Вы здесь

Искать компромисс, но не предавать

Депутатам предстоит «пройти между Сциллой и Харибдой»

 Новым Председателем Комитета Госдумы по охране здоровья избран Дмитрий Хубезов - доктор медицинских наук, хирург, в течение 2,5 лет возглавлял Рязанскую областную клиническую больницу, имеет юридическое образование. Одним словом, человек, который не только досконально знает, как устроена и насколько эффективна российская система здравоохранения, где её слабые места, но и отчётливо представляет, как их усилить.

 

 Сначала небольшой штрих к портрету нового главы профильного Комитета. Интервью корреспонденту «Медицинской газеты» было назначено на вечер субботы, поскольку в рабочие дни ни минуты свободной. В связи с эпидситуацией договорились пообщаться в уже привычном онлайн-режиме. Разговор начался на полтора часа позже назначенного времени, потому что, как оказалось, Дмитрий Хубезов во время пандемии стал автоволонтёром - в выходные дни на своём автомобиле возит врачей из поликлиники на вызовы к больным COVID-19. Избрание в Госдуму ничего не изменило, во всяком случае, пока: отработав неделю в Москве, доктор Хубезов на субботу-воскресенье едет в Рязань, садится за руль и помогает коллегам. Тихо, без пафоса и фото-отчётов в соцсетях.

 

По ту сторону окопа

 

- Дмитрий Анатольевич, планируете ли вы каким-то образом менять курс работы Комитета по охране здоровья в плане количества и качества подготовленных законопроектов? Считаете ли нужным изменить соотношение проектов новых законов, которые Комитету в готовом виде предлагает для одобрения Правительство, и теми, которые разрабатывают сами депутаты?

 

 - Курс точно изменится, но не в количестве принятых законов, а в их направленности. Безусловные приоритеты в законотворчестве - первичное звено здравоохранения и медицинские кадры. В количественном отношении рекорды ставить не планируем. Хотелось бы поменьше мертворождённых нормативных актов, законов ради законов. Как говорится, «лучше меньше, да лучше».

 

 Сейчас, прежде всего, необходимо довести до завершения работу над теми законопроектами, которые уже были внесены в Думу, и принятия которых ждёт Минздрав. В частности, закон об иммунопрофилактике, о внесении изменений в Национальный календарь прививок.  

 

 А что касается соотношения между правительственными и депутатскими законопроектами, здесь я не вижу большой проблемы. Если депутат предлагает закон действительно необходимый, уверен, министерства не будут его никаким образом сдерживать. При этом действительно есть ряд первоочередных, важных для страны законопроектов, которые вносят Правительство или конкретно Минздрав, и задача Думы - максимально обеспечить быстрое их прохождение.

 

 Такой порядок точно не отобьёт у депутатов охоту к законотворческой работе. Все члены Комитета, как мне показалось, энтузиасты, готовые браться за любые задачи и работать в режиме 24/7. Тем более, что большинство нового состава - люди, которые имеют опыт работы в региональных парламентах, то есть знакомы с практикой законотворчества.

 

- Вам предстоит сложная задача - при разработке новых законов соблюдать баланс интересов государства, населения и медицинского сообщества. В этом смысле депутатская деятельность исходно подразумевает необходимость компромиссов. До сих пор вы, как врач и как руководитель областной больницы, находились на стороне врачебного сообщества. Сейчас вам придется становиться и на противоположную сторону тоже. Это сложно будет, как вы думаете?

 

 - Конечно, сложно. Тем более что, даже став главврачом, я продолжал быть врачом-хирургом. Считаю хирургию своим призванием, главным делом жизни, в ней я черпаю и вдохновение, и силы. Поэтому точно я - по ту сторону окопа, где медицинское сообщество. По крайней мере, врачи всегда считали меня своим, надеюсь, и впредь будут считать.

 

 Но вы абсолютно правы: очень тонкая грань между интересами трёх сторон, а соблюдать нужно их все. Без компромиссов точно не обойтись, при этом главное - никого не предавать.

 

 Хочу отдельно сказать про интересы медицинского сообщества. Считаю, что отстаивать их - одна из приоритетных задач Комитета по охране здоровья. По моему мнению, в числе первоочередных законопроектов, которые следует подготовить, - закон, позволяющий выправить ситуацию с пресловутыми «врачебными ошибками», из-за которых на докторов заводятся уголовные дела. Давно пора вывести тему неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи из плоскости уголовного права в плоскость гражданско-правовых отношений, как это делается во всём мире.

 

 Мы в нынешней ситуации теряем профессию, это надо тонко чувствовать. Я часто встречаюсь со студентами-медиками, ординаторами, и многие из них, ещё не проработав нисколько, уже отмечают, что не видят перспективы в профессии врача. Есть даже страх, в котором признаются коллеги: каждый раз, идя в операционную, они рискуют сесть в тюрьму. Понятно, что в такой обстановке желающих приходить в нашу профессию будет мало. Необходимо страховать профессиональные риски в медицине и декриминализировать дела о «врачебных ошибках». Такие решения нужно принять обязательно, и как раз Дума способна и должна это сделать.

 

 - Представляю, с каким энтузиазмом эти слова воспримут ваши коллеги-хирурги, а также акушеры и анестезиологи, которые чаще всех попадают в поле зрения следователей. 

 

 - Всегда было принято считать, что хирург не должен быть трусом. Когда врач боится во время операции рискнуть, чтобы помочь пациенту, это тупик. Значит, человек не состоялся, как хирург. В то же время оперирующему доктору следует понимать: когда он рискует ради спасения жизни пациента, грань между успехом и неуспехом очень тонка. Поэтому медицинский риск должен быть, во-первых, оправдан жизненной необходимостью и безвыходностью ситуации, а во-вторых, застрахован государством на случай, если искренняя и мастерски выполненная попытка врача помочь больному окажется безуспешной.

 

 Мы много раз обсуждали эту проблему внутри профессионального сообщества, и едины во мнении: коль скоро российские врачи, опасаясь возможного судебного преследования, станут заведомо отказываться от лечения сложных и тяжёлых больных, ничего хорошего из этого точно не будет. Хирург не пойдет на риск и формально будет прав, но результаты лечения окажутся намного хуже. Многие жизни просто не удастся спасти.

 

 - В прежнем созыве Комитет раз 5-6, а то и больше собирался по этой теме с огромным числом приглашённых экспертов, юристов разного уровня. Содержательные доклады, бурные дискуссии, но окончательно - в форме законопроекта - так ни к чему и не пришли.

 

 - Да, нам оставлено много материалов, это всё предстоит изучить. Хотя, я думаю, в теме правового обеспечения медицинской деятельности стоило бы последовать зарубежному опыту. Просто взять какие-то положения и целиком перенести в нашу жизнь. Понятно, что юридические системы везде разные, однако здравое зерно всегда высокоадаптивно, оно приживётся на нашей почве. Просто надо обладать волей и энтузиазмом.

 

 Если этого не сделает Дума, тогда грош нам цена. Вопрос, конечно, сложный. Если его до сих пор не решили за столько лет, не стоит бить себя в грудь и обещать точно решить в три дня. Но это абсолютно необходимо сделать за предстоящий законотворческий период. 

 

 Система – это когда всё связано

 

 - Возвращаясь к курсу, который выбран Комитетом: акценты на  первичное звено и кадровый вопрос тоже обусловлены обращениями  медицинского сообщества, или это в чистом виде запрос граждан? Вряд ли такое пожелание могло сформулировать государство, совсем недавно проводившее очередную оптимизацию здравоохранения…

 

 - Как ни странно, сегодня тема «доступность медицинской помощи» стала восприниматься как самая актуальная всеми тремя сторонами. Ситуация с COVID-19 показала со всей очевидностью, что первичное звено - это не формальный, а самый что ни на есть реальный базис всей системы  здравоохранения. Первый удар пандемии кто принял? Не стационары, а как раз первичное звено. И чем более эффективно первичное звено будет справляться с любыми задачами, включая инфекционные вспышки, тем лучше будут работать стационары. Здесь прямая взаимосвязь: захлебнётся первичное звено - всё, ни один стационар не выдержит такого наплыва пациентов.

 

 Основа первичного звена - это не здания и оборудование, а кадры. К сожалению, если здесь не принять экстренных мер, ситуация в ближайшее время может заметно ухудшиться. Мы говорим не только о врачах, на селе это, прежде всего, фельдшер. В большинстве ФАПов сегодня работают люди предпенсионного, пенсионного, а нередко и глубоко пенсионного возрастов. Огромное им всем спасибо! Однако ближайшие годы они всё равно будут уходить на заслуженный отдых, и, к сожалению, не всегда есть кем их заменить. Учитывая настороженное отношение молодёжи к профессиям врача и фельдшера, о чём уже сказано, ситуация выглядит весьма тревожной. 

 

  - Вы говорите о стратегии, а не о тактике сегодняшнего дня, верно? Ведь в одночасье неоткуда взять тысячи врачей и фельдшеров для первичного звена.

 

  - Я обозначаю стратегическую задачу и сразу предлагаю некоторые тактические решения. Например, перезагрузить меры социальной поддержки медработников, особенно тех, кто приезжает работать на село. Программы «Земский фельдшер» и «Земский доктор» в своё время помогли в какой-то степени исправить ситуацию, но полностью её не решили. Их надо перезагружать, а именно, чуть-чуть поменять механизм проекта, добавить средств.

 

 Молодых специалистов нетрудно понять: они ничего сверхъестественного не хотят, разве что жильё и достойную зарплату. Даже не это главное, большинство отмечает, что для них важнее всего при работе в первичном звене - возможность профессионального роста, как для тех, кто приходит в городскую поликлинику, так и для уезжающих в сельские районы. Необходимо обеспечить для них такую возможность. Мы ведь тоже хотим иметь на селе не просто фельдшера или доктора, а компетентного специалиста. 

 

 - И тут мы погружаемся в следующую проблему, тоже набившую оскомину - качество подготовки специалистов.

 

 - Согласен, надо повышать качество образования. И как преподаватель медицинского университета, считаю, что начинать надо с улучшения управленцев для здравоохранения. При существующем среднем уровне компетентности главных врачей по России, сколько денег ни вливай в отрасль, какое оборудование ни покупай, результат не будет блестящим.

 

 Президент не зря отметил, что разным отраслям, включая медицину, нужно использовать опыт крупных логистических компаний. Мне недавно довелось побывать на одном успешном предприятии, успех которого достигнут  исключительно за счёт грамотно выстроенной логистики. Когда мне   объясняли приёмы правильного выстраивания цепочек поставщиков, внедрения технологий, я понял, что многие из этих алгоритмов можно использовать в управлении крупной медицинской организацией.

 

 Конкретный пример: есть сёла с небольшим числом жителей, где стационарные ФАПы строить нецелесообразно, зато задействовать мобильные ФАПы не просто можно, а необходимо. Грамотно выстроенная логистика - это когда мы посчитали, сколько необходимо таких передвижных пунктов с учётом особенностей региона, сколько надо медперсонала для работы в них, сколько оборудования, составили логистику движения, чётко выстроив маршруты, а затем, суммировав предстоящие расходы, всё приобрели. Не наоборот!

 

 По аналогии с фельдшерско-акушерскими пунктами мобильными могут быть лаборатории, стоматологические кабинеты. Это - к вопросу о доступности медицинской помощи. 

 

 - Вы сказали что врач или фельдшер, работающий в городской поликлинике или на селе, должен быть уверен в перспективах профессионального роста. А как он вырастет, если у него есть потолок функционала и нет современного оборудования?

 

 - Действительно, сейчас на многих ФАПах можно разве что измерить давление и пульс посчитать. В то же время есть опыт пилотного проекта Рязанской области по дистанционному мониторингу. На несколько фельдшерско-акушерских пунктов передали так называемые чемоданчики здоровья, в которых тонометр, пульсоксиметр, глюкометр, аппарат для проведения ЭКГ и устройство для холтеровского мониторирования. Все показатели приборов по защищённым каналам интернет-связи транслируются в ЦРБ, где их расшифровывает терапевт или кардиолог.             В рамках проекта проучили несколько врачей и фельдшеров, которые могут на вызове к больному или в условиях ФАПа записывать изображение с портативного аппарата УЗИ-диагностики на смартфон, затем передавать            его в онлайн-режиме функциональному терапевту в поликлинику. Хорошее подспорье для профилактики инсультов - посмотреть у пациента сонные артерии, для своевременной диагностики экстренной хирургической патологии - увидеть жидкость в брюшной полости. Особенно ценно это для маломобильных пациентов. Представьте, что значит сейчас привезти маломобильного человека в поликлинику!

 

 На мой взгляд, такое технологическое дооснащение ФАПов и участковой службы поликлиник вполне возможно, тем более, что оно клинически оправданно. Но саму возможность дистанционной диагностики нужно обязательно прописывать в законе о телемедицине, обосновывать юридическую правомерность самих обследований и заключений экспертов по результатам дистанционных УЗИ, ЭКГ, холтера.  

 

 Цифровая эпоха диктует свои требования. Когда мы проводили первый семинар по использованию планшетов на ФАПах, то перед началом опасались, что пожилые фельдшеры начнут отказываться. Опасения не оправдались, они все с огромным энтузиазмом захотели овладеть новыми для них технологиями. То же самое касается участковых терапевтов, не надо считать их людьми, полномочия которых оканчиваются назначением лекарств, они вполне могут освоить диагностическое оборудование.

 

 За рубежом это уже не сегодняшний, а вчерашний день. К сожалению, наше здравоохранение в переходе на цифровые рельсы отстало существенно. Находясь в командировке в США, видел, как хирургу во время операции понадобилось КТ пациента трёхгодичной давности. Его ассистент через 2 минуты вывел данные на операционный монитор, не понадобилось никому размываться и бежать в архив. Это было 5 лет назад. Когда подобное появится в России?

 

 На 85-90% качество медицинской помощи зависит от хорошей информационной системы и хорошей цифровой базы в здравоохранении.

 

 У нас огромной проблемой является то, что большую часть рабочего времени не только в поликлинике, но и в стационаре врач пишет всевозможные отчёты, ему не хватает времени заниматься пациентом. Цифровая реформа это устраняет. Кроме того, она страхует врача от ошибки. Если, например, по стандарту положено сделать рентген, а ты его не сделал, ты просто не закроешь данный страховой случай: система не позволит. При выполнении диагностических исследований специальная программа сама автоматически выделяет патологию.

 

 - Разве у нас в стране своих цифровых ресурсов не было никогда? Я сама знаю разработчиков отечественных программ поддержки принятия врачебных решений.  

 

 - Ресурсы были и есть. Воля к победе нужна. Всё в нашей отрасли завязано в клубок, нельзя наладить что-то одно, не переделав другое.

 

 Но главное, всё-таки - кадры. Не будет специалистов, ничего мы не сделаем, и цифровая реформа не поможет. Институты выпускают врачей больше чем раньше, а ситуация с кадрами всё хуже.

 

Ординатура: долго или коротко?

 

 - В продолжение темы, но теперь речь конкретно о подготовке врачей вашей специальности - хирургов. Главный специалист Минздрава России академик Ревишвили сообщил, что за пять лет отрасль лишилась полутора тысяч общих хирургов. Откуда их взять прямо сейчас, экстренно?

 

 - Из университетов, откуда же ещё мы их возьмём? Правда вот так - по щелчку пальцев - их не сделаешь, придётся подождать и потрудиться.

 

 - После университета молодому специалисту предстоит ещё учёба в ординатуре, так что время ожидания притока свежих кадров затягивается.  Кстати, вы верите в то, что хирурга можно подготовить в ординатуре за два года, или, как и многие, считаете необходимым увеличить срок обучения?

 

 - Я не сторонник того, чтобы время подготовки в ординатуре вообще, в том числе, по хирургии, было пролонгировано. Хотя, действительно, сейчас за это голосуют многие врачебные ассоциации, и на уровне министерства здравоохранения, насколько мне известно, уже практически принято такое решение.

 

 Дело ведь не в том, как долго идёт подготовка будущего хирурга, а в том, насколько качественно и эффективно это делается, какие формы обучения используются. Сегодня много говорится о наставничестве как самой лучшей образовательной технологии в медицине, но есть более эффективные способы. Наставничество - это 20-25% успеха, остальное молодому врачу даёт самостоятельная работа в клинике. Симуляторы и тренажёры - это в целом неплохо, но работа с живыми тканями лучше.

 

 И уж точно самый эффективный способ подготовки будущих хирургов - на старших курсах медуниверситетов выделять ребят, которые готовы заниматься хирургией, и создавать им все условия для освоения будущей специальности ещё до получения диплома. У нас в хирургическом кружке Рязанского медуниверситета студенты, работая с лабораторными животными, пересаживают почки и печень, недавно даже выполнили пересадку рыла свинке. А это далеко не самые простые операции, они проводятся под контролем микроскопа. Я уже не говорю про овладение навыками сшивания сосудов, нервных окончаний, тканей.

 

 Чтобы повысить статус и быть в тренде молодёжной культуры, мы студенческий кружок назвали студенческим Клубом хирургов и ввели систему ранжирования. Новичок, который становится членом Клуба, должен отработать определённый набор навыков на коробке-тренажёре для эндоскопической хирургии. Обладателем клубной «серебряной карты» считается тот, кто уже делает операции на свиньях. Для «золотой карты» студент должен уметь выполнить на животном лапароскопическую холецистэктомию, трансанальную лапароскопическую переднюю резекцию и ещё много чего по всем направлениям абдоминальной хирургии.

 

 Работая практически в условиях реальной операционной, студент оттачивает не только мануальные навыки, но и твёрдость характера: известно, что обычно хирург делает ошибки после трёх часов непрерывной работы у операционного стола, когда устаёт. Так вот в кружке будущий хирург тренирует физическую выносливость, внимание и сосредоточенность, а также психологическую устойчивость. Кроме того, он обязательно должен участвовать в научной деятельности.

 

 Если такие ребята будут потом приходить в ординатуру, за их профессиональный рост можно быть спокойными.

 

 - Это вы придумали в рамках своей кафедры, своего университета? Можно данный опыт экстраполировать на все медицинские вузы России?

 

 -  Да, сами. Причём, этот тренинг одинаков для всех врачебных специальностей, не только для хирургов. Больше скажу, он подходит и для подготовки пилотов, учителей, автослесарей , только начинка разная, а суть одна во всех профессиях: 70% тренинга, 30% теории. Можно часами изучать теорию аппендэктомии и через год забыть напрочь, а можно несколько раз сделать такую операцию на свинке и запомнить на всю жизнь.

 

 - Как председатель профильного комитета Думы вы можете эту светлую идею донести до Совета ректоров медицинских вузов? Или это за рамками ваших полномочий?

 

 - Как раз в рамках. Я должен выстраивать взаимоотношения со всеми участниками профессионального сообщества, в том числе, с ректорами. Не говоря уже о взаимоотношениях с врачебными ассоциациями, за которыми - будущее. Профессиональное сообщество призвано не только заниматься разработкой клинических рекомендаций, но и решать задачи правового обеспечения врачебной деятельности. 

 

 Рейтинг актуального

 

 - Вот основные проблемы отрасли, которые требуют решения, по мнению врачей: малая доля ВВП, которая направляется на здравоохранение; низкое качество подготовки кадров; дефицит кадров; правовое неурегулирование медицинской деятельности; неэффективность системы ОМС. В вашем представлении, в каком порядке нужно приступать к их решению?

 

 - Обеспечение отрасли кадрами - на первом месте, а вот систему ОМС я вообще не стал бы трогать. Звучат предложения убрать из этой системы страховые компании, как ненужных посредников, и пусть ФОМС сам за всё платит. Но любая реформа - это точно не экономия денег. Чтобы всё реконструировать, придётся потрать как минимум на 20% больше средств, чем тратится сегодня, это закон. Упраздним страховые компании и передадим их функции фонду, а какими силами ФОМС будет эти функции выполнять? Начнётся увеличение штатных расписаний, набор дополнительных сотрудников, переписывание регламентов и нормативных актов… К тому же продолжается пандемия, сейчас точно не время этим заниматься. Пройдет острый период, тогда можно обсуждать, предлагать, просчитывать варианты.

 

 Увеличение бюджета здравоохранения, как задачу, я бы поставил на второе место. Точнее, решение проблем с бюджетом и качеством подготовки врачей должны идти параллельно. Особенно, как уже сказано, важно качество подготовки управленцев, чтобы средства бюджета не утекали как через  дуршлаг. Главным пунктом в программе подготовки управленца - главврача, заместителя главврача по экономике - является постулат о том, что в сложной ситуации с изменившимися условиями выживает не самый умный и не самый сильный, а самый быстро адаптирующийся.

 

 Затем в рейтинге первоочередности - правовая тема. Это не значит, что она менее значимая, просто заниматься всем одномоментно невозможно. Но то, что мы будем прицельно заниматься данным вопросом, гарантирую.

 

 

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ»

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru