассистированной хирургии главный её недостаток – малое количество платформ и лимитированное количество квот на выполнение таких операций.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».