Исследовать или просто лечить?

Положение академических клиник стало шатким, их роль неясна 

Реформирование российской науки, как и здравоохранения, хоть и проводится уже который год, но до сих пор не имеет ясных перспектив. Кто-то «там, наверху» принимает тактические решения, не обозначая всей стратегии: а что хотим получить в итоге от медицины и от медицинской науки?

Как оказалось, сильнее всех от этого «перекрёстного реформирования» страдают клиники институтов, входящих в состав Отделения медицинских наук РАН. Их статус неясен: то ли это обычные больницы, то ли научные подразделения НИИ. У них как минимум два федеральных «хозяина» и куратора - Минобрнауки и Минздрав, - но ни тот, ни другой не хочет взять на себя всю полноту ответственности за нынешний и завтрашний день академических клиник.

Далее, необходимое соотношение научно-исследовательской и собственно лечебной, в том числе коммерческой, деятельности в этих учреждениях никем не определяется и, судя по всему, слабо контролируется. А самое главное - нет спроса государства на научные результаты работы академических клиник, то есть, на то, ради чего они когда-то и создавались. 

Подробнее о том, что происходит, и чего, к сожалению, не происходит в жизни  академических клиник обозревателю «МГ» Елене Буш рассказал научный руководитель новосибирского Научно-исследовательского института фундаментальной и клинической иммунологии РАН, академик Владимир Козлов.

- Владимир Александрович, почему у вас возникло ощущение, что институтские клиники стали не нужны Российской Академии наук? Произошло некое событие, или приняты какие-то новые решения с плохими перспективами для академических клиник?

- Как раз наоборот: до сих пор нет решений, которые давно ожидаемы и крайне важны как для науки, так и для системы здравоохранения. 

Вряд ли кто-то будет спорить с тем, что для проверки научных гипотез  необходимо экспериментальное обеспечение, а применительно к медицине - ещё и клинические исследования. Без этого этапа научной работы просто невозможно сколько-нибудь успешное развитие практической медицины. В этом плане у нас в стране исторически, ещё с советских времён, сложилась уникальная ситуация: в составе Российской Академии наук есть целый ряд институтов медицинского профиля со своими специфическими задачами исследований в области фундаментальной науки. Государство остро ставит вопрос о скорейшем внедрении передовых научных достижений в практику отечественного здравоохранения. Но… красивые разговоры о трансляционной медицине, начавшись ещё лет десять назад, так и остались разговорами. Иной раз закрадывается шальная мысль, что установка федерального Министерства здравоохранения ровным образом противоположная - «не пущать» разработки российских учёных в клинику.

- Какие конкретно нормативные акты Минздрава РФ препятствуют внедрению научных разработок?

- Дело не в наличии препятствующих документов, а в отсутствии помогающих. Их просто нет.

При этом академическая наука не закрыта и не запрещена, она продолжает осваивать новые горизонты медицинских знаний с надеждой помочь человеку выздороветь от болезни или не заболеть вообще. В течение нескольких лет Федеральное агентство научных организаций выделяло специальное финансирование на проведение поисково-научных исследований (ПНИ). Это были небольшие деньги, но хоть какие-то. В нашем научном мире аббревиатуру  ПНИ - трактовали с юмором, имея в виду урезанное финансирование: когда-то были деревья, а остались лишь пни.

Так вот, в институтах медицинского профиля Сибирского отделения РАН за 2016-2017 годы были проведены и завершились разработкой медицинских технологий более 100 «пней». Бесспорно, значимость результатов этих исследований для практического здравоохранения различна, но среди них есть             и замечательные разработки, которые могли бы многое дать российской медицине в плане диагностики и лечения заболеваний. Например, технология котрансплантации СКК и МСК в комплексном лечении пациентов с циррозом печени. Или технология локорегиональной цитокинотерапии больных с органическими поражениями центральной нервной системы. 

А сколько из сотни научных разработок в итоге внедрено в клиническую практику? В лучшем случае, единицы. Выходит, деньги, выделенные государством на науку, потрачены зря.

 - Сама процедура внедрения сложна, излишне бюрократизирована?

- Это только одна из причин. Вторая - отсутствие интереса Минздрава к результатам нашей работы.  

- Честно говоря, непонятна схема взаимодействия: кто выступает заказчиком разработки и апробации новых медицинских технологий - Минобрнауки или Минздрав? И, соответственно, кто должен транслировать информацию о готовых продуктах медицинской науки в систему здравоохранения - сами институты, Министерство науки или Академия наук? 

- Формально нашим учредителем, а, значит, и заказчиком является Минобрнауки, оно же, по идее, и должно предлагать Минздраву свежий научный продукт для практического применения. Однако в Министерстве здравоохранения есть профильный департамент, со стороны которого можно было бы ожидать не словесный, а деловой интерес к академической науке. Но мы его не чувствуем.            Я говорю сейчас конкретно об институтах Сибирского отделения РАН.

Не было попыток федерального медицинского ведомства совместно с академическими институтами обсудить возможность использования наших лучших наработок в интересах развития российской медицины и системы здравоохранения. Ведомство выслушивает призыв Президента России сокращать технологическое отставание от Запада во всём, включая медицину, но почему-то продолжает с гораздо большим интересом внедрять зарубежные, а не российские технологии.

Могу привести в качестве примера опыт нашего института. Уже в течение  десяти лет НИИ фундаментальной и клинической иммунологии разрабатывает, апробирует и совершенствует методы клеточной иммунотерапии при самых тяжёлых патологиях - онкологических заболеваниях, вирусных гепатитах. В клинике института в рамках клинических исследований пролечены сотни пациентов, получены убедительные хорошие результаты. Имея такой опыт и глубокие знания в данной тематике, мы давно ставим вопрос об организации в Новосибирске федерального медицинского исследовательского центра клеточных технологий для продолжения научного поиска и параллельно более широкого внедрения этих технологий в практику. Для этого есть специалисты, лаборатории, экспериментальная и клиническая база - всё, кроме интереса со стороны Минздрава. 

- Давайте конкретизируем: министерство категорически отказало Институту иммунологии во внимании к данным разработкам?  

- По форме это нельзя назвать отказом, однако, по сути…. Получено письмо из Минздрава России о формальной поддержке самой идеи, но с таким количеством оговорок, что наш энтузиазм тут же потух.

- Возможно, осторожность министерства в отношении новых методов диагностики и лечения, предлагаемых учёными, обусловлена тем, что это потребует пересмотра уже утверждённых стандартов и протоколов лечения?

- На мой взгляд, министерские регламенты превращают врача в робота: ему не надо думать, а следует лишь неукоснительно следовать стандартам оказания медицинской помощи. Любое отступление от них наказуемо.  

Вы можете возразить, сказав, что такие правила необходимы в целях обеспечения безопасности пациента. Соглашусь, это важно. Но самое удивительное и парадоксальное в этой истории то, что предписанные Министерством здравоохранения правила распространяются и на клиники институтов РАН. Нам нельзя использовать оборудование и необходимые для него реактивы, если на них нет разрешений Минздрава. По тем же причинам нельзя использовать лекарственные препараты вне утверждённых министерством перечней. Врач, работающий в академической клинике, вправе лечить пациента только по протоколам. При этом он не может заниматься научной работой и защищать диссертацию: согласно правилам, врачи не могут быть соискателями.

Но мы же не в простом лечебном учреждении, мы - на территории медицинской науки. Академические клиники - это такие же научные подразделения институтов, как и исследовательские лаборатории. Они должны жить по особым правилам, которые необходимо чётко обозначить и закрепить нормативными актами, чтобы исключить даже малейшую возможность превращения академических клиник в обычные больницы. Думается, эту проблему могут и призваны решить сообща РАН, Минобрнауки и Минздрав, коль скоро все три организации имеют в той или иной мере отношение к институтским клиникам.

- Поскольку в лечебных учреждениях, подведомственных Минобрнауки, выполняется госзаказ по высокотехнологичной помощи, а также проводится лечение пациентов по системе обязательного медстрахования, Минздрав никогда не согласится на то, чтобы дать им полную волю. Это же очевидно!

- Да, большинство академических клиник работает в системе ОМС, имеет квоты на ВМП. Но кроме этой работы у них есть основная - сугубо исследовательская деятельность, и, говоря о мешающих ограничениях, я имею в виду именно данный раздел. Мы никогда не предложим ничего нового, если будем действовать в строгих рамках нынешних лекарственных схем, использовать только то оборудование, возможности которого уже давно досконально изучены.   

- Владимир Александрович, при всём уважении к вашей позиции, позвольте немного поспорить с вами. Я знаю немало клиник, которые ранее были подведомственны РАН, а теперь Минобрнауки, и они не только не жалуются на жизнь, но и широко процветают. Там современное дорогостоящее хирургическое и диагностическое оборудование, которое используется не только для научных исследований и не только в рамках ОМС и ВМП, но и в сугубо коммерческих целях. Такие институты-клиники есть и в Москве, и в Новосибирске, и в других регионах. Более того, ряд клиник вообще не работает в системе ОМС, а занимается исключительно оказанием платных медицинских услуг на площадях институтов и с использованием оборудования, которое приобретено на деньги государства. Так что, может быть, дело не в системных проблемах, а в том, что к руководству одних академических клиник пришли «деловые люди», а в других остались «рыцари науки»? 

- Отчасти соглашусь. Минобрнауки действительно не выделяет денег на научную работу клиник. Как я уже сказал, была предпринята хорошая попытка финансировать науку в клиниках в рамках поисковых научных исследований. Но, во-первых, этого финансирования было крайне недостаточно, чтобы полностью отказаться от участия в реализации программ ОМС и платных услуг. Во-вторых, в 2019 году денег на ПНИ вообще не выделено, и пока неизвестно, будут ли они в 2020 году. Именно по этой причине академические клиники, а также национальные медицинские центры РАН, которые вы подразумевали в своём вопросе, вынуждены работать как обычные больницы и вести, в том числе, коммерческую деятельность. А что остаётся в ситуации, когда твой учредитель даёт тебе понять: ваши клиники нам не очень-то нужны, но, если вы хотите их сохранить, то зарабатывайте и выживайте сами, как можете?     

В идеале, я считаю, каждый должен заниматься своим делом: учреждения Минздрава - лечить пациентов по страховым полисам, а клиники научных учреждений - проводить исследования. Это возможно при нескольких условиях. Первое – если юридический статус академических клиник будет определён и узаконен. Второе – если они перестанут зависеть в финансовом плане от министерства здравоохранения и системы ОМС, но будут получать адекватное финансовое обеспечение от министерства науки и высшего образования.

Кроме того, необходимо приравнять врачебный персонал академических клиник к научному персоналу институтов, поручив сотрудникам выполнение научных исследований и спрашивая результат. И, наконец, последнее - очень важно как можно скорее разработать методологию внедрения через Минздрав РФ результатов научных разработок в практическое здравоохранение. 

Повторюсь: медицинская наука не может существовать без клиник, а учёные не могут и не хотят всю жизнь работать «в стол». Вот две прописные истины, с которыми российское научно-медицинское сообщество уже многие годы пытается докричаться до государства. Нас не слышат…

г. Новосибирск