Доступ для экстракции

Современные технологии изменили подходы к удалению электрокардиостимуляторов

В России операции по чрезвенозной экстракции эндокардиальных электродов электронных устройств сердца (ЭУС) не представлены в рутинной клинической практике. Однако неправильно думать, что они вообще не выполняются. В прошлом году осуществлено порядка 130  операций в 13 стационарах. Среди них: национальные медицинские исследовательские центры – хирургии им. А.В.Вишневского (Москва), кардиологии (Москва), им. В.А.Алмазова (Санкт-Петербург), им. Е.Н.Мешалкина (Новосибирск), НИИ кардиологии Томского НИМЦ, федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии в Астрахани и Челябинске, областная клиническая больница № 1 (Тюмень), городская клиническая больница № 5 (Нижний Новгород). В этом списке и городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения Москвы. Здесь в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции такие операции проводятся с 2017 г. Для лечения в «пятнадцатую» направляли не только федеральные клиники Москвы, но и лечебные учреждения здравоохранения из других регионов. В 2019 г. было проведено 49 подобных операций, число удаленных электродов – 97. При этом были случаи удаления по 4, и даже по 5 эндокардиальных электродов за одно вмешательство. Главное, все они выполнены без осложнений и летальных исходов. При этом силами сотрудников отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электро-кардиостимуляции ГКБ № 15 проведено почти 40% всех выполненных в прошлом году экстракций в России. Как удалось достичь таких показателей? Обозреватель «Медицинской газеты» Алексей ПАПЫРИН побеседовал на эту тему с заведующим этим отделением кандидатом медицинских наук Евгением ГОРБАТОВЫМ.

– Евгений Александрович, в последние годы регистрируется всё больше осложнений при использовании кардиостимуляторов. В чем причина негативной тенденции? Хирурги делают что-то не так?

– Подобные осложнения могут развиваться из-за многих факторов, в том числе сахарного диабета, ослабления иммунитета, активизации собственной микрофлоры больного, которая живёт в каждом из нас. Отмечается увеличение продолжительности жизни, улучшение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Как следствие – возрастает количество имплантируемых электронных устройств сердца (электрокардиостимуляторы, кардиовертеры-де- фибрилляторы, ресинхронизаторы).

Между тем, в развитых странах гнойные осложнения, связанные с имплантируемыми электронными устройствами сердца, возникают менее чем в 2% случаев при первичной установке антиаритмических систем, и до 4-7% случаев при операциях по реимплантации устройств. К сожалению, чем больше операций будет сделано, тем больше осложнений будет регистрироваться.

– Какая тактика выбирается специалистами, если они обнаружили возникновение осложнения?

–        Основным способом лечения является полное удаление инфицированной системы, обязательно включая экстракцию всех электродов. В России до настоящего времени удаление их осуществляется чаще при жизнеугрожающих состояниях (локальная или системная инфекция) и в большинстве случаев через торакотомию (стернотомию) в условиях нормотермической перфузии (с применением искусственного кровообращения). Поскольку средний возраст пациентов, которым имплантированы ЭУС по поводу приобретённых нарушений ритма сердца и проводимости, составляет 70-75 лет, открытые операции имеют значительный риск интра- и послеоперационных осложнений и смертности. Помимо этого, подобные операции требуют более длительной госпитализации (средняя продолжительность – не менее 12 дней) и реабилитации, соответственно, и более высоких затрат на лечение.

Более современный альтернативный подход подразумевает малотравматичную чрезвенозную экстракцию электродов без применения торакотомии (стернотомии) и АИК. Данный метод позволяет уменьшить период госпитализации (до 4-5 дней) и реабилитации, снизить общие расходы на лечение и минимизирует негативные последствия операции по удалению

– Лечение уже развившейся инфекции, связанной с имплантируемыми электронными устройствами, особенно инфекционного эндокардита, очевидно, является крайне сложной задачей….

– С этим трудно поспорить. Хирургическое лечение подобной патологии требует нередко применения новейших технологий для диагностики, удаления всех систем и повторной имплантации более сложных устройств в условиях ограниченного доступа к сердцу (из-за невозможности использовать инфицированную сторону). Одним из основных этапов подобной помощи является удаление электродов из сердца и сосудов, через которые они были проведены. Для этого используется специальное оборудование, сложные устройства и достаточно дорогие расходные материалы. Но главное, гарантом безопасности при удалении электродов являются опыт и слаженность работы команды специалистов, основную роль в которой исполняют врачи отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца, непосредственно выполняющие процедуру по удалению.

Как правило, в состав команды входят кардиохирурги, кардиолог и анестезиолог.

Хочу отметить, для успешного достижения таких операций наша команда участвовала в тренингах, проводимых европейскими клиниками, начавшими внедрение в практику подобных операций ещё в начале 2000-х годов. Одна из первых операций в те времена с применением эксимерного лазера была выполнена в главном военном госпитале им. Н.Н.Бурденко, и я принимал в ней участие.

– Известно, что основной проблемой при извлечении ранее установленных электродов является достаточно жесткая фиксация их к одной из стенок сердца. В связи с этим простое «вытягивание» сопряжено с высоким риском повреждения сердца и сосудов, за которым могут последовать потенциально опасные для жизни осложнения. Можно ли снизить риски?

– В последнее время для удаления электродов всё шире используются малотравматичные операции с использованием специальных устройств, позволяющие достаточно безопасно их «вытащить». Хотя этим методом работаем давно и владеем в совершенстве, всё равно на случай нештатного течения операции, требуется поддержка кардиохирургической бригады, готовой максимально быстро перейти к открытой операции на сердце.

Кроме того, чтобы проводить такие операции больным с инфекционным эндокардитом нужны современная бактериологическая лаборатория, диагностическое и гнойное отделения, отделения кардиохирургии и хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца. В специализированной операционной последнего и выполняют большинство вмешательств по экстракции электродов и удалению имплантируемых устройств.

У части больных операция должна проводиться в гибридной  операционной, где одновременно находятся две хирургические бригады. Если потребует состояние больного, то открытая операция на сердце должна начаться незамедлительно.

После успешного удаления всей инфицированной системы пациенту повторно определяются показания для имплантации нового устройства. Некоторым больным можно установить новую систему, но модели, которая была установлена прежде. Другие нуждаются в установке более сложных устройств. При необходимости срочной имплантации электронных устройств остро встает вопрос о выборе доступа к сердцу. Как я уже говорил, не разрешается осуществлять его со стороны удаленного из-за инфекции устройства. Вполне возможно повторное инфицирование. Особенно часто трудности с доступом встречаются у пациентов при повторных удалениях или реимплантациях систем. У некоторых больных отмечаются выраженные сужения и тромбозы вен, через которые проводятся электроды к сердцу, иногда даже с обеих сторон. Есть и больные с очень низкой фракцией выброса левого желудочка, для которых общая анестезия и стернотомия связана с высоким риском интра- и послеоперционных осложнений. В таких случаях, особенно пациентам, получающим антикоагулянты, для реимплантации даже сложных электронных устройств безопаснее воспользоваться нижней полой веной, используя илеофеморальный доступ к сердцу с имплантацией системы в подвздошной области.

– Количество имплантируемых электрокардиостимуляторов и кардиовер-кардиовертеров-дефибрилляторов увеличивается с каждым годом, при этом возрастает доля многокамерных систем. Повлечёт ли это за собой изменения тактики ведения таких больных?

– В 2019 г. в больницах системы здравоохранения Москвы было установлено более 4 тыс. электронных устройств сердца, а всего в России – порядка 50 тыс. Однако эти показатели все ещё ниже среднеевропейских, что позволяет спрогнозировать ежегодное стабильное увеличение имплантируемых как в Москве, так и по всей России электрокардиостимуляторов, кардиовертеров – дефибрилляторов и ресинхронизирующих устройств, а соответственно и эндокардиальных электродов.

С учётом количества электрокардиостимуляторов и ресинхронизирующих устройств, имплантированных в прошлом году в московских больницах, требуется проведение порядка 150-200 операций по чрезвенозной экстракции электродов в связи с гнойными осложнениями и около 200 операций для замены антиаритмических устройств на более сложные системы. Соответственно, учитывая возрастающую с каждым годом потребность в экстракции эндо-кардиальных электродов, а также принимая во внимание высоко-технологичность операций по экстракции, руководством нашей больницы было направлено на рассмотрение в Департамент здравоохранения Москвы предложение о внесении указанной медицинской услуги в систему обязательного медицинского страхования с расчётным базовым тарифом за экстракцию одного электрода. Это позволит увеличить количество подобных операций до 150-200 ежегодно, за счёт чего значительно сократить процент развития различный осложнений, связанных с имплантируемыми электронными устройствами.

В середине прошлого года вопросом введения медицинской услуги по экстракции  электродов в перечень видов ВМП, включённых в базовую программу ОМС, заинтересовались также руководители федеральных учреждений Минздрава России.  В результате в рамках VIII Всероссийского съезда аритмологов была создана рабочая группа под руководством директора Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России академика РАН А.Ревишвили. В настоящее время мы занимаемся разработкой  методических  и клинических рекомендаций по экстракции электродов и подготовкой тарифной квоты.

Главный врач ГКБ № 15 им.  О.М.Филатова  кандидат медицинских наук Валерий Вечорко поддержал внедрение и развитие метода чрезвенозной экстракции эндокардиальных электродов, предложил создать учебный центр в клинике для распространения нашего опыта.

– Можно ли представить обозримое будущее аритмологии без таких устройств?

– Наверное, нет. Электрокардиостимуляторы возвращают прежнее качество жизни. В прошлом году, например, заменили подобное устройство 90-летней больной. Хотя ещё сто лет назад люди часто умирали от врождённых и приобретённых тяжёлых нарушений сердечного ритма. Достижения современной медицины позволили резко снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и от жизнеугрожающих аритмий. В этом немалую роль играет имплантация кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов и ресинхронизирующих устройств. Ничего более эффективного в обозримом будущем, думаю, наука предложить пока не сможет.