Вы здесь

Проект с большим потенциалом

Амбулаторный хирург и зауряд-­врач – это не одно и то же

В 2016 г. в структуре Российского общества хирургов появилась секция амбулаторной хирургии. Идеологи развития амбулаторно­поликлинической хирургической помощи и их последователи тогда были полны надежд на то, что данный раздел здравоохранения начнёт быстро набирать силы.

 Что это значит? Что помимо собственно внедрения стационарозамещающих технологий, как форматов амбулаторной хирургии – дневных стационаров, стационаров на дому, выездных бригад специализированной хирургической помощи, стационаров кратковременного пребывания – профессиональным сообществом и Министерством здравоохранения будут разработаны и приняты все необходимые регуляторные документы.
 В их числе «Положение об амбулаторной хирургической службе», регламентирующее деятельность хирургических отделений поликлиник и дневных хирургических стационаров, «Положение о работе центров амбулаторной хирургии», бюджетные статьи об отдельном финансировании стационарозамещающих технологий, рекомендации к системе ОМС предусмотреть в тарифах деятельности хирургов амбулаторно­поликлинического звена хирургических манипуляций, инвазивных лечебных и диагностических методик, нормативные акты о правовом регулировании деятельности амбулаторного хирурга и т.д.

 Прошло шесть лет. Сказать, что за это время амбулаторная хирургия получила всю необходимую нормативную поддержку и заняла в отечественной системе здравоохранения подобающее место, было бы неправдой. На предстоящем XIV Съезде хирургов России планируется вновь вернуться к обсуждению актуальных вопросов оказания амбулаторной и стационарозамещающей хирургической помощи.

 Казалось бы, амбулаторная или стационарозамещающая хирургия – это то, что интересно врачу, удобно пациенту и выгодно отрасли. Так что же сдерживает её развитие? В канун форума своим мнением на этот счёт с корреспондентом «МГ» поделился президент Российского общества хирургов академик РАН Игорь Затевахин.

 

 – Игорь Иванович, амбулаторная хирургия – проект с большим потенциалом или заведомо нереализуемая задача, в отношении которой изначально были преувеличенные ожидания?

 

 – Безусловно, это проект с большим потенциалом. Для экономики здравоохранения это – возможность существенно сократить затраты на пребывание пациента в стационаре. Для пациента – возможность быстро вернуться домой и на работу. Врачу по большому счёту вообще должно быть без разницы, оперировать ли в условиях круглосуточного стационара или центра амбулаторной хирургии, главное, чтобы в его арсенале было всё необходимое для работы.

 

 Потенциал большой, только путь до его реализации оказался неблизким и нелёгким. Почему? Потому что амбулаторная хирургия требует высокой квалификации врачей, тщательно проведённого предоперационного обследования пациента и соответствующей технической оснащённости лечебных учреждений. Без выполнения хотя бы одного из этих трёх условий затея с организацией службы амбулаторной хирургии будет напрасной. Чем тщательнее обследован пациент, тем ниже вероятность интраоперационных осложнений. Например, не каждый пациент с хроническим холециститом равно как не всякий пациент с сосудистой патологией может быть взят на операцию в условиях центра амбулаторной хирургии. Без проведения квалифицированного ультразвукового исследования и компьютерной томографии такие решения принимать нельзя.

 

 И если в круглосуточных стационарах такое оборудование сегодня есть практически повсеместно, то в амбулаторно­поликлинических учреждениях это большая редкость. Пожалуй, только Москва получила возможность оснастить аппаратами УЗИ экспертного класса и КТ­установками даже поликлиники, что делает возможным развитие здесь амбулаторной/стационарозамещающей хирургии.

 

 – Какие разделы хирургии можно перевести в формат стационарозамещения?

 

 – К настоящему времени утверждён перечень видов стационарозамещающей хирургической помощи, он находится в открытом доступе на сайте РОХ. Если оставить за скобками офтальмологию, стоматологию и лор­хирургию, а говорить только об общей хирургии, гинекологии, маммологии, герниологии, то здесь преимущественно перечисляются оперативные вмешательства, которые выполняются с применением малоинвазивных технологий – видеоэндоскопии, интервенционной эндоскопии. В разделе «сердечно­сосудистая хирургия» формат стационарозамещения предполагает, конечно же, не открытые операции, а проведение эндоваскулярных процедур. В травматологии ортопедии – применение артроскопа.

 

 Однако составить такой перечень раз и навсегда нельзя: в медицине то, что ещё вчера казалось нереальным, сегодня стало рутиной. Например, уверен, многие врачи удивятся, узнав про амбулаторную коронарографию. В представлении большинства это высокотехнологичное инвазивное диагностическое вмешательство выполнятся исключительно в условиях круглосуточного стационара. Между тем, уже есть клиники, где такое обследование проводится амбулаторно.

 

 И тут я хотел бы высказать предостережение. В сердечно­сосудистой хирургии вероятность осложнений в виде кровотечения и гематомы наиболее высока, поэтому в данном разделе желательно внедрять стационарозамещающие технологии на базе круглосуточных стационаров, где есть возможность в случае интраоперационных проблем вызвать на помощь коллег разных профилей. К слову, и для абдоминальной хирургии, на мой взгляд, оптимальное решение – создавать стационары кратковременного пребывания в структуре многопрофильных больниц.

 

 – Есть ли виды хирургического лечения или нозологии, которые никогда и ни при каких условиях нельзя переводить в режим стационарозамещения?

 

 – На этот вопрос можно ответить коротко: следует руководствоваться здравым смыслом. Здесь недопустим кавалерийский наскок, стремление проявить смелость и стать первым во что бы то ни стало. Безопасность пациента – первостепенное условие в реализации проекта «Амбулаторная хирургия». Уверен, что ни большая кардиохирургия, ни большая онкология, ни трансплантология, ни нейрохирургия никогда не перейдут в разряд видов лечения, допустимых к выполнению амбулаторно.

 

 – Уже лет двадцать говорится про необходимость активно применять стационарозамещающие форматы в отечественной системе здравоохранения. Можно ли оценить состояние этого процесса на сегодняшний день? Во всех ли субъектах РФ происходит стационарозамещение в хирургии, и если нет, что этому препятствует?

 

 – Конечно не во всех. Россия – страна такая огромная и разнообразная в плане социально­экономического уровня регионов, что говорить о стандартизации стационарозамещения вряд ли возможно в принципе. Хотя положительные эффекты данного подхода к организации оказания медицинской помощи очевидны и не оспориваются никем.

 

 Что лучше для пациента и экономики здравоохранения – открытая аппендэктомия или лапароскопическая? Конечно, лапароскопическая, а это, фактически, и есть стационарозамещение, поскольку пациент выписывается из больницы на третий, а не на восьмой день. Но для тотального перехода к малоинвазиной аппендэктомии нужно, чтобы в каждом лечебном учреждении была видеоэндоскопическая стойка. Главный хирург Москвы с гордостью говорит о том, что проведено не просто техническое вооружение всех хирургических стационаров, а уже переоснащение их новым оборудованием для малоинвазивной абдоминальной хирургии. Может сказать то же самое главный хирург любого другого российского региона? Не может.

 

 Что нужно для широкого внедрения малотравматичных и, соответственно, стационарозамещающих технологий в сосудистой хирургии? Прежде всего, хорошие ангиографы и ультразвуковая аппаратура. Вы видели когда­нибудь отечественный ангиограф? Нет? И я не видел. А импортные мы теперь приобрести вряд ли сможем.

 

 Всё упирается в техническую оснащённость лечебных учреждений, это важное условие и основное препятствие развития амбулаторной хирургии.

 

 Поэтому работа стационара одного дня с хорошим оперблоком на базе поликлиники в настоящее время всё ещё кажется чем­то невероятным. В то же время примеры такой организации работы есть. Их не очень много по стране, но они яркие и убедительные. И коль скоро планка поднята высоко и есть учреждения, которые ей соответствуют, значит, задача сама по себе не такая уж нереалистичная при наличии возможностей и желания. Так что я бы не стал делать однозначно пессимистичные выводы о будущем стационарозамещающей хирургии в нашей стране.

 

 – А если говорить об амбулаторной хирургии в прямом смысле этого слова: какое место в системе здравоохранения занимает поликлиническая хирургия, и нужно ли это звено вообще, если компетенции поликлинического хирурга крайне ограничены?

 

 – Прежде всего, я не разделяю мнения, будто хирург в поликлинике – это такой «недохирург», который занят исключительно тем, что выдаёт пациентам направления в стационары. На самом деле он выполняет большой спектр небольших по объёму и сложности манипуляций, в основном это касается гнойной хирургии, травматологии, перевязок.

 

 Формально мы поручаем нашим коллегам в поликлинике так называемую малую хирургию, оставив «большую» за специалистами стационаров. При этом работа поликлинических хирургов регламентируется теми же требованиями к качеству и безопасности оказания медицинской помощи, как и в стационаре, хотя требования к их профессиональной подготовке почему­то другие. Недавно услышал от руководства Минздрава предложение разрешить тем, кто учится в клинической ординатуре по хирургии, после первого года обучения работать хирургом в поликлинике. Дескать, это поможет ликвидировать дефицит кадров. Ну да, отчитаться за решение кадровой проблемы поможет, а как насчёт качества их работы? Человек даже базовую подготовку по хирургии не прошёл, не говоря о какой­то специализации, а ему уже готовы доверить консультирование пациентов и выполнение хирургических вмешательств?

 

 Мы не готовы с этим согласиться. У нас что, ситуация как во время Первой мировой войны, когда студенты медицинских факультетов уходили на фронт в статусе зауряд­врача, потому что квалифицированных медиков не хватало? Если образовательный стандарт предусматривает двухгодичную подготовку хирурга в клинической ординатуре, почему мы должны выпускать «полуфабрикат» в поликлинику? К тому же человек, которого за один год максимум чему научили, так это выполнять перевязки и удалять панариции, вряд ли сможет стать амбулаторным хирургом в том смысле, о котором мы с вами говорили выше – выполнять серьёзные операции в условиях стационара кратковременного пребывания.

 

 Вообще, на мой взгляд, разделение хирургов на стационарных и поликлинических изначально неверное. Вряд ли молодой человек, поступая в медуниверситет, мечтает всю жизнь работать хирургом в поликлинике: все мы грезим о большой хирургии. Оптимальной с точки зрения организации и экономики здравоохранения, правильной с точки зрения подготовки врача, его самооценки и профессиональных амбиций была бы система ротации, когда хирург работает с какой­то периодичностью и в стационаре, и в поликлинике. Кстати, такой подход позволил бы решить проблему кадрового дефицита в первичном звене.

Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «МГ».

 

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru