Вы здесь

Случай из практики

По данным ВЦИОМ, с 2014 по 2016 г. уровень недоверия к врачам вырос с 35 до 55%. Рыночные отношения заставляют население более критично относиться к назначениям специалистов. Но не всё так плохо. «Левада-Центр» утверждает, что врачам россияне доверяют больше, чем представителям других специальностей. При этом ставят под сомнение диагностику и лечение пациенты также по-разному (22% опрошенных выбрали вариант «скорее не доверяю»). Можно также сказать, что подобный «скепсис» – как средняя температура по больнице. Есть в регионах клиники, уровень доверия к которым значительно выше, чем к обычным или ведущим лечебным учреждениям.

 

Одна из них – Центр патологии речи и нейрореабилитации Министерства здравоохранения Республики Марий Эл. Очередь для иностранцев сюда расписана на три года вперёд. Руководитель центра профессор Виктор СЕВАСТЬЯНОВ не отказывается от лечения больных, которых многие считают безнадёжными, поэтому недостатка в пациентах клиника никогда не испытывает.

 

– Виктор Викторович, в вашем центре лечатся дети, которые часто считаются неизлечимыми и страдают тяжёлыми хроническими заболеваниями. Сейчас в стране появилась тенденция обращаться в правоохранительные органы и требовать компенсации, когда здоровью пациента нанесён малейший ущерб. Не боитесь, что и ваши доктора могут «попасть» под развернувшуюся кампанию?

 

– Думаю, что от врачебных ошибок не застрахован ни один врач. Но ошибка ошибке рознь. Одно дело, когда речь идёт о каком-то стечении обстоятельств, проявлении индивидуальных особенностей организма, добросовестном заблуждении. Другое дело, когда родители сталкиваются с халатностью или низкой квалификацией докторов.

 

Я не берусь говорить от имени всего врачебного сообщества, но за свою практику не раз сталкивался с тем, когда совершались ошибки при лечении детей. Сегодня обстановка действительно изменилась. Если погибает ребёнок, то его историю болезни рассматривает очень часто не только судебно-медицинская экспертиза, но и представители Следственного комитета РФ. Между тем любое эффективное лечение, медицинская манипуляция несут в себе определённые риски развития каких-то неожиданных осложнений. Быстро найти баланс между желанием помочь больному, умением просчитать все возможные последствия и эффективность терапии не всегда легко. Это приводит к тому, что многие методы мои коллеги стали применять более осторожно. Ответственность за врачебные ошибки существует во всём мире.

 

Главное – какие формы она принимает. Я отдаю себе отчёт, что врачебная ошибка – самое плохое, что может быть в работе конкретного специалиста. В качестве примера приведу такую историю. В 1993 г. меня пригласил губернатор штата Мэриленд (США) для работы в лаборатории, которая проводила исследования для Университета Джонса Хопкинса (США). Меня заинтересовал тогда при встрече с ним вопрос, как поступают американцы, если врач при диагностике и лечении допустил ошибку. Он заявил, что большинство обращается в суд с требованием денежной компенсации. Если экспертиза подтверждает вину врача в каких-то неправильных действиях, то ему могут присудить огромный штраф. Его размер может достигать 100 млн долл. Когда состоялась на- званная встреча, после развала Советского Союза прошло ещё мало времени, подобные порядки казались мне невероятными. Но минуло почти 30 лет, и в нашей стране теперь тоже действуют общественные организации и юристы, которые взыскивают с больниц и самих врачей огромные суммы за врачебные ошибки. Но к этому прибавилось ещё и уголовное преследование, которое стало практиковаться в последнее время.

 

Именно оно больше всего пугает врачебное сообщество. Правильно назначенное лечение, отличная подготовка, ответственное отношение к своей работе не означает, что победа всегда будет на стороне врача и пациента. Если бы можно было вылечить каждого больного, то человечество приблизилось бы к бессмертию. Не случайно в развитых странах установлены штрафы, когда подтверждаются факты ятрогении. Отношение к неверному шагу доктора за рубежом очень серьёзное, но никто не сажает врачей в тюрьму. Более того, компенсации за промахи в лечении платят врачебные ассоциации. Но они могут и лишить права заниматься врачебной деятельностью, если подтверждается низкая квалификация врача или халатное отношение к работе.

 

– В вашей практике, наверное, были различные случаи, связанные с врачебными ошибками. Расскажите какую-нибудь поучительную историю, когда удалось В результате повысить качество медицинской помощи…

 

– Один клинический случай вы- глядел достаточно экзотически, расскажу о нём. В 2000 г. к нам обратилась молодая пациентка из США. Повод для её приезда был нестандартным. Она непроизвольно использовала бранные слова в своей речи. Когда N. обратилась по этому поводу к семейному врачу по месту жительства, он объяснил ей, что речь идёт не о медицинской проблеме, а о проявлениях плохого воспитания. После очередного «приступа мата» её исключили из университета.  Девушка  впала в депрессию. Её отец по совету знакомых, выходцев из России, позвонил в Йошкар-Олу. Когда мы обследовали больную в своём центре, я обратил внимание на то, что в детстве она не отличалась каким-то ненормальным поведе- нием. Более того, была тихим и послушным ребёнком. Кроме того, она жаловалась на головные боли. Мы направили её на МРТ головного мозга, которое выявило кистозное образование в  гиппокампе. Киста в этой части головного мозга выявляется крайне  редко, особенно в молодом возрасте. Назначили лечение, от которого ей стало на- много лучше.

 

Вернувшись в США, она обратилась с претензией к своему семейному врачу. Тот посчитал, что она столкнулась с каким-то наглым мошенничеством. В такой отсталой стране, как Россия, тем более в настоящей глубинке, не могут поставить подобный диагноз. Ему дали мой телефон. Он с возмущением позвонил мне и сказал:

 

«Как вы смеете вводить людей в заблуждение? Мы обследовали её год назад в США на современном уровне, никаких изменений в гиппокампе не было». В ответ я посоветовал ему повторно посмотреть снимки компьютерной и магнитно - резонансной томографии, чтобы установить истину. Тем более они сдаются в архив медицинских изображений, благо в США такие хранилища созданы давно. Через неделю раздался повторный звонок, но уже не с претензией, а с признанием правоты моей точки зрения. На этот раз врач, наконец, обратил внимание на небольшую кисту. Когда девушка приехала на второй курс, у неё отмечалось явное улучшение. Семейный врач из США попросил меня поговорить с родителями больной. Попытаться с ними договориться, чтобы они не были настроены агрессивно.

 

В результате семейный врач согласился с компенсацией поездок в Россию на лечение и с помощью в восстановлении девушки в университете, но после этого хотел, чтобы родители не выдвигали более серьёзных требований. При этом он был по-другому настроен и уже в плане лечения пациентки. Был уверен, что ей удастся помочь. Я со своей стороны тоже просил родителей отнестись с пониманием к этой истории, у каждого доктора бывают какие-то недочёты, про- махи, не ошибается лишь тот, кто ничего не делает.

 

– Наверное, наиболее серьёзные конфликты с родственниками бывают, когда больные поступают по скорой помощи. Всё-таки, когда госпитализация происходит в плановом порядке, больной более детально обследован…

 

– Да, это так. Если говорить о нашем центре, то какие-то претензии родственники предъявляют персоналу крайне редко. Когда же я работал в детской республиканской больнице, то случаи обращений родителей в прокуратуру были. Но в те советские времена не было специалистов, которые могли однозначно квалифицировать историю болезни как ятрогению. Обычно всё ограничивалось заключением судебно-медицинской экспертизы, которая подтверждала, что при оказании экстренной помощи серьёзных ошибок допущено не было. Теперь родители пациентов могут получить солидную денежную компенсацию. Поэтому и увеличивается число обращений, в которых они считают, что диагноз поставили неправильно, а лечение проводили неадекватно. Плюс к этому Следственный комитет РФ может возбудить уголовное дело. Требования стали более жёсткие, а экспертиза может быть назначена в медицинских организациях, сотрудники которых имеют слабое представление о том, как оказывается в реальности медицинская помощь. Прибавьте к перечисленному и возросшую грамотность во многих вопросах пациентов благодаря развитию и доступности интернета. Как я уже говорил, мир стал более материален, юристы за деньги с удовольствием докажут правоту любых претензий в суде.

 

– Есть и другое мнение, что за последние годы ухудшилась подготовка врачей. Вы с этим не согласны?

 

– Почему же. Но нельзя сказать, что это единственный фактор, который порождает все жалобы. К нам в центр нередко поступают дети, из анамнеза которых известно, что они перенесли родовую  травму.  Я беседовал с одним акушером- гинекологом из одного северо- кавказского региона. Он утверждал, что многие дипломы его коллеги просто купили. То есть молодые доктора оканчивают мединститут, но их знания никто строго не проверял. Не случайно Росздравнадзор проводит достаточно большое количество проверок  достоверности предъявляемых дипломов. Когда же врач оформляется на работу, то отдел кадров запрашивает, действительно ли он получил диплом в вузе, который указан в представленных документах. Надо отдать должное, существовавшая до недавнего времени практика прекратилась, когда на работу умудрялись устраиваться молодые люди с купленными дипломами.

К сожалению, подготовка будущих врачей не всегда отвечает высоким стандартам. Раньше правил бал системный подход. То есть врачи старшего поколения прекрасно понимали, что человеческий организм – высокоорганизованная, сложная, функциональная система с прямыми и обратными связями, соответственно больных старались лечить именно комплексно. Сегодня наступило время клинических рекомендаций. Каждый шаг в сторону от гайдлайнов (Guideline) надо обосновывать на врачебной комиссии, а это не всегда легко сделать.

 

Кроме того, многие заболевания проявляются постепенно. Например, о функциональных проблемах с сердцем могут свидетельствовать проблемы с сексуальной дисфункцией. Да, на Западе клинические рекомендации широко применяются, но они и пересматриваются каждые полгода. К тому же всё более широко применяется персонифицированный подход.

 

В 1993 г. был расшифрован геном человека. Стало возможным учитывать даже особенности генома при назначении лекарств каждому больному. Другое дело, что для россиян стоимость такой расшифровки является дорогостоящим удовольствием. За границей, чтобы пройти подобное исследование, потребуется всего 200-300 долл., то есть сумма, которая не является обременительной для работающего в развитых странах человека.

 

Думаю, что правильно поступили власти Республики Башкортостан, которые заявили, что в этом году запланировали провести 50 тыс. исследований ДНК за счёт бюджета. В этом регионе понимают, что поддерживают перспективное направление.

 

– Вы недавно победили на выборах в Законодательное собрание Марий Эл. Очевидно, что у депутата гораздо больше возможностей найти выход из каждой конкретной ситуации в интересах больного ребёнка. Тем не менее с какими юридическими проблемами вы сталкиваетесь, когда берётесь лечить детей, которые коллегами считаются бесперспективными и безнадёжными?

 

– Всех проблем и не перечислить. У нас лечатся дети не только из нашей республики. Но начинается всё с признания ребёнка не инвалидом. Дети с отклонениями в психическом развитии и с проявлениями аутизма поступают в психиатрические отделения. Если диагноз подтверждается, то инвалидность им устанавливается до 18 лет. Считается, что они страдают абсолютно неизлечимым заболеванием. Ничего уже не сделаешь, родители могут лечить таких детей в частном порядке. Нельзя сказать, что за границей всё принципиально лучше. Однако система социальной реабилитации детей, например, с синдромом Дауна более совершенная. Я побывал в двух реабилитационных центрах Германии, где занимаются «солнечными» детьми. Занятия с ними по определённым методикам дают потрясающий эффект. В одном из таких центров дети ставят спектакли и тем самым зарабатывают себе на жизнь. В созданном для них импровизированном театре действительно интересно побывать. Во втором центре реабилитация проходила с элементами трудового воспитания: подростки комплектовали детали для автомобилей, и за это им платили неплохие деньги. Когда видишь своими глазами, как государство помогает детям с таким наследственным заболеванием социально адаптироваться, понимаешь, что мы должны ещё учиться такому отношению, внедрять иностранный опыт. У нас в стране крайне мало центров реабилитации. Помню попытку возбуждения против меня уголовного дела в 90-е годы, когда правоохранители обвинили в использовании бюджетных средств на «бесполезное» лечение детей с синдромом Дауна. Логика их претензий была следующая: синдром Дауна – неизлечимая генетическая патология, при которой страдает умственное развитие ребёнка, а значит, лечить и заниматься детьми с такими заболеваниями не имеет смысла. Нужно тратить деньги на лечение других заболеваний. Абсурдность таких подходов некоторых организаторов здравоохранения изменило письмо бывшего Президента России Бориса Ельцина, которое по счастливому стечению обстоятельств было отправлено в регионы в это время. Глава государства призывал региональные власти в нём уделять особое внимание детям с синдромом Дауна. После этого прекратили уголовное дело.

 

– Сегодня в вашем центре применяются оригинальные методики, которые позволяют лечить детей с синдромом Дауна, подготовить их к проведению реабилитации. Многие из ваших бывших больных продолжают дальнейшее обучение в обычной средней школе. Занимаясь реабилитацией детей с инвалидностью, насколько это реально, серьёзно уменьшить количество социально неадаптированных больных?

 

– Я уже говорил в одном из своих интервью «МГ», что атрофию зри- тельных нервов не всегда можно считать неизлечимым заболеванием. Мы разработали уникальные технологии, которые применяем более 45 лет и которые позволяют в значительной части случаев восстановить почти слепым детям зрение. Но по-прежнему господствует мнение, высказанное в своё время уважаемым академиком офтальмологом Святославом Фёдоровым, что такого быть не может…

 

Ещё одна группа – дети с нарушением слуха. Когда выявляет сенсоневральная тугоухость, то ребёнка сразу ставят в очередь для проведения кохлеарной имплантации. Новая технология, помогающая вернуть слух, довольно дорогая – приблизительно 1 млн 200 тыс. руб. Тем не менее она не всегда эффективна. Очевидно, что к каждому больному нужно подходить индивидуально. Мы разработали собственную систему восстановления слуха. Её применяем не только детям, но и пожилым людям. Для них тугоухость также является не менее грандиозной проблемой. Они не слышат звук звонка, не могут смотреть телепередачи. После курса лечения слух восстанавливается до 15%. Согласитесь, более чем приличное возвращение восприятия мира звуков. Многие из маленьких пациентов перестали носить слуховые аппараты и перешли на обучение в обычные школы, хотя прежде они учились в специализированных. У меня редко возникают сомнения, что мы не достигнем положительного результата. Нельзя сдаваться и считать многих детей абсолютно безнадёжными больными.

Беседу вёл Алексей ПАПЫРИН, обозреватель «МГ».

Фото Александра ХУДАСОВА.

 

 

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru