Вне зависимости от обстоятельств

Читайте Конституцию: медицинской услуги нет, есть только помощь

Комитетом Госдумы РФ по охране здоровья подготовлен проект федерального закона, который предлагает исключить использование в нормативных актах, касающихся охраны здоровья, понятие «медицинская услуга». Авторы законодательной инициативы считают, что применение данной формулировки по отношению к медицинской деятельности некорректно и не обосновано.

                                                                            Не вылечил? В тюрьму!

  Как подчёркивается в пояснительной записке к законопроекту, право на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в статье 41 Конституции РФ. Таким образом, оказание медицинской помощи является государственной функцией, а гарантированное конституционное право не может быть приравнено к понятию «услуга». Вне зависимости от каких­либо обстоятельств медицинская помощь остаётся медицинской помощью, иной трактовки Конституция России не предусматривает.

  Здесь же есть ссылка на указание Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ, согласно которому право граждан на охрану здоровья не может реализовываться посредством отношений «купли­продажи», поскольку ценность здоровья и качественной жизни не подлежит сравнению ни с одним из известных материальных и духовных благ. В то же время налицо парадоксы отечественного законодательства: применение к медицинской деятельности термина «услуга» автоматически подводит отношения врача и пациента под действие закона № 2300­I «О защите прав потребителей» и на них распространяется правило «потребитель всегда прав». Иными словами, выполняя сложнейшее оперативное вмешательство, хирург не спасает жизнь больного, а удовлетворяет его требования, как потребителя услуги. Это ли не нонсенс?

  Помимо моральной (правильнее сказать – аморальной) стороны дела есть и сугубо юридическое обоснование некорректности формулировки «медицинская услуга». Авторы законопроекта ссылаются на нормы гражданского законодательства, в соответствии с которыми оказание услуг предполагает заключение договора между исполнителем и заказчиком, а также оплату услуг последним. Кроме того, законодательством закреплено право на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг. Однако в случае с медицинской помощью у врача нет права на односторонний отказ от её оказания, к тому же при получении бесплатной медицинской помощи пациент никакого договора с лечебным учреждением вообще не заключает.

  Наконец, важным обоснованием необходимости исключить формулировку «медицинская услуга» из сферы охраны здоровья граждан является то, что следствием появления этого термина в 2011 г. в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» стало активное применение к медицинской деятельности статей Уголовного кодекса. В частности, при неблагоприятном исходе лечения врачей сегодня привлекают к ответственности по статьям 109, 118 (причинение смерти по неосторожности, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности), а также по статье 238 УК РФ (производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности). Последняя статья, откровенно уравнивающая врачебную деятельность с работой строителя, парикмахера или автослесаря, оказалась излюбленной у следственных органов: за 2020­2021 гг. по ней в отношении медицинских работников было возбуждено 391 уголовное дело за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. То есть не за неудачный исход лечения, где у неудачи может быть масса объективных причин, а именно за некачественную услугу, которую клиент, якобы, заказал доктору.

  Авторы проекта закона подчёркивают, что изъятие формулировки «медицинская услуга» из Федерального закона № 323 и ряда других законов, а также подзаконных актов, станет серьёзным шагом к декриминализации медицинской деятельности в Российской Федерации. Никто не говорит о том, что в случае непрофессиональных действий медработник останется совсем уж безнаказанным: сохранится применение статей 118, 109 УК РФ (причинение тяжкого вреда и смерти по неосторожности) и статьи 124 УК РФ (неоказание помощи). Однако самой «злой» является как статья 238 УК РФ, согласно которой оказание некачественной услуги, включая медицинскую, трактуется как тяжкое преступление, срок давности привлечения к уголовной ответственности составляет 10 лет, а наказание от 6 до 10 лет лишения свободы.

  – Вряд ли медицинские работники, совершившие неосторожное преступление, являются настолько опасными для общества, чтобы лишать их свободы на столь длительное время. Особенно в условиях дефицита врачебных кадров, – резонно отмечается в пояснительной записке.

  Новый законопроект предлагает полностью отказаться от использования формулировки «медицинская услуга» и впредь в сфере охраны здоровья граждан применять единый термин «медицинская помощь». Таким образом, никаких пересечений системы здравоохранения с системой защиты прав потребителей быть не должно. Это, по мнению авторов закона, позволит подчеркнуть особую важность такой важной сферы, как медицина.

  Между тем, в Министерстве здравоохранения РФ придерживаются иного мнения. Как стало известно, глава ведомства Михаил Мурашко, выступая на очередном заседании Совета ректоров медицинских и фармацевтических высших учебных заведений, сказал, что о полном исключении понятия «медицинская услуга» речи не идёт. Данную фразу следует сохранить для обозначения единицы тарификации медицинской помощи и продолжить использовать в финансово­экономических расчётах и медицинской статистике, законодательно уточнив её трактовку и место применения. Видимо, в Минздраве, полагают, что такой компромисс позволит вывести медицинскую деятельность и из­под действия принципа «клиент всегда прав», и из­под действия тяжкой уголовной статьи. Вот только как запретить общественности употреблять эту фразу, если организаторы здравоохранения, экономисты и представители системы ОМС продолжат её использовать, в том числе, публично?

   Любопытно будет увидеть в итоговом варианте законопроекта, согласились ли его авторы с министерским компромиссом.

                                                                               Инструмент НЛП

  У автора этих строк есть сомнения в том, что инициативной группе депутатов Госдумы в принципе удастся провести законопроект, изымающий из обихода формулировку «медицинская услуга», то есть найти поддержку большинства парламентариев. Сомнения обусловлены тем, что в медийном пространстве поднялась волна противодействия со стороны пациентских сообществ, а также адвокатов, которые специализируются на «защите прав» пациентов и представляют их интересы в судах по многомиллионным искам к врачам. Протестующие убеждают общественность в том, что с принятием предлагаемых поправок в законодательство медицина вступит на путь вседозволенности и безнаказанности, то есть непрофессионализм и халатность станут нормой жизни в здравоохранении. Их возражения настолько эмоциональны, что думскому большинству придётся принять непростое решение – встать ли на сторону своих избирателей или же медработников.

  А что думает по этому поводу само врачебное сообщество: необходимо ли отказаться от использования понятия «медицинская услуга»? Если да, что это изменит? Первый, к кому с таким вопросом обратилась «МГ», – президент Российского общества хирургов академик РАН Игорь Затевахин:

– Корректировка в законодательстве необходима, она коренным образом изменит социальный статус врача, отразится на подготовке медицинских кадров, а также на обеспечении безопасности врачебной деятельности и качестве оказания медицинской помощи.

Что касается возражений пациентского сообщества и адвокатов, они недальновидны и к тому же имеют разную природу. Возражения адвокатов обусловлены тем, что они рискуют потерять заработок. А пациентами, которые считают понятие «медицинская услуга» верным и необходимым, движет непонимание того, что такое врачебная деятельность по своей сути и чем она отличается от сферы услуг. Между тем, говоря о медицинской помощи, как об услуге, мы переводим её исключительно в материальную плоскость: тот, кто получает услугу, должен за неё заплатить, а тот, кто её оказал – должен за неё получить.

– Игорь Иванович, не получается ли, что сама формулировка «медицинская услуга» действует на людей как инструмент нейро­лингвистического программирования? Она перестраивает сознание не только пациентов, но и врачей, которые совершенно справедливо начинают мыслить в следующей парадигме: я проконсультировал пациента – заплатите мне за это сообразно моей квалификации, я прооперировал больного – жду адекватной оплаты оказанной услуги. Слова «помог», «вылечил», «спас», «сохранил жизнь» уходят из лексикона.

  – Так и есть. Причём, если государство называет работу врача оказанием услуг, но при этом не готово адекватно платить ему за работу, тогда недовольство общества обилием платных услуг или взятками в медицине в принципе неуместно: вы же сами создали такую систему всего лишь с помощью двух слов, которые никогда и ни при каких условиях не должны были оказаться рядом – «медицина» и «услуга»!

  Разрушения, которые причинила системе здравоохранения эта, казалось бы, безобидная формулировка – «медицинская услуга» – огромны. Врачебная деятельность на глазах перестаёт быть гуманистическим служением и становится банальным ремеслом, а доктор, отучившийся 6 лет в университете, а затем 2 года в ординатуре, справедливо начинает сравнивать свою зарплату с зарплатами сотрудников других сфер услуг, которые, возможно, вообще не имеют образования.

  И в этой катастрофической религии превосходства материальной стороны дела над гуманитарной воспитано уже несколько поколений российских врачей. Разумеется, такое искажённое мировоззрение не может не сказываться на желании врача осваивать новые технологии, браться за лечение трудных пациентов. Пациентское сообщество, юристы, политики хотят, чтобы так продолжалось и дальше?

  – Каким образом сама эта формулировка «медицинская услуга» могла появиться в законодательстве: осознанно или по недомыслию?

  – Такие нонсенсы могут возникать, если за дело берутся непрофессионалы. Например, когда на пост министра сельского хозяйства назначают дипломированного врача, а министром здравоохранения – экономиста или юриста, вряд ли можно ожидать хороших результатов. В этом случае в нормативных актах рождаются подобного рода формулировки, ломающие глубинную суть медицины, способствующие дискредитации системы здравоохранения и статуса врача.

  Выскажу крамольную мысль: в постсоветской России ситуация с ростом судебных исков к врачам за некачественно оказанную «услугу» в какой­то момент стала даже выгодна государству. Ведь кто­то же должен отвечать перед судом за прорехи в медицинском образовании и организации работы лечебных учреждений и всей системы здравоохранения. Ясно, что в глазах пациента виноват тот, с кем он имел дело непосредственно – врач, а вовсе не чиновник, который создал такие условия работы медиков.

  Вообще при наблюдаемом нами прогрессе медицинских технологий рост недовольства пациентов работой врачей выглядит странно и нелогично, согласитесь. Тем не менее, это факт. Что же произошло? Управленческий непрофессионализм и пробелы в подготовке врачей – вот та благодатная почва, на которой появление формулировки «медицинская услуга» дало буйные негативные всходы, а именно – увеличение потока жалоб и судебных исков к медработникам и медицинским организациям.

  – По­вашему, изъятие фразы «медицинская услуга» из законодательства действительно будет содействовать декриминализации врачебной деятельности?

   – Отчасти будет: одно дело, когда ты попадаешь под статью уголовную, и другое – под административную. Но на качество медицинской помощи отмена формулировки «медицинская услуга» напрямую не влияет.

  Если покопаться в причинах недовольства общества медициной, можно найти много того, в чём мы действительно недорабатываем. Отказ от формулировки «медицинская услуга» и формальная декриминализация медицинской деятельности сами по себе автоматически этих проблем не решают. Нам многое необходимо сделать самим внутри системы подготовки кадров и внутри организации работы отрасли, чтобы качество оказания медицинской помощи становилось объективно выше, а претензий к врачам – меньше.

  Прежде всего, я имею в виду совершенствование системы подготовки медицинских кадров. В России нарастает дефицит врачей основных специальностей – хирургов, терапевтов и акушеров­гинекологов – на фоне упразднения субординатуры и интернатуры. Теперь мы имеем для подготовки специалиста только 2 года ординатуры, чего крайне недостаточно. Зато, согласно новой инициативе федерального Минздрава, недополученные знания и навыки должны молодым специалистам в стационарах передавать персональные наставники. Логика этой идеи плохо просматривается. Мы упраздняем субординатуру и интернатуру, не хотим увеличивать срок подготовки в ординатуре, ссылаясь на то, что это высокозатратно, но будем финансировать персональное наставничество?

  Далее, а кто занимается подготовкой врачей на вузовских клинических кафедрах? Далеко не всегда это преподаватели, имеющие большой опыт медицинской практики, поскольку с недавних пор сотрудники вузовских кафедр не допускаются к ведению пациентов, если они не трудоустроены в этом лечебном учреждении хотя бы на четверть ставки. Собственные же университетские клиники есть лишь в единицах медуниверситетов России.

  Так вот, может ли плохой хирург быть хорошим преподавателем хирургии? Не может. А хорошие хирурги неохотно соглашаются на преподавательскую работу, потому что им это невыгодно: зарплата преподавателя вуза сегодня значительно ниже зарплаты врача. Дошло до того, что на многих клинических кафедрах все преподаватели – совместители, они «бегают» между студенческой аудиторией и операционной, чтобы заработать на жизнь, и не могут уделять больше времени работе со студентами. Наукой на такой кафедре заниматься некому. И мы после этого удивляемся тому, что пациенты всё больше и больше недовольны нами, хотя с нашей точки зрения сама медицина сегодня в отличие от медицины полувековой давности способна решать такие проблемы, которые тогда казались нерешаемыми.

  Подводя итог, скажу, что предлагаемые изменения в законодательстве должны стать для врачей и системы здравоохранения не индульгенцией на непрофессионализм, а стимулом для более строгого отношения к самим себе.

Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «МГ».