Партнёрство во имя пациента

Участие бизнеса в системе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи повышает её качество и экономит бюджетные средства

В Москве  в рамках II Международного медицинского инвестиционного форума прошла сессия «Страхование и медицина». В прозвучавших на ней докладах и выступлениях были отражены современные достижения, проблемы и перспективы развития системы ОМС, её роль в формировании пациентоориентированной модели здравоохранения. Особое внимание было уделено развитию государственно-частного партнёрства.

В качестве председателя сессии выступил заведующий кафедрой социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова,  академик РАН Андрей Решетников. Открывая мероприятие, он передал приветствие от имени председателя Федерального  фонда обязательного медицинского страхования Натальи Стадченко и поблагодарил собравшихся за проявленный интерес. Функции модератора сессии исполнял руководитель рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по развитию ОМС, директор по развитию «АльфаСтрахование – ОМС» Александр Трошин. 

Роль особая

Участию и роли страховых медицинских организаций в реализации национального проекта «Здравоохранение» в свете Указа Президента РФ от 7 мая 2018 г. «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 г.» посвятила свой доклад  советник генерального директора «СОГАЗ-Мед» Людмила Романенко.

Система ОМС представляет собой неотъемлемую часть здравоохранения. Она  доказала свою жизнеспособность, в том числе доказали свою необходимость страховые медицинские организации (СМО), отметила Людмила Георгиевна. Страховые компании являются полноправными участниками выполнения стратегических планов государства.

 Национальный проект «Здравоохранение» поставил чрезвычайно амбициозную цель: повышение к 2024 г. ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 78, а к 2030 г. – до 80 лет. Минздрав России сформулировал основные принципы реализации этого проекта. К ним относятся медицинское наблюдение здоровых и комплексная профилактика, качество медицинской помощи (МП), её доступность, комфортность и уважительность, а также инновационное развитие и ускоренное внедрение новых технологий в практику.

Исходя из этих принципов, определена и роль  СМО в решении поставленных задач, и она весьма значима. Уже сегодня страховые компании осуществляют ежегодное информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации. В Паспорте федерального проекта «Развитие первичной медико-санитарной помощи» зафиксированы следующие показатели. К 2024 г. доля застрахованных старше 18 лет, проинформированных страховыми медицинскими представителями о праве на прохождение профилактического медицинского осмотра,  должна составить 95% против нынешних 49,7%.  А охват всех граждан такими осмотрами в  2024 г. запланирован на уровне 70% против 39,7% в этом году.  Система ОМС должна играть активную роль на всех этапах этого процесса.

СМО уже освоили функции содействия правильной маршрутизации пациентов и соответственно соблюдению установленных сроков оказания МП. Так, за первое полугодие 2018 г. шесть самых крупных российских страховых компаний маршрутизировали около 300 тыс. застрахованных лиц. Принцип качества МП диктует проведение экспертных мероприятий. Экспертизы качества осуществляются на основе клинических рекомендаций, протоколов лечения и т.п. Комфортность и уважительность медпомощи следует рассматривать как краеугольный камень пациентоориентированной модели здравоохранения. Здесь неоценима роль страховых представителей. Этот институт создан и активно развивается. Региональные офисы СМО по защите прав пациентов также призваны активно действовать на данном направлении.

В ряду целевых показателей федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» значатся снижение смертности от новообразований, в  том числе от злокачественных,  до 185 случаев на 100 тыс. населения и повышение  доли злокачественных новообразований, выявленных на ранних стадиях (I-II), до 63%. Вторая задача особенно актуальна, ибо сегодня  более 50% раковых опухолей диагностируются  на III-IV стадиях, когда эффективность лечения намного ниже. Профилактические медицинские осмотры здесь также играют решающую роль. Функции СМО во многом сходны с перечисленными выше. Но есть особенности. ФФОМС совместно с Минздравом России изменили подход к экспертизе качества МП при онкозаболеваниях. Акцент сделан на строгий контроль за своевременным началом лечения, чтобы упредить ухудшение состояния пациента на ранних стадиях болезни. А несвоевременное лечение, как известно, часто связано с недостатком коек в дневных стационарах для проведения химиотерапии, неиспользованием таргетных препаратов, несоблюдением клинических рекомендаций, несвоевременным назначением или вовсе неназначением профилактики после химиотерапии. Эти проблемы должны быть решены, к чему есть все предпосылки. Так, на 2019 г. увеличено финансирование онкологической помощи на 70 млрд руб., стоимость одной госпитализации онкопациента составит 76 тыс. руб. при средней стоимости в целом по ПГ ОМС в 30 тыс. руб.                         

В заключение своего доклада Л.Романенко выразила уверенность, что российские СМО выполнят свои задачи по реализации национального проекта «Здравоохранение».

Можно брать в пример

Ирина Михалевская, директор Территориального фонда ОМС Челябинской области, поделилась опытом реализации государственно-частного взаимодействия при организации первичной медико-санитарной помощи в Челябинской области.

Территория области составляет 88,5 тыс. кв. км. Застрахованных в системе ОМС на ней проживает 3,5 млн человек, из которых 1,9 млн (54%) – женщины, 1,6 млн (46%) – мужчины. Возрастная структура благоприятна: люди трудоспособного возраста составляют 54%, дети – 20%, на долю лиц старше трудоспособного возраста приходится 26%, что сравнительно немного. Для региона характерна очень неравномерная плотность населения. Большая часть жителей сосредоточена в двух мегаполисах – Челябинске и Магнитогорске.

Участие частных клиник в сфере ОМС растёт. В настоящее время в ней задействовано 41 частная медицинская организация (против 139 государственных). Объем оказываемой частниками медицинской помощи в денежном выражении тоже увеличивается, но темпы прироста этого показателя ниже. На текущий год частный сектор оказывает медпомощи на 1,3 млрд руб. (3,3%), тогда как государственный – на 38,7 млрд руб. (96,7%).

В основном частные клиники представлены в области стоматологии, инструментальных методов исследования, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию, в сфере вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО). Менее всего бизнес идёт  в медицинскую реабилитацию, офтальмологию.

При распределении объёмов медицинской помощи между частными организациями Территориальный фонд ОМС Челябинской области оценивает прежде всего возможности претендента в плане оказания всех видов помощи, многопрофильной помощи, а также экстренной помощи в круглосуточном режиме.

Ирина Сергеевна в целом положительно оценивает практику частно-государственного партнёрства в своём регионе, хотя и был в его истории негативный опыт. Три года назад одна медицинская компания  в одностороннем порядке расторгнула договор о сотрудничестве, лишив тем самым жителей большого, активно разрастающегося  жилого массива Челябинска первичной медико-санитарной помощи. Руководство региона и города оказалось в сложном положении: возможности быстро ввести в строй новые медицинские мощности не было. Тогда решили обратиться к частному инвестору, с которым было заключено соглашение. Региональный минздрав, администрация города и территориальный ФОМС гарантировали ему объёмы помощи, единые подходы при формировании тарифов на каждый вид медицинских услуг. В свою очередь инвестор обязался не менее 5 лет оказывать качественную медико-санитарную помощь на той территории, которая означена в подписанном документе. В настоящее время соглашение успешно выполняется. И.Михалевская считает этот опыт достойным распространения.

От эстетики к этике

«Медицинская инвестиционная группа» («МИГ») как раз и стала тем успешным инвестором в Челябинской области, о котором рассказывала директор территориального фонда ОМС. Её управляющий партнёр Илья Иванов подробнее освятил деятельность своей организации в регионе.

Илья Борисович назвал «МИГ» эффективным инструментом развития регионального здравоохранения, для которого потребности территории являются приоритетными. При экономии бюджетных средств на создание объекта территория получает полный спектр медпомощи, прописанный в договоре. Срок реализации проекта составляет от 6 месяцев.

Именно на таких принципах в Челябинске были открыты поликлиника, мини-поликлиника, 2 офиса врача общей практики, которые обслуживают 52 500 взрослых пациентов, предоставляя им полный спектр медицинских услуг на тех же основаниях, что и государственные ЛПУ, то есть бесплатно. Клиническая деятельность данных учреждений основана на принципах доказательной медицины, имеется собственная программа обучения врачей,  еженедельно   собираются   группы клинических разборов.

Технологичность лечебно-профилактической работы реализуется через электронный документооборот, он-лайн запись на приём, электронные медицинские карты. Активно используется телемедицина. Система телеконсультаций с узкими специалистами позволяет минимизировать количество диагностических и лечебных ошибок, а также экономить время врачей. Для оптимизации взаимодействия между сотрудниками в процессе работы внедрён корпоративный мессенджер.

Сервисный стандарт обязателен для всего персонала. Правила приветствия и прощания с посетителями, коммуникации с ними предельно детализированы и зафиксированы в специальном документе. По 8 каналам обратной связи, а также в социальных сетях  мониторируются отзывы и пожелания пациентов.

Наконец дизайн и внешний вид помещений, униформы сотрудников подчинены единому концепту. В совокупности они составляют фирменный стиль. В этой связи И.Иванов напомнил слова поэта Иосифа Бродского: «Эстетика – мать этики».

Сотрудничество без ограничений

Андрей Курцев, директор Территориального фонда ОМС Курской области, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, обобщил опыт участия различных типов медицинских организаций в условиях государственно-частного партнёрства в системе ОМС своего региона.

Актуальность взаимодействия с частными инвесторами в здравоохранении, считает Андрей Владимирович, связана прежде всего с их более высокими возможностями обеспечить лечебный процесс современными оборудованием и медицинскими технологиями. В Курской области встраивание коммерческих организаций в систему ОМС началось с 2013 г., когда было введено одноканальное финансирование и тарифы для них стали привлекательными. В 2013 г. заявку на участие подали 15 частных медицинских организаций. В настоящее время их уже насчитывается 35 (из 93-х, работающих по  ОМС).

Первым в систему вошёл Региональный диализный центр. До его открытия соответствующая помощь оказывалась в трёх учреждениях, располагавших   всего 18 диализными местами. Очередь была очень большой, и редко когда удавалось провести более двух сеансов гемодиализа в неделю для одного и того же пациента. С началом работы центра, который закупал оборудование за свои средства, проблема была решена. На сегодняшний день в составе центра находятся три филиала (в самом Курске, а также в Железногорске и Курчатове). Общее количество диализных мест – 48. Пациенты имеют возможность получать 3-4 сеанса в неделю. Государственные же клиники оказывают диализную помощь только экстренным пациентам. С текущего года в центре начал работать дневной стационар, где оплата осуществляется по клинико-статистическим группам, то есть не по каким-то особым, а по единым условиям в системе ОМС. Пациенты при этом  обеспечиваются медикаментами для лечения анемии, нарушений минерального обмена и артериальной гипертонии. Центр не останавливается в своём развитии. Помимо текущего обновления  парка диализных комплексов, который происходит ежегодно по мере изнашивания,  на 2019 г. запланировано введение процедур перитонеального диализа и гемодиафильтрации он-лайн.

В 2013  г. губернатор области заключил соглашение с ООО «ПЭТ-Технолоджи» о строительстве и введении в действие комплекса ПЭТ-КТ. Этот комплекс – основа раннего выявления онкологических заболеваний и контроля за эффективностью химиотерапии.  Комплекс открылся в 2015 г., и за неполный год было проведено более 1600 процедур, в 2017 г. – 2,5 тысячи. Расчётная потребность – 3880. Очень важно, что 51% пациентов, прошедших через ПЭТ-КТ – это трудоспособное население. В 32% случаев было подтверждено качественное лечение. Комплекс, считает Андрей Владимирович, сыграл немалую роль в том, что показатель смертности от онкозаболеваний в области уменьшился с 242,9  на тыс. населения в 2014 г. до 230 на тыс. населения за девять месяцев этого года.

Ещё одним эффективным частным инвестиционным проектом стало строительство медицинского центра «МЕДАССИСТ». Его стоимость составила 400 млн руб., их вложил инвестор. За два года было построено пятиэтажное здание в 4,5 тыс. кв. м. Центр сразу же стал основным конкурентом областной клинической больницы, поскольку оснащён по последнему слову техники. В этом году в системе ОМС начали работать дневной и круглосуточный стационары, была оказана помощь 2,5 тыс. пациентов по 8 профилям, из которых 2 (хирургические гинекология и ревматология) относятся к ВМП. С приобретением оборудования для кардиологической и урологической операционных  перечень ВМП будет расширен. Планируется получение соответствующей лицензии и внедрение в 2019 г. методов применения загружаемых микросфер при трансартериальных химиоэмболизациях окнологических больных. На сегодняшний день «МЕДАССИСТ» имеет самую мощную базу в Курской области. Результативность его работы характеризует и средний койко-день: в круглосуточном стационаре он составляет 4,2, а в дневном – 3,2. Это очень хорошие показатели.

Подводя итог сказанному,  А.Курцев отметил, что возможности государственно-частного партнёрства чрезвычайно велики. Главное преимущество – это качество оказания медицинской помощи на наиболее современном оборудовании с применением самых передовых методик при экономии бюджетных средств. Анализ пятилетнего сотрудничества в региональной системе ОМС с частными инвесторами свидетельствует, что не может существовать ограничений ни по типам, ни по формам, ни по мощности этих организаций.

Страховые представители в действии

Сообщение, с которым выступил заместитель генерального директора  ООО «Капитал МС» Михаил Пушков, называлось «Страховые представители: практический опыт, анализ результатов, перспективы развития».  

Михаил Александрович напомнил, что в 2018 г. начали работу в системе ОМС страховые представители 3-го уровня. Их деятельность позволяет перейти от констатации нарушения прав гражданина в сфере здравоохранения по итогам ретроспективных экспертных мероприятий к восстановлению нарушенного права застрахованного лица в момент оказания помощи.

Задачи страхового представителя 3-го уровня – предупреждение основных страховых рисков. К последним следует отнести отказ в оказании медицинской помощи, неправомерную оплату услуг, включённых в программу ОМС, отказ в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, продуктов питания, а также прогрессирование заболевания в следствие ненадлежащего выполнения требований лечащего врача.

В ООО «Капитал МС» застраховано 22 миллиона человек. На них приходится 1850 страховых представителей. Компания осуществляет развитие этого института по четырём направлениям. Первое –  независимая оценка качества оказанной онкологической помощи застрахованным лицам. Второе - сопровождение пациентов, перенёсших острый коронарный синдром (ОКС). Третье – сопровождение застрахованных лиц предпенсионного возраста. Наконец отработка метода сравнительного анализа объёмных и стоимостных показателей потребляемой медицинской помощи при сопровождении пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.

ООО «Капитал МС» активно участвует в реализации приказов ФОМС, разработав методические подходы к проведению экспертиз качества медицинской помощи в целях выявления системных нарушений при химиотерапии злокачественных новообразований.  Данные подходы успешно апробированы в пилотных регионах, где компания осуществляет деятельность по ОМС (Липецкая, Тульская, Ростовская, Московская области, города Москва и Санкт-Петербург).

На территории Ростовской области с 2018 г. совместно с региональным минздравом и Территориальным фондом ОМС компания реализует мероприятия по сопровождению пациентов, перенёсших ОКС. Для этого, в частности, сформирован и актуализируется на постоянной основе кардиорегистр соответствующих больных, которым оказана специализированная медпомощь в условиях круглосуточного стационара. Совместно с минздравом области организована передача выписного эпикриза, содержащего рекомендации для лечебно-профилактических учреждений и службы скорой медицинской помощи. Более 1,2 тыс. пациентов, перенёсших ОКС, были направлены индивидуальные информационные материалы по образу жизни и питанию, необходимой терапии и периодичности посещений врача.

В связи с установлением в Российской Федерации понятия «предпенсионный возраст», а также с глобальной задачей  увеличения продолжительности жизни в ООО «Капитал МС» разрабатывается проект «Принципы деятельности страховых представителей в отношении застрахованных лиц предпенсионного возраста».

Развитие института страховых представителей должно способствовать увеличению доли пациентов, состоящих на диспансерном  наблюдении по поводу хронических неинфекционных заболеваний, и снижению затрат на их лечение в условиях круглосуточного стационара, которое является наиболее затратным. Это в свою очередь приведёт к повышению эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, заключил М.Пушков.

По результатам «пилота»

Дмитрий Трунин, заместитель генерального директора ООО «ВТБ Медицинское страхование», также касался работы страховых представителей 3-го уровня, поскольку в этой компании также уделяется большое внимание развитию данного института. Дмитрий Эдуардович выступил с докладом «Как помочь пациентам в борьбе с онкологией?».

ООО «ВТБ Медицинское страхование» приняло участие в пилотном проекте по информационному сопровождению пациентов с подозрением на онкологические заболевания или  установленным диагнозом онкозаболевания в 6 территориях: Москва, Московская и Свердловская области, Санкт-Петербург, Липецк, Ставрополь.

Для реализации «пилота» компанией на основе нормативной базы ФФОМС были разработаны план мероприятий, техническое задание, регламент деятельности страховых представителей, алгоритм отбора случаев и методика проведения экспертизы качества медпомощи. Кроме того, была составлена анкета для опроса пациентов. В основе её формирования лежала идея получения независимой обратной связи без обсуждения сугубо медицинских вопросов онкологии.

Мониторинг оказанной  пациентам со злокачественными новообразованиями медицинской помощи осуществлялся по реестрам счетов и проведённых  контрольно-экспертных мероприятий, начиная с подозрений на онкозаболевание. Для удобства проведения экспертизы на каждого онкобольного формировалась история обращений в компанию.

Результаты экспертных мероприятий по каждому субъекту федерации сводились в специально разработанные таблицы. Так, в перечне дефектов значилось общее количество страховых случаев, по которым проведена экспертиза, и количество случаев, в которых выявлены нарушения. В отдельной графе фигурировало число невыполнений стандартов и порядков, не повлиявших на состояние здоровья пациента, и в отдельной – приведших  к ухудшению либо риску прогрессирования уже диагностированного заболевания, возникновению нового, а также  к летальному исходу. Специальным образом фиксировалось количество преждевременно прекращённых лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, необоснованных  назначений лекарственной терапии, связанной с риском для застрахованного лица.  

По результатам пилотного проекта был сделан вывод, что проведение в тестовом режиме апробации системной работы страховых представителей 3-го уровня с онкологическими пациентами подтвердило жизнеспособность и необходимость масштабирования этой практики во всех субъектах РФ. Компания «ВТБ Медицинское страхование» разработала алгоритм, позволяющий уже на этапе проведения анкетирования идентифицировать риски и оперативно оказывать необходимую помощь онкобольным, создала новые алгоритмы формирования специализированной отчётности. Результаты пилотного проекта были доведены до сведения Федерального фонда ОМС, территориальных фондов, представителей Минздрава России и приняты во внимание при разработке и утверждении нормативных документов.

ООО «ВТБ Медицинское страхование» выступило с рядом предложений. Одно из них –  провести обучение сотрудников медицинских организаций по полному и корректному заполнению реестров счетов в соответствии с обновлённой нормативно-правовой базой. Другое обращено высшим медицинским учебным заведениям, осуществляющим подготовку экспертов в сфере ОМС: разработать обязательный курс для специалистов в сфере экспертных мероприятий по контроля объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на онкозаболевание или уже установленным диагнозом.

* * *

В ходе сессии были высказаны и другие предложения, которые фиксировались председателем. Докладчики ответили на поступившие вопросы.

Тимофей Козлов,

корр. «МГ».

Фото Александра Худасова.

На снимке: Александр Трошин и Андрей Решетников