Тончайшие грани

Когда происходят крупные ЧС, каждый специалист должен знать, что он должен делать и на каком участке будет оказывать помощь. Иначе слаженной и быстрой работы никогда не получится. Целостную систему оказания помощи пострадавшим помогают выстроить тренинги, обучающие без промедления и профессионально действовать в изменяющейся обстановке. Именно учения помогают не растеряться во время поступления большого числа раненых, нуждающихся в экстренной помощи, и спасти максимальное число пострадавших.

Врачи Научно-исследовательского института – Краевой клинической больницы № 1 им. С.В.Очаповского (Краснодар) доказывали не раз на деле, что большое количество специализированных отделений – огромное преимущество при оказании экстренной помощи. Можно вспомнить десятки чрезвычайных происшествий, когда пострадавшие выжили именно потому, что руководство и коллектив НИИ – ККБ № 1 были готовы работать в крайне сложных обстоятельствах.

                      Учения: пожар в больнице

В этот день в конференц-зале НИИ-ККБ № 1 состоялись региональные учебно-методические сборы с руководителями объектов образования, социальной сферы и представителями Главного управления МЧС России по Краснодарскому краю. Обучение проходило также условного пожара и массового их был достаточно простым, но в приёма пострадавших. Сценарий то же время жизненным. В административно-хозяйственном здании «случился» пожар на третьем этаже.

Сотрудники МЧС провели разведку, отключив электроэнергию, приступили к эвакуации. К сожалению, она не обошлась без настоящего ЧП: пострадал сотрудник МЧС, выполнивший прыжок со второго этажа «горящего» здания на пневматическое устройство. Его немедленно госпитализировали. Быстро было проведено обследование, после чего пострадавшего «подняли» в отделение нейрохирургии для последующего наблюдения и лечения. А дальше состоялась собственно тренировка медицинского персонала. Зазвучала сирена, последовало экстренное оповещение, и за считанные минуты около сотни сотрудников с каталками и специальным оборудованием прибыли в приёмный покой. Скорые привозили всё больше условно пострадавших.

Интересно было наблюдать, как специалисты без суеты приступали

к своим обязанностям.

            Такие они, хрупкие жизни

– За последние годы в крупных многопрофильных больницах нашей страны стали создаваться приёмные отделения по принципам блоков emergency, – говорит директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, доктор медицинских наук, профессор РАН Сергей Петриков. – В своё время одними из первых инициативу академика РАН Сергея Багненко поддержало руководство НИИ – ККБ № 1 им. С.В.Очаповского. Я неоднократно бывал в этой клинике и убеждался, что модель оказания экстренной помощи в регионе соответствует лучшим стандартам. Главный врач больницы академик РАН Владимир Порханов понимает значимость экстренной помощи. В лечебном учреждении созданы все условия, чтобы она предоставлялась максимально быстро и качественно. Подтверждением служит тот факт, что краевая больница регулярно проводит учения, в которых имитируется поступление множества пострадавших с различными травмами.

Новый формат способствует улучшению результатов лечения и, как следствие, снижению показателя досуточной летальности больных в стационаре и количества возникающих осложнений. Второй момент, который не менее важен, нездоровый человек избавляется от необходимости самостоятельно передвигаться по больнице, подвергая себя риску упасть в обморок, заблудиться и так далее. Ведь во главе угла принцип: не пациент проходит к врачам, а они проводят

ему необходимые обследования в смотровом кабинете или противошоковом зале. При этом оснащение их такое, что медицинская помощь оказывается пострадавшему без промедления. В приёмном покое заканчивается диагностика, оперативно начинается лечение или больного переводят в отделение реанимации.

Как показывает практика, когда в больнице действует программа «Открытые реанимации», то удовлетворённость родственников медицинской помощью значительно возрастает. Происходит то, к чему

надо стремиться: наблюдается резкое сокращение количества негативных впечатлений, конфликтных ситуаций и даже судебных исков.

                  Нет места хаосу и сомнениям

До первого этапа реконструкции больницы приёмный покой НИИ – ККБ № 1 мало чем отличался от сотен аналогичных подразделений в огромной стране. В.Порханов, когда начиналась реконструкция первой очереди ведущей больницы края, настаивал: проект должен учитывать современные подходы к оказанию экстренной помощи. Архитекторы проектировали приёмный покой под непосредственным его контролем. Врачи краснодарского стационара прекрасно помнят старые коридоры бывшего отделения.

Здесь в разных кабинетах вели приём специалисты, а ультразвуковая

диагностика проводились на восьмом этаже здания. Компьютерная томография размещалась в отдельно стоящем корпусе. Прежняя «разбросанность» подразделений тормозила диагностический поиск и лечебный процесс.

Другое дело сегодня. Кабинет компьютерной томографии, новейшая рентгеновская аппаратура – всё рядом. А первое, на что нельзя не обратить внимание, – эстакада.

Она находится под крышей, на полотне подъездных путей с лёгкостью разъедутся две и больше машин скорой помощи. Кроме того, перекладывать больных на носилки под дождём или снегопадом не придётся. Как и положено приёмному отделению, имеющему надпись emergency, в первой стеклянной секции находятся каталки. Когда больному трудно передвигаться самому, медицинский персонал помогает бригаде скорой помощи сразу переложить его на одну из них.

Три линии навигации показывают маршрут поступающего больного после осмотра дежурным доктором. Если состояние его требует незамедлительной медицинской помощи, то красная линия ведёт в операционные, противошоковые палаты, реанимационные. Жёлтая линия рисует путь для пациента, состояние которого дежурный врач посчитает средней тяжести.

И наконец, пациенты, которые могут подождать какое-то время до решающей консультации, исследования, поступают в больницу по зелёной линии. В зависимости от повреждений при травме и тяжести заболевания пациенты направляются в 6 смотровых комнат, в 4 противошоковые палаты или палаты с 8 койками временного пребывания, в которых больные находятся для уточнения диагноза.

С  заведующим  отделением скорой  медицинской  помощи НИИ – ККБ № 1 Алексеем Лищенко заходим в противошоковую палату. Убеждаюсь: в ней есть всё, что может потребоваться для оказания экстренной помощи. Больному предоставляются специальные больничные кровати, которые оборудованы мобильны-ми дыхательными аппаратами с кислородными баллонами. С их помощью можно транспортировать больного на какие-то неотложные исследования. При проведении любой диагностики будет обеспечиваться адекватный уровень сатурации кислородом. Здесь же не только дыхательная аппаратура, но и инфузоматы, и приспособления для микроинфузии. Есть и всё, что может потребоваться для проведения реанимационных мероприятий: дефибриллятор, аппарат для непрямого массажа сердца, два мобильных ультразвуковых сканера. Причём один из них представлен датчиком, который присоединяется к планшету. Реаниматологи используют его для катетеризации вен, ультразвуковая навигация подсказывает точность доступа. В случае, когда поступает пострадавший с короткой шеей, с переломами шейных позвонков и сгибать–разгибать эту часть тела весьма затруднительно, под видеоконтролем можно безопасно провести интубацию трахеи. В углу стоит тепловая пушка, которая применяется для согревания «замёрзших» больных в состоянии шока. К аппарату присоединяется специальное одеяло, в которое через патрубок нагнетается тёплый воздух. Казалось бы, вспомогательная аппаратура, но для пациентов с тяжёлыми травмами переохлаждение один из факторов, ухудшающих общее состояние, а согревание равноценно лечебной процедуре. В шкафу наборы для дренирования грудной клетки при пневмотораксе. Есть и инструменты для тампонады носа, сосудистой хирургии, реанимационной торакотомии. И конечно, необходимый стерильный расходный материал. В другом углу – шины временной иммобилизации для людей, поступающих с повреждениями трубчатых костей. Электрохирургический аппарат для коагуляции тканей, если понадобится срочное хирургическое вмешательство. На каталках установлен аппарат для искусственной вентиляции лёгких и кислородный баллон. В таком «сопровождении» больной в тяжёлом состоянии может транспортироваться для дальнейшего лечения или обследования, словно уже находясь на реанимационной койке.

                Вертолётом доставят за час

Но рассказ о приёмном отделении будет неполным, если не побывать в отделении санитарной авиации. О большом значении таких подразделений для доступности         медицинской помощи недавно говорил на заседании ОНФ президент    Национальной медицинской палаты  профессор Леонид Рошаль. Активное развитие санитарной авиации в России началось благодаря приоритетному проекту «Обеспечение своевременности оказания экстренной         медицинской помощи гражданам,       проживающим в труднодоступных       районах Российской Федерации» и    продолжилось в рамках Федерального проекта «Развитие системы    оказания первичной медико-санитарной помощи», входящего в         Национальный проект «Здравоохранение». Работа по развитию санитарной авиации, приданию ей      современного облика, повышению      её охвата является одной из ключевых социально-ориентированных программ в России. В крупнейшую      больницу Кубани уже десятилетие      значительная часть тяжёлых пациентов поступает именно с помощью санавиации.        

– Казалось, ещё недавно мои      коллеги и представить не могличто больного на искусственной вентиляции лёгких можно доставлять из отдалённого района в Краснодар, – рассказывает заведующий    отделением экстренной консультативной скорой медицинской помощи больницы (так официально называется это подразделение), нейрохирург высшей категории,          заслуженный врач РФ Сергей Рувинов. – Ежегодно мы перевозим до 1,5 тыс. таких больных. В подавляющем большинстве случаев вызовы осуществляют реанимобилями   класса С, где имеется всё необходимое для оказания медицинской помощи при транспортировке. Но и без вертолёта не обойтись. Особенностью территории можно назвать Черноморское побережье. Количество потенциально тяжёлых больных здесь резко возрастает в курортный сезон. А горный рельеф местности приводит к тому, что переправить больного в лечебное учреждение автотранспортом также не всегда возможно. Во время гололёда, пробок на дорогах воздушный транспорт незаменим. Тем более Краснодар – в центре региона: до любого населённого пункта не более 200 км. Наша клиника располагает вертолётной площадкой, которая находится на крыше здания и отвечает всем требованиям лётной безопасности, вплоть до окраски фонарей.

Всего за год осуществляется около 300 вылетов. К этой цифре можно смело прибавить санитарные рейсы в лечебные учреждения Крыма. Кубанские кардиохирурги, сосудистые хирурги стараются оказывать максимальную помощь новому региону России. Кроме того, в автономной республике прекрасно известны координаты вертолётной площадки краевой больницы в Краснодаре. Поэтому, когда возникает необходимость, машины соседей дозаправляются в          Керчи и прилетают на Кубань. Особенно часто с помощью воздушного моста госпитализируются страдающие сердечно-сосудисты-ми заболеваниями дети. Не стоит представлять, что героическая борьба за жизнь человека всегда идёт по одному сценарию. Бывает и так: вертолёт доставляет ведущего специалиста из Краснодара в центральную районную больницу. Особенно часто поддержка коллегам требуется, если во время родов что-то пошло не так. В такой ситуации лучше доставить специалиста непосредственно в операционную районной больницы, чем пытаться транспортировать роженицу или новорождённого в краевой центр. Консультативная помощь, которая осуществляется в том числе и с помощью телемедицины, так-же востребована. Около 10 тыс. телефонных и телемедицинских консультаций проводятся за год, в     них участвуют ведущие специалисты края.

                       Стратегия Damage control

На общебольничной планёрке, которая проводится каждое утро, В.Порханов передал заведующим отделениями недавно вышедшую книгу «Практическое руководство по Damage control». Она вышла в Санкт-Петербурге под редакцией профессора И.Самохвалова, до-цента А.Гончарова, кандидата медицинских наук В.Ревы.

Много раз приходилось убеждаться, что Владимир Алексее-вич не изменяет своим взглядам, считает, что каждый врач должен непрерывно саморазвиваться, учиться и совершенствовать навыки. Он согласен с авторами новой книги, что хирургия повреждений является в какой-то мере «забытой» областью медицины. И уверен: абсолютно логично, что авторами подобного пособия являются военные врачи. В России традиционно сильная военно-полевая хирургия. При этом слово «травма» следует понимать в более широком смысле слова, а не только как травматология. То есть при поступлении пострадавших каждый врач должен отдавать себе отчёт, что хирургия повреждений давно уже не та, что была десятилетие назад. Полагать, что для лечения травм достаточно интубационной трубки, дренажа, скальпеля и побольше тампонов, неправильно. Стратегия лечения пострадавших в современных клиниках стала другой. Её нужно знать всем хирургам, поскольку тактика Damage control доказала свою высокую эффективность в разных областях хирургии, а не только в хирургии повреждений.

В нашей стране пострадавших привозят в больницу, которая ближе

всего находится к месту происшествия. Поэтому каждый хирург дол-

жен иметь поливалентную подготовку и знать алгоритм диагностики

при поступлении пострадавшего как в удовлетворительном состоянии, так и со множественными травмами и ушибами внутренних органов.

– Краевая больница регулярно проводит учения, – продолжает В.Порханов. – Кажется простое дело – оповестить и собрать весь персонал. Но это только на первый взгляд. В экстренной помощи половина успеха – быстрая медицинская сортировка. Одно дело ЦРБ, куда после аварии поступают 2-3 пострадавших. Другое дело – краевая больница, которая может принять до 60 человек и оказывать им в том числе высокотехнологичную помощь. Чтобы лечить такое число больных, нужно обязательно действовать слаженно и последовательно.

В любой момент могут произойти техногенные катастрофы, от них не застрахована ни одна страна в мире. Давайте вспомним теракты, захват заложников в Беслане, жёсткие посадки самолётов. То есть лечебные учреждения должны быть готовы к массовому поступлению

пострадавших.

Два года назад с Керченского моста упал автобус со строителями. Буквально через час краевые бригады скорой помощи были на месте страшного происшествия. В результате самых тяжёлых пассажиров своевременно доставили в НИИ – ККБ № 1, и они были спасены. Можно вспомнить и другую трагедию. 17 октября прошлого года в школе Керчи обезумевший подросток расстрелял одноклассников. Случилось это в 12 часов дня, через час по керченскому мосту из Кубани проехали 5 реанимобилей, а в небо взлетело два вертолёта. Таким образом, через 2 часа после получения сигнала врачебные бригады были на месте. Коллеги из других городов прибыли через 6 часов после случившегося. Безусловно, это были квалифицированные специалисты, имеющие специальную подготовку. С момента, когда прилетели бригады, ни один раненый не погиб. Пострадавших начали эвакуировать в Москву и Краснодар. Но возникла проблема с транспортировкой двух крайне тяжёлых больных. Они могли не долететь, если бы их попытались доставить самолётом, пусть и имеющим медицинский модуль. Объясняю: в аэропорт их путь лежал на вертолёте. То есть из машины скорой предстояло переложить раненных в винтокрылую машину, а затем – в самолёт. После этого взлёт, полёт, посадка и очередная транспортировка автомобилем непосредственно в клинику. В их состоянии любой из этапов мог стать последним. Гораздо целесообразнее выглядело использовать вертолёт и всего один раз. Такое единственно верное решение, как показало время было принято на месте ЧС министром здравоохранения РФ Вероникой Скворцовой, которая руководила оказанием помощи пострадавшим в Керчи. На крайне низкой высоте он прилетел в краснодарскую клинику. Через несколько минут раненых доставили в реанимацию. И они выжили. То есть вот он – результат слаженной, умной работы.

– Я уже высказывал своё мнение, что крупные многопрофильные больницы могли бы стать ответственными за оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях с большим количеством пострадавших, – подытожил В.Порханов.

                  Бригада, на выход!

Историй спасения в краевой больнице много. Но рамки газетной статьи позволяют рассказать только об одном из отделений, которое всегда готово к приёму пострадавших. Выбор конкретного подразделения, в котором мы побываем, обусловлен тем, что единственный ожоговый центр в регионе находится в Краснодарской краевой больнице, в нём 45 коек, из них 25 – детских. При таких возможностях он забирает из края большинство больных с тяжёлой ожоговой травмой. Всего в регионе ежегодно регистрируется до 3 тыс. стационарных ожогов, из них 1,5 тыс. лечится в НИИ – ККБ № 1. Таким образом, действует целостная система эвакуации и своевременного лечения. И начинается всё не с телемедицинской консультации, а с передачи изображения ожога по мессенджеру районными хирургами в ожоговый центр. Комбустиологи, в отличие от многих других специальностей, по такому изображению могут оценить глубину ожога. Соответственно, определить, каких пострадавших лучше забрать в краевой центр, а кого вполне можно лечить и на месте. Конечно, ожоги – это не инсульт, когда правило золотого часа диктует необходимость немедленной доставки больного в первичный или региональный сосудистый центр. Тем не менее глубокие ожоги требуют сложного и высокотехнологичного лечения.

В таких случаях пострадавшие на вертолёте уже через час могут оказаться в краевой больнице.

– В нашем отделении установлено 12 противоожоговых кроватей, – рассказывает главный комбустиолог Краснодарского края, руководитель ожогового центра НИИ – ККБ № 1, профессор Кубанского государственного медицинского университета Сергей Богданов. – Проблема в одном – наш центр находится в старом здании. А лечение ожоговой травмы требует не только привлечения квалифицированных специалистов, использования новых материалов, раневых покрытий, современного оборудования, но и нахождения больных в стерильной, вентилируемой среде, которая создаётся специально. Но добиться этого в существующих помещениях крайне трудно. Мы с нетерпением ждём завершения второй очереди реконструкции больницы, которая начинается в эти дни. Предусматривается строительство нового ожогового центра в её рамках. Надеемся, он предоставит фактически «суперусловия» для

лечения ожоговых больных. Этот центр заслуживает, чтобы стать

межрегиональным.

              Лучшие врачи, передовые технологии

В конце февраля этого года в краевую больницу № 1 на вертолёте санитарной авиации был доставлен 60-летний мужчина из Крымска. До 30% поверхности его тела покрывали тяжёлые ожоги. Спасти его жизнь могло только использование биоинженерных технологий.

Первым делом врачи взяли у больного небольшой участок неповреждённой кожи размером 5-7 см. и передали в научную лабораторию НИИ – ККБ № 1. Здесь предстояло на его основе вырастить фибробласты. Но пока они создавались, ожоговые хирурги и реаниматологи боролись за жизнь мужчины: удаляли мёртвые ткани, стабилизировали общее состояние, готовили ранык          аутопластике. К середине марта фибробласты «дозрели». Участок здоровой кожи и обновлённые клетки позволил комбустиологам благополучно закрыть тяжёлую ожоговую рану. Прошло всего 4 дня, после которых стало ясно, что «новая-старая» кожа прижилась. Хотя в среднем адаптация участка такого размера без фибробластов проходит не менее 10-12 дней. То есть биоинженерные технологии дали реальный шанс на быстрое и успешное выздоровление при крайне серьёзном повреждении тканей. Всего этого могло не быть, если бы в одном из ведущих медицинских центров России не создали хорошие условия для исследования и внедрения продуктов биоинженерии в клиническую практику.

«Медицинская газета» уже рассказывала, что в 2014 г. в НИИ – ККБ № 1 была основана научная лаборатория разработки и изучения новых технологий лечения заболеваний. Учёные-биологи стали заниматься клеточными технологиями. Прошло совсем немного времени, и хирургами была взята на вооружение обогащённая тромбоцитами плазма. Её успешно применяют для лечения долго не заживающих язв нижних конечностей (в комплексе с аутодермопластикой), а также рецидивных стриктур мочеиспускательного канала, урогенитальных свищей в урологии.

Три года назад в лаборатории приступили к выращиванию аутологичных клеток. Завершаются научные исследования и по созданию искусственной кожи. Успехи в этом направлении помогут решить острую проблему дефицита кожных покровов при лечении больных с тяжёлыми термическими ожогами. Можно считать, что кубанские врачи совершили прорыв в биоинженерных технологиях: сегодня на территории России выращиванием клеток занимаются 4 лаборатории. Всё это говорит о том, что кубанская медицина стремится соответствовать мировым стандартам и активно работает в русле последних научных достижений.

– Клеточная лаборатория, которая создана по инициативе В.Порханова, позволяет и совершенствовать различные методы пересадок кожи, – поясняет С.Богданов. – Одно из перспективных направлений – глубокие ожоги кожи лица. При данном виде травмы мы разработали метод пересадки кожи лица одним полнослойным кожным аутотрансплантатом, когда лицо собирается не по кусочкам, а один большой участок кожи, как маска, пересаживается на лицо. При данном методе рубцы минимальные. С 2017 г. для улучшения приживления данного кожного участка на рану и под кожу мы стали наносить аутофибробласты, которые улучшают и ускоряют приживление. Для внедрения новых методов лечения ожогов в этом году нам удалось издать два атласа по видам кожных аутопластик и современным методам лечения ожогов. А наша инновационная разработка по лечению ожогов лица победила в конкурсе «Лучший изобретатель России».

Жюри конкурса Всероссийского общества изобретателей и рационализаторов тогда выбрало 10 лучших научных разработок. Среди награждённых, номинированных на премию Обществом изобретателей и рационализаторов, был врач С.Богданов.

Победа в борьбе за жизнь человека часто зависит от того, сумели ли доставить больного вовремя в лечебное учреждение, где ему действительно могут помочь. Второго шанса нередко просто нет. Распространился сепсис, чуть больше мёртвых клеток – пострадавшего можно уже не спасти… Неудачи тоже случаются. Но их несоизмеримо меньше, чем успехов в лечении. Квалификация специалистов, оснащение больницы, упорство и решительность персонала заставляют с огромным уважением относиться к мнению и труду краснодарских хирургов.

Алексей ПАПЫРИН, обозреватель «МГ».

Краснодар – Москва.