У подножия Эльбруса

В Кабардино-Балкарии состоялась  IV  Международная научно-практическая конференция по нейрореабилитации в нейрохирургии

В ее работе участвовало более 300 специалистов из Москвы, Санкт-Петербурга и  других регионов страны, особенно из Северного  Кавказа – физических терапевтов,  врачей ЛФК, неврологов,  нейрохирургов,  психиатров, радиологов и т.д.        Конференция проходила в  Эльбрусском  учебно-научном комплексе Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова  (КБГУ) в поселке Эльбрус, что способствовало привлечению   большого числа студентов-старшекурсников  и молодых врачей.    На протяжении трех дней  было  четыре пленарных  и два секционных заседания, круглый стол, лекция и несколько мастер-классов по различным вопросам физической реабилитации в нейрохирургии.

Накануне  открытия конференции  на медицинском факультете КБГУ в Нальчике состоялся круглый стол  «Фундаментальная наука в  практической хирургии - 2019»,  посвященный использованию аддитивных технологий в реконструктивной хирургии  повреждений костей свода и основания черепа, а также лицевого скелета. Обсуждались  вопросы разработки и   внедрения  новых имплантатов на основе  суперконструкционных полимеров и аддитивных технологий.  Инициаторами и организаторами мероприятия были проректор КБГУ, руководитель лаборатории прогрессивных полимеров профессор Светлана Хаширова и детский нейрохирург, доктор медицинских наук Жанна Семенова (НИИ неотложной  детской хирургии и травматологии, Москва). Выступали  челюстно-лицевые хирурги, нейрохирурги и иммунолог.  В  перинатальном центре кандидат медицинских наук Александр Шток (НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, Москва)   прочел лекцию об  акушерских парезах и параличах.

Первое пленарное заседание   открылось на следующий день приветствием  министра здравоохранения Кабардино-Балкарской республики (КБР) Марата Хубиева и  лекцией  главного внештатного специалиста МЗ РФ по медицинской  реабилитации профессора Галины Ивановой (РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва) «Как организовать  медицинскую реабилитацию в  Кабардино-Балкарии».  Внедрение  медицинской реабилитации в систему оказания медицинской помощи на всех уровнях и этапах позволяет совершенствовать механизмы оценки качества оказываемой медицинской помощи, повысить  ее эффективность, снизить смертность, госпитальную летальность и инвалидизацию, повысить функциональную независимость и качество жизни  больных  и инвалидов,  эффективно   внедрять современные технологии, снизить  расходы на социальную поддержку.

Профессор Виктор Помников (С.-Петербург) привел данные официальной статистики: на начало 2019 г. в России насчитывалось 12 млн. инвалидов, что составляет  8% населения. Только 10-15% инвалидов трудоспособного возраста продолжают работать. 

Профессор  Виктор Олюшин (Российский  научно-исследовательский нейрохирургический  институт им. А.Л. Поленова, С.-Петербург) рассказал  о реабилитации  больных с парасагиттальными менингеомами. Регистра  нейроонкологических больных в России не существует. Предполагается, что  их число составляет  от 250 000 до 300 000 человек.  По данным  Российского нейрохирургического института им.  А.Л.Поленова, парасагиттальные менингеомы составляют четверть всех  внутричерепных менингеом. Увеличение радикальности операции уменьшает частоту рецидива опухоли,  но увеличивает риск инвалидизации и даже смерти вследствие  нарушения венозного оттока. Двигательные нарушения (парезы и параличи) после удаления парасагиттальных менингеом  наблюдались в  12% случаев, а  частота рецидивов  составила 13%.

Конференции по  нейрореабилитации в нейрохирургии проходят раз в два года в разных регионах России по инициативе известного  профессора неврологии  Наталии Ивановой (Российский  научно-исследовательский нейрохирургический  институт им. А.Л.Поленова, С.-Петербург). Она посвятила свое выступление   когнитивной реабилитации  при  нейрохирургической патологии головного и спинного мозга с помощью транслингвальной стимуляции и   нейропротекции.  

Профессор Василий Афанасьев (С.-Петербург) заострил внимание аудитории на «подводных камнях» нейроцитопротекции  (нерациональный выбор препаратов, их доз, режимов и времени назначения). «Подводные камни» устранимы, если знать, во-первых, рецепторную  принадлежность назначаемых препаратов и, во-вторых, действие рецепторов на исполнительные органы.

Психофармакологической поддержке процесса нейрореабилитации путем  «нормализации  нейромедиаторного пейзажа» было посвящено выступление профессора  психиатрии Олега Зайцева (НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, Москва).

В нашей стране ежегодно около 3 млн. детей получают травмы. Профессор Светлана Валиуллина (НИИ неотложной  детской хирургии и травматологии, Москва) рассказала об  их реабилитации. Организация  медицинской помощи детям с тяжелой нейротравмой с этапом ранней реабилитации позволяет в 2 – 2,5 раза улучшить результаты лечения.  Подготовлен «Порядок оказания помощи детям по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению»  и разработаны стандарты оказания реабилитационной помощи детям для санаториев.

Другим организатором нынешней конференции была Жанна Семёнова, выступившая с докладом «Хирургическая реабилитация  в концепции восстановительного лечения  детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ)».   На примере больных со сниженным уровнем сознания, нуждающихся  в привлечении команды специалистов (нейрохирурги, педиатры, детские и челюстно-лицевые хирурги, реабилитологи, специалисты ЛФК, дефектологи, психологи, логопеды)   был продемонстрирован мультидисциплинарный подход.    Его значимость  была убедительно проиллюстрирована  результатами   хирургического лечения таких осложнений ТЧМТ как посттравматическая гидроцефалия и  синдром трепанированного черепа,  рассмотрены перспективы   электрической стимуляции мозга и  периферических нервов.   Эффективность некоторых операций   пока не доказана, но они и не являются самоцелью. Основная  задача  нейрохирургических вмешательств – повышение реабилитационного потенциала больного.

Профессор Леонид Лихтерман (НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, Москва)    продемонстрировал  документальный фильм   об академике   РАН Александре Коновалове  и  выступил с лекцией  об этике в нейрохирургии   Клиническая  философия, определяемая  как  применение  общих закономерностей  у постели конкретного больного, позволяет найти оптимальный баланс между  объемом операции  и  риском инвалидизации. Погоня за радикальностью при удалении опухолей не должна  приводить  к увеличению числа инвалидов. «Нейрореабилитология – новая важнейшая нейронаука. Нужно разработать ее философию», - сказал он.

Доктор медицинских наук Болеслав Лихтерман (1-й МГМУ им И.М.Сеченова, Москва)  проиллюстрировал связь  нейрохирургии и нейрореабилитации на примере жизненного пути сэра Людвига Гутмана (1899-1980). Он начинал свою карьеру как успешный нейрохирург в клинике Отфрида Фёрстера в Бреслау, но в 1939 г. был вынужден эмигрировать из нацистской Германии в Англию, где создал всемирно известный центр по реабилитации спинальных больных.  Имя Гутмана связано с организацией паралимпийского движения.  Занятия спортом  позволили «колясочникам» успешно  интегрироваться в социум. Что мешает   нам проводить  спортивные  соревнования у больных с другими неврологическими расстройствами (например,  шахматные турниры после черепно-мозговой травмы  или инсульта)?

Доктор медицинских наук  Ольга Белоусова (НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, Москва) рассказала о реабилитации больных после  хирургического лечения аневризм в острой стадии (т.е. в первые две недели) субарахноидального кровоизлияния (САК). В 30- 40%  случаев возникают стойкие неврологические нарушения в послеоперационном периоде. В масштабах страны речь идет о ежегодном появлении 3,5 – 4,5 тыс. инвалидов. Как подчеркнула О. Белоусова, «лечение должно быть направлено  не только на выключение аневризмы, но и на максимальное сохранение мозговой ткани».  Нерешенными вопросами остаются, во-первых, оплачиваемая ОМС длительность пребывания больного в реабилитационном центре (сейчас  ОМС оплачивает  не более 30 суток) и, во-вторых, единые стандарты в оценке исходов восстановительного лечения.

Профессор Валида Исанова (Казань) поделилась  авторскими технологиями  нейрореабилитации. Она предлагает забыть о «Локоматах», и  шире использовать нагрузочные костюмы (кинезиотерапия). Основная роль в поддержании и изменении мышечного тонуса отводится функциональному состоянию сегментарной дуги рефлекса растяжения. В сочетании с кинезиотерапией применяется транскраниальная  магнитная стимуляции. Валида Адимовна  также провела мастер-класс по  предложенной ею методике физической реабилитации.

Профессор Толибджон Ахадов (НИИ неотложной  детской хирургии и травматологии, Москва) сообщил  о современных методах визуализации в оценке прогноза восстановления головного мозга. Речь идет о  различных методиках магнитно-резонансной томографии (МРТ) – трактографии (DTI) для оценки проводящих путей,  магнитно-резонансной спектроскопии (МРС) и функциональной МРТ  (фМРТ)– для  оценки  мозговых функций, и т.д. Фосфорная (31Р) МРС  позволяет  неинвазивно измерять pH головного мозга, уровень АТФ, фосфокреатинина и т.д., что дает возможность прогнозировать исходы черепно-мозговой травмы (ЧМТ), инсульта и посттравматической энцефалопатии. Протонная (1Н) МРС в   острой и подострой фазах ЧМТ  выявляет снижение соотношения N-ацетиласпартата  и  креатина в среднем мозге, зрительном бугре и ростральных отделах ствола,  повышение  концентрации N-ацетиласпартата  концентрации и глутамина приблизительно на 60% при неизменной концентрации холина  в белом веществе мозга,  снижение концентрации N-ацетиласпартата  NAA и значительное повышение концентрации холина  в сером веществе мозга, и появление сигнала от лактата.  Таким образом,  с помощью мультимодальной МРТ, возможно, удастся достичь  высокой точности прогноза ЧМТ.

Недавно  в интернете появился документальный фильм Юрия  Дудя о бесланской трагедии.  Жертвы теракта  в инвалидных колясках (с   нижними парапарезами) и родственница девушки с  гемипарезом  говорят там об отсутствии нейрореабилитации   в России. Они едут реабилитироваться за очень большие деньги в Германию. Возможно, подобные конференции изменят ситуацию к лучшему.

Борис Нижегородцев,

П. Эльбрус – Москва

На снимке (слева направо):  Г.Иванова, 

Ж.Семенова (стоит) и Н.Иванова на высоте 3800 м. над уровнем моря