Вы здесь

Оперировать не надо ждать: где поставить запятую?

В тактике при экстренной хирургической патологии не всё однозначно 

 В неотложной хирургии немало споров по ключевым вопросам. Как срочно необходимо выполнять оперативное вмешательство в конкретной клинической ситуации? Какую хирургическую технологию использовать?               И главное - обоснован ли в данном случае хирургический подход вообще?        Речь идёт о панкреонекрозе, острой кишечной спаечной непроходимости, кровоточащей язве желудка, аппендиците и других экстренных абдоминальных нозологиях. 

 

                                             Ментальная модернизация буксует

 

 В России хирургическое сообщество расходится во мнениях, пытаясь ответить на перечисленные выше вопросы. За рубежом, где примат клинических рекомендаций (гайдлайнов) над личным мнением хирурга неоспорим, в профессиональной среде тоже периодически возникают дискуссии. Только там результатом дискуссий становятся изменения и дополнения в европейских и американских гайдлайнах, а у нас - разные подходы, практикуемые в разных стационарах и более того - в разных регионах.

 

 В качестве доказательства - статистика применения малотравматичных технологий в экстренной хирургии по федеральным округам. Доля лапароскопических операций при аппендэктомии в целом по РФ составляет 21%, при этом в Москве - почти 90%, в СЗФО - 45%, а в Северо-Кавказском - всего 10%. При остром холецистите ситуация ненамного лучше: доля лапароскопической холецистэктомии в среднем по РФ почти 63%, в передовиках снова Москва - 96%, а в отстающих - ДФО, где лишь 39% операций выполняются малотравматично.

 

 - По доле малоинвазивных вмешательств в общем объёме экстренных операций мы сильно уступаем нашим зарубежным коллегам. За десять лет, начиная с 2011 года, в России проведена масштабная техническая модернизация хирургической службы, а также ментальная модернизация - появились новые формы обучения специалистов, разработаны национальные клинические рекомендации. Казалось бы, на этом фоне изменения хирургической тактики должны быть неизбежны. И где-то они действительно происходят, а где-то, к сожалению, нет. К необходимым изменениям я отношу не просто увеличение количества малоинвазивных вмешательств, а использование дифференцированных диагностических алгоритмов, то есть пошаговый переход от неинвазивного лечения и малотравматичных вмешательств к широкой лапаротомии, - обозначил проблему заведующий кафедрой факультетской хирургии N1РНИМУ им. Н.И.Пирогова член-корреспондент РАН Александр Сажин, обращаясь к коллегам с трибуны съезда хирургов России осенью 2021года.

 

 Он предложил профессиональному сообществу серьёзно задуматься и оценить реальность, заблуждения и ожидания в области неотложной хирургии. Совершенно очевидно, что разговор, начатый тогда, должен быть продолжен ввиду особой важности обозначенных профессором Сажиным проблем и задач.

                                             Не оперировал - значит не лечил?

 

 Одна из задач, требующих решения - внедрение концепции неоперативного лечения, которую по-другому называют неоперативным менеджментом (НОМ) в экстренной хирургии. НОМ подразумевает активную диагностическую тактику (неоднократное выполнение УЗИ, КТ, ангиографии, эндоскопии в динамическом наблюдении больного), использование оптимальной лекарственной терапии и пошаговое лечение вплоть до отказа от хирургического вмешательства при неотложной хирургической патологии. Во многих случаях показатели осложнений и летальности при таком подходе значительно ниже.

 

 - Для российской медицины неоперативный менеджмент - новое направление, и с огромной долей вероятности будет внедряться с трудом, преодолевая сопротивление сложившихся объективных и субъективных условий и обстоятельств. С одной стороны, многие десятилетия наши учителя формировали у нас убеждение в том, что пациента с острой хирургической патологией необходимо оперировать, причём, как можно скорее. С другой стороны, именно скорость, с которой врачи начинают готовить больного к операции и оперировать, лежит в основе оценки качества оказания медицинской помощи. Исходя из этого, попытка хирурга следовать концепции неоперативного лечения, даже если это было единственно верным решением в данной клинической ситуации, может быть расценена страховыми компаниями, контролирующими и следственными органами как бездействие, - говорит А.Сажин.

 

 Неинвазивное лечение острых хирургических заболеваний или отложенное во времени оперативное вмешательство при экстренной патологии - разве такое мыслимо в принципе? Оказывается, не просто мыслимо, но и широко практикуется с хорошими результатами. Только не в нашей стране.

 

 В российской хирургической службе неоперативное ведение определённых категорий пациентов и пошаговый подход практикуются явно слабовато, несмотря на достаточное количество и ассортимент диагностической техники в регионах и даже несмотря на то, что возможность следования НОМ уже легитимизирована - она предусмотрена в ряде отечественных клинических рекомендаций по лечению экстренной хирургической патологии. Как подчёркивает профессор Сажин, неоперативное лечение не просто допускается, но даже рекомендовано в отношении неопухолевой острой кишечной непроходимости, травмы паренхиматозных органов, забрюшинных гематом, при послеоперационных осложнениях.

 

                                            «Сами с усами»

 

 И вот тут самое интересное: а в курсе ли врачи о том, что написано в российских национальных клинических рекомендациях (НКР)? Согласно данным анкетирования, которое проводило Российское общество эндоскопической хирургии, следование национальным клиническим рекомендациям по лечению острого аппендицита подтвердили всего 41% хирургов, хотя знают об их существовании 87% специалистов. Трудно сказать, какая из этих двух странностей вызывает недоумение в большей степени: то, что свыше половины российских хирургов предпочитают игнорировать НКР и работают так, как сами считают нужным, или что13% профессионалов в принципе не знают о существовании клинических рекомендаций?!...

 

 В то время как за рубежом работать по гайдлайнам давно является  обязанностью врача, российские медики по-прежнему предпочитают опираться на личный опыт или на авторитет отдельных научных школ. И это - вторая системная проблема хирургической службы, которая, по мнению Александра Сажина, требует коллегиального осмысления.

 

 Например, в России до сих пор очень широко используется ранняя хирургическая тактика при панкреонекрозе, как правило, малоинвазивные операции. Но во всём мире в гайдлайнах сказано, что это должна быть отсроченная процедура, следует затягивать время хирургического вмешательства и максимально использовать возможности консервативного лечения. Любая ранняя хирургическая процедура ухудшает течение этого заболевания.

 

 - Во всём мире это принято к сведению. У нас, к сожалению, нет. Наши специалисты говорят: «Мы основываемся на собственном опыте, нас не интересуют зарубежные исследования». Многие хирурги ошибочно считают, что личный опыт - главное доказательство твоей правоты. Хотя на самом деле собственный опыт имеет как раз самую низкую степень доказательности, с точки зрения доказательной медицины, - продолжает специалист.

 

 Между тем, именно на личном опыте строятся отечественные хирургические школы и пишутся учебники. Да, научно-медицинские школы всегда были предметом нашей гордости, именно они становились точками развития российской медицины. Однако пришло время, когда необходимо перейти от конкуренции и автономии к объединению, создавать общие, обязательные для всех хирургов  клинические рекомендации. Это залог обеспечения не только качества медицинской помощи, но и юридической безопасности врача. Принцип «сами с усами» нынче дорого обходится специалисту, работающему в системе здравоохранения.

 

 Не будем забывать, что ещё в 2018 году федеральным законом НКР возведены в ранг документа, обязательного к исполнению. Данное обстоятельство означает, что действия врача вне НКР - фактически нарушение закона и повод для уголовного преследования. И наоборот - именно следование клиническим рекомендациям, утверждённым Минздравом России, способно оправдать доктора в суде.          

 

                                            Импорт доказательств   

 

 Как известно, в клинические рекомендации включаются только положения, основанные на доказательствах. Но в том-то и дело, что у нас отсутствует собственная доказательная база. И эта проблема, сопровождающая разработку НКР, по мнению моего собеседника, не менее актуальна, чем  применение клинрекомендаций во врачебной практике. 

 

 - Мы нередко слышим высказывания наших коллег, будто российские клинические рекомендации - ни что иное, как построчный перевод зарубежных гайдлайнов. Хорошо это или плохо на самом деле? Однозначного ответа нет, и вот почему. К сожалению, в России практически не проводятся собственные клинические исследования в области хирургии, поэтому большинство положений, включаемых в НКР, действительно основаны на выводах доказательных исследований, которые приходят из-за рубежа. В то же время у нас нет оснований не доверять результатам зарубежных исследований, поскольку анатомических и физиологических различий между населением России, Европы и США не существует. Тем не менее, нам надо сделать всё возможное, чтобы серьёзные научно-клинические исследования в области неотложной хирургии проводились и в нашей стране тоже, - убеждён А.Сажин.

 

 В этом случае российские научные данные окажутся включены в международные базы для мета-анализа, и наши специалисты перестанут заниматься вынужденным рерайтингом, а будут истинными разработчиками национальных клинических рекомендаций.

 

                                             «Цифры обманчивы»

 

 Говоря о реальности, заблуждениях и ожиданиях в области неотложной хирургии, нельзя не коснуться пресловутой статистики.

 

 О том, что цифры обманчивы, хорошо высказался в своё время Марк Твен, перечислив три вида неправды: ложь, наглая ложь и статистика. Как бы печально это ни было, медицинская статистика тоже зачастую доверия не вызывает, и вполне обоснованно. Существенный системный дефект отечественного здравоохранения вообще и хирургической службы, в частности - отсутствие регистров заболеваний, неоднозначность цифр по  летальности и смертности. 

 

 - В России послеоперационная летальность в неотложной хирургии в целом составляет 3,5%. В сравнении с показателями в Европе, Японии и США наша страна выглядит намного лучше: по ряду острых хирургических заболеваний мы имеем вдвое, а то и втрое меньше неблагоприятных исходов. Что же нас смущает в такой, казалось бы, красивой статистике в нашу пользу? То, что мы не можем ей доверять в полной мере, как бы привлекательны ни были цифры. В частности, из-за  особенностей формирования отечественной статистики: например, пациент, имеющий кровоточащую язву и инфаркт миокарда, заносится в статотчётность как умерший от инфаркта. Кроме того, у нас нет регистров по заболеваниям, данные собираются и разных источников по крупицам. Мало того, что за недостоверную статистику никто не несёт ответственности, так искаженная информация ещё и влияет на хирургическую тактику и профилактику осложнений, вот в чём главная беда. Зачем мы это делаем, не является ли это самообманом? - задаёт риторический вопрос Александр Сажин.   

 

 Ещё немного о цифрах, правда, теперь уже завязанных на деньги. Российский показатель хирургической активности не соотносится с показателями мировой литературы, и об этом Александр Сажин тоже предлагает задуматься коллегиально. Он напоминает, что хирургическая активность напрямую связана с летальностью, эта корреляция давно математически посчитана и не является секретом. Тем не менее, никаких сдвигов в сторону отказа от большой хирургической активности в нашей хирургической службе не происходит.

 

 - Мы до сих пор считаем, что, чем этот показатель выше, тем лучше. И такая уверенность основывается вовсе не на клинических наблюдениях, она продиктована исключительно медико-экономическими стандартами и тарифами на разные виды медицинской помощи. Именно МЭСы и тарифы стимулируют клиники к тому, чтобы зарабатывать деньги хирургией, в том числе, неотложной. Другая сторона вопроса - послеоперационные осложнения и летальность в экстренной хирургии - остаётся без внимания. Это коренная ошибка, требующая немедленного исправления, - настаивает Александр Сажин.     

 

 Врач попадает в финансово-нравственную ловушку: если выполнить какую-то хирургическую манипуляцию, то данный случай оказания медицинской помощи будет оплачен больнице существенно выше. Станет ли при этом лучше пациенту - большой вопрос. Зачастую необходимо и возможно  применить более тонкие и более сложные лечебные алгоритмы в интересах пациента, то есть оставить его без операции в случае, когда это допустимо, и таким образом облегчить течение заболевания.

 

                                             Забыть о догмах

 

 Итак, каковы ожидания, связанные с неотложной хирургией? Александр Сажин обозначил условия улучшения качества хирургической помощи пациентам с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

 

 Первое - повышение роли НКР. Медицина должна основываться на доказательствах, иное - неверно. Личный опыт врача не может и не должен быть определяющим фактором при выборе тактики лечения пациента.

 

 Второе условие - достоверная статистика. Не может не быть где-то системной ошибки, если статистика послеоперационной летальности между двумя регионами в одном федеральном округе различается в 36 раз! Также необходимы единый регистр хирургических заболеваний и единая база данных об умерших пациентах, в том числе, от сопутствующей патологии.

 

 - Слабые звенья неотложной хирургии - это плохие знания и сохраняющиеся догмы. Подчеркну ещё раз: все современные хирургические оценочные шкалы подразумевают вдумчивое и индивидуальное отношение к выбору тактики ведения пациента: надо ли его оперировать в принципе, и если да, то отрытым доступом или эндоскопически при наличии тех или иных сопутствующих заболеваний. Искусство хирурга заключается не в мастерстве владения оперативными технологиями, а во вдумчивом и ответственном применении диагностических алгоритмов при выборе подхода к лечению, - убеждён А.Сажин.

 

 

Елена БУШ, обозреватель «МГ».

 

 

 

 

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru