Всё начинается и заканчивается финансированием

Удерживать лодку на плаву не значит развивать отрасль
«Будет ли обсуждение проекта бюджета здравоохранения жарким? Я надеюсь, да», – так ответил на вопрос корреспондента «МГ» заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья кандидат медицинских наук Алексей КУРИННЫЙ. Наш разговор состоялся накануне первого чтения документа в Думе.

Законопроект, который устанавливает объёмы и основные направления финансирования медицинской отрасли, какими их видит Правительство России, уже прошёл экспертизу в профильных комитетах парламента, включая Комитет по охране здоровья. Мнения депутатов разделились. Кто­то уже высказал одобрение параметрами главного финансового документа, а кто­то категорически не готов принимать условия, предложенные Минздравом и финансово­экономическим блоком Правительства.

О бюджете и его значении для реализации долгосрочной стратегии развития здравоохранения, решения кадровой проблемы и выравнивания доступности современной медицинской помощи для жителей разных субъектов РФ в интервью А.Куринного.
 
Платное победит бесплатное?

– Алексей Владимирович, что именно в предложенном проекте бюджета не устраивает вас – сумма доходов или структура расходов?

– Больше всего вызывает недоумение и недовольство то же самое, что мы критикуем на протяжении последних 10 лет – недостаточное финансирование, а конкретно государственные расходы на здравоохранение по отношению к ВВП. Мы опять топчемся вокруг уровня 3,6%. Это лишь половина от того, что требуется отрасли. В поручении Президента России двухлетней давности было сказано о необходимости довести государственное финансирование здравоохранения до 5% от ВВП. Однако до сих пор подвижек в этом направлении нет.

Соответственно, если нет адекватного финансирования, мы не можем решать стратегически важные проблемы системы здравоохранения. Первая из них – кадровая, чётко завязанная на заработную плату и меры социальной поддержки медработников. Вторая – всеобщее лекарственное обеспечение, а не только отдельных групп населения, как это происходит сейчас.

Третья – системное обновление инфраструктуры отрасли, а не латание дыр, как это происходит в настоящее время в рамках федеральных проектов. Подавляющая часть субъектов РФ без помощи федерального бюджета крупные инфраструктурные объекты потянуть просто не может. Я вижу это по своей Ульяновской области и другим регионам: не то что построить целиком и оснастить новое лечебное учреждение, а даже один новый корпус областной больницы не имеют возможности. А раз нет специалистов, современных зданий и оборудования, охвата всех нуждающихся необходимой лекарственной терапией – нет и современного уровня медицины.

Во время недавней встречи нашего комитета с министром здравоохранения Михаилом Мурашко, где он анонсировал и комментировал проект бюджета, было очевидно: при таких параметрах финансирования ведомство вынуждено удерживать лодку на плаву, а не решать стратегически значимые для отрасли задачи. Да, некоторые успехи есть, в частности, объёмы ВМП подросли. В то же время потенциальные резервы первичного звена по профилактике, ранней диагностике и свое­временному лечению остаются не задействованы.

Одним словом, всё начинается с финансирования и им же, точнее, его недостаточностью, заканчивается. На 3,6% от ВВП мы не сможем построить эффективную систему здравоохранения с необходимой доступностью и качеством. Не удивительно, что доля коммерческой медицины с каждым годом растёт несмотря на то, что население в целом не становится богаче. Согласно данным разных отчётов, которыми мы располагаем, по итогам 2023 г. объём платных услуг вместе с затратами на лекарства превысит 2,5 трлн руб.

Вдумайтесь: 6 трлн будет потрачено на медицину изо всех государственных источников финансирования и 2,5 трлн – из карманов пациентов. Многовато при нормативно гарантированной бесплатной медицине, разве нет? Некоторые области здравоохранения постепенно переходят в категорию платных, в частности, стоматология. Меня, если честно, эта тенденция пугает.

– Что вы имели в виду, говоря о всеобщем лекарственном обеспечении? Идея кажется странной в эпоху капитализма.

– Речь идёт о возможности для человека, который страдает хроническим заболеванием, получать на амбулаторном этапе лечения бесплатно лекарства в полном объёме независимо от уровня его доходов и места проживания. Кто­то называет это лекарственным страхованием, кто­то обеспечением, но, по сути, это одно и то же – эффективная мера, которая влияет и на ожидаемую продолжительность жизни, и на снижение смертности от хронических заболеваний.

Сегодня в Российской Федерации не более 20% граждан с хроническими заболеваниями, которые нуждаются в постоянной терапии, получают препараты по региональной или федеральной льготам. Зачастую человек сначала должен получить группу инвалидности, так как без неё рассчитывать на льготные лекарства он не вправе. То есть мы фактически доводим людей до того, чтобы их заболевание достигло, наконец, такой фазы, когда требуются уже совсем иные расходы на лечение.

Моё предложение – погрузить расходы на всеобщее лекарственное обеспечение и изделия медицинского назначения в Программу государственных гарантий и финансово ответственным за её реализацию назначить федеральный бюджет. Нужно уйти от неразберихи с региональными и федеральными льготами, их дублирования, разных источников их финансирования.

Мы видим, как авторы проекта бюджета-­2024 манипулируют цифрами статистики. Нам говорят про улучшение демографических показателей – снижение смертности, увеличение ожидаемой продолжительности жизни, – но эти улучшения чётко синхронизируются с завершением пандемии COVID-­19. Чиновники же используют данный факт как собственное достижение и называют положительной динамикой.

Я уверен, через год­полтора мы прочно остановимся на цифрах 74­75 лет по ожидаемой продолжительности жизни, никаких запланированных 78 лет к 2030 г. не будет. То же самое произойдёт с так называемыми достижениями по снижению смертности от онкологических и сердечно-­сосудистых заболеваний, которые удаётся пока «подтягивать», в том числе манипулируя статистикой.

Так вот, чтобы цифры были реальными, надо реально помогать людям с хроническими заболеваниями получать необходимые лекарства вне зависимости от того, какая у них зарплата или пенсия и в каком регионе они живут.

– В нынешнем бюджетном цикле, по-­вашему, есть шанс пробить эту идею?

– На самом деле эта идея очень легко реализуется. Понятно, что сразу найти 600 млрд руб. на полное лекарственное обеспечение всего населения – именно столько стоила бы эта программа – сложно. В то же время частично уже можем начать. Деньги, которые требуются на реализацию данной программы в отношении критических категорий пациентов, но не имеющих группы инвалидности – с сахарным диабетом, гепатитом С, сердечно­сосудистыми заболеваниями – не такие уж большие, зато клинический и экономический эффект будет значительный. Расчёты показывают, что даже небольшие вливания порядка 15­20 млрд руб. на бесплатные лекарства позволят сохранить ежегодно до 15 тыс. жизней с сосудистыми заболеваниями. Ещё 18 тыс. жизней позволит сохранить бесплатное обеспечение терапией всех пациентов с гепатитом С. Есть аналогичные расчёты по пациентам с сахарным диабетом.

Если всё это суммировать, оказывается, что жизни нескольких десятков тысяч человек в год можно было бы сохранять, если бы такое решение было принято. Пока же страна несёт катастрофические потери населения – минимум полмиллиона человек будет по итогам 2023 г., в том числе огромная смертность в трудоспособном возрасте, не связанная с потерями в СВО. Она у нас вдвое превышает среднеевропейские цифры, и это – как раз показатель работы системы здравоохранения по профилактике и организации оказания медицинской помощи.

В 2022 г. депутаты вносили соответствующие поправки в проект бюджета, нам тогда сказали: «Это популизм». Но в нынешнем году Президент Владимир Путин заявил, что надо найти деньги на данные цели, и они неожиданным образом нашлись. Думаю, ко второму чтению необходимые суммы уже будут заложены в проекте бюджета. К сожалению, данное обстоятельство свидетельствует о том, что такое решение могло было быть принято на уровне Правительства уже давно, но зачем­то дожидались особого указания «сверху».

– С изменением системы оплаты труда в здравоохранении следует ожидать такого же сценария?

– Не исключено. Действительно, сложно сразу найти 800 млрд руб. на одномоментное повышение заработной платы всем медработникам. Но хотя бы подготовленное ещё в 2022 г. постановление Правительства о централизованном повышении должностных окладов и выравнивании размеров окладов между регионами можно и нужно было реализовать.

Вот пример: разница в зарплатах врачей между Москвой и Республикой Ингушетия составляет 4 раза за выполнение одной и той же работы. Попытки устранить подобные разрывы предпринимаются путём выравнивания территориальных программ госгарантий в части плановых объёмов помощи и финансового обеспечения, но эффект от этого небольшой.

Обучение и наказание

– Вы уже коснулись неравномерного инфраструктурного развития здравоохранения: у регионов нет денег на строительство новых больниц. У них, к слову, нет денег и на обновление парка медицинского оборудования. Когда в Москве показатели малоинвазивных операций в абдоминальной хирургии близки к 100%, а в Сибири на Дальнем Востоке 50% и меньше – это разве хорошо?

– Ничего хорошего, учитывая, что по Конституции всем гражданам страны гарантирован одинаковый уровень медицинской помощи. Хотелось бы, конечно, чтобы он был одинаково высокий, а не одинаково низкий. Между тем картинки, снятые в столичных больницах или в федеральных медицинских центрах, показывают медицину XXI века, в то время как в некоторых субъектах РФ можно увидеть в стационарах и поликлиниках оборудование и интерьеры, сохранившиеся с 1980­х годов прошлого века.

Да, целесообразно, наверное, создавать центры высоких технологий в кардиохирургии, нейрохирургии, онкологии, офтальмологии не в каждом городе, а сразу на несколько территорий. Но «обычные» эндоскопические операции в гинекологии, урологии, абдоминальной хирургии должны выполняться не только в любой крупной больнице, а даже в ряде центральных районных больниц.

Другое дело, у нас во многих ЦРБ нет не только эндовидеохирургических стоек, а даже самих хирургов. На район численностью населения в 30­50 тыс. человек ни одного хирурга, вот где катастрофа.

– Что делать с кадрами, особенно в сельских районах? Все предложения сводятся к трём вариантам – обязательное распределение выпускников, целевое обучение и продолжение реализации программы «Земский доктор». Как вы их оцениваете?

– Моё мнение однозначное – надо прежде всего создать соответствующие условия труда, а уже потом ждать от врачей и медработников среднего звена, что они с охотой поедут на периферию. Прежде всего, значительно повысить оклады, обеспечить специалиста жильём, вернуть медработникам на селе льготы на коммунальные услуги. Это – минимальный набор мер, которые необходимо реализовать, чтобы началось движение в сторону устранения кадрового дефицита.

Одноразовые денежные выплаты на решение этой задачи работают слабо, в этом мы уже убедились. Программу «Земский доктор» я рассматриваю как паллиативную меру, потому что человек получает свой миллион, отрабатывает на селе положенный срок и бегом назад в город. Несмотря на демонстрируемые результаты по числу участников программы, это временная мера, связанная, по большому счёту, с перетеканием врачей из одного места, где их не хватает, в другое, где их ещё больше не хватает. Терапевты из города переезжают на время в пригород, чтобы получить хорошую денежную выплату, в итоге укомплектованность городских поликлиник участковыми врачами снизилась местами до 30­40% от положенного.

Далее. В чём минусы целевого обучения? В том, что целевики, окончив вуз, отказываются от исполнения условий договоров. Напомню, в 2019 г. были приняты поправки в законодательство, повышающие ответственность целевого студента. Те, кто поступил учиться по новым правилам, в случае отказа от целевого направления должны будут компенсировать в полном объёме все затраты государства на их обучение, включая стипендию и меры социальной поддержки. Это завуалированно силовой принудительный вариант, и я не уверен, что он окажется эффективным.

Высказывается идея установить для людей, которые нарушили договор о целевом обучении, ещё и большой штраф. Поддержит ли Госдума это предложение? Не уверен. Сейчас его можно трактовать следующим образом: мы – государство – не будем повышать молодым специалистам зарплаты, не будем предоставлять жильё, но если вы не согласитесь на наши условия, заплатите не только всё, что задолжали государству, а даже вдвое более того. Не могу отвечать за своих коллег, но я такой подход не поддержу. Как и радикальное предложение аннулировать/заблокировать дипломы у целевиков, нарушивших условия договора.

Есть вариант решения кадровой проблемы путём возвращения к системе обязательного распределения выпускников медвузов. Реалистичен ли он? Думаю, если не реализуем комплекс озвученных выше мер по привлечению специалистов, такой вариант не исключён. Но и в этом случае государство не освобождается от своей прямой обязанности обеспечить молодого специалиста благоустроенным жильём на месте работы и достойной зарплатой. Распределение не должно восприниматься студентами­медиками как наказание за выбор врачебной профессии.

Беседу вела
Елена БУШ,
обозреватель «МГ».