Хирургическое лечение больных с хроническим панкреатитом

 Эксперт - заведующий отделением абдоминальной хирургии N1Института хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Андрей Германович Кригер:

  - Хронический панкреатит относится к числу распространённых заболеваний: показатель заболеваемости в России достигает 50 случаев на 100 тысяч населения, примерно так же, как в Европе. Диагностика осложнений хронического панкреатита и определение тактики хирургического лечения являются непростыми задачами, поэтому необходимость в разработке кинических рекомендаций была чрезвычайно велика.
   Российские НКР по лечению хронического панкреатита в принципиальных вопросах соответствуют европейским. К сожалению, в нашей стране недостаточно хирургических стационаров, которые прицельно занимаются оперативным лечением осложнений хронического панкреатита. Даже в клиниках, которые позиционируют себя как специализирующиеся на лечении этой категории больных, порой допускаются погрешности в диагностике, тактике хирургического лечения и техническом исполнении операций. НКР предназначены для унификации диагностических критериев и стандартизации тактических решений.
  Важно понимать: национальные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита адресованы не только хирургам, работающим в специализированных клиниках, но и врачам общего профиля, а также терапевтам, эндокринологам и гастроэнтерологам первичного звена. Не для того, чтобы они сами занимались лечением данной категории больных, а для своевременной диагностики и правильной оценки ситуацию с последующим направлением таких пациентов в те учреждения, где развита гепатопанкреатодуоденальная хирургия.
  В целом по стране оказание хирургической помощи при хроническом панкреатите находится не на высоком уровне, и столичные регионы не являются исключением. Есть проблемы в дифференциальной диагностике: нередко за хронический панкреатит ошибочно принимаются кистозные опухоли поджелудочной железы. Как следствие, выполняется не тот вид оперативного вмешательства, который необходим. Данная диагностическая ошибка наиболее частая и очень досадная, поскольку рентгенологическая картина кистозных опухолей поджелудочной железы достаточно специфична, а в некоторых случаях патогномонична.
  Вторая категория ошибок допускается при определении тактики лечения больных хроническим панкреатитом. Пациента надо оперировать, а его лечат консервативно. Или нужно сделать одну операцию, а делается совершенно другое вмешательство,  которое заведомо не может принести больному даже облегчение, не говоря об излечении. Причина таких погрешностей также в недостаточной осведомлённости и настороженности врача.   
 В разработке НКР по хроническому панкреатиту принимали участие более двадцати ведущих российских специалистов, и это был непростой процесс. При обсуждении были разногласия, которые касались как диагностических аспектов, так и тактики хирургического лечения. Кстати, споры по хирургическим подходам к лечению хронического панкреатита возникают не только у нас, а во всем мире, что объясняется сложностью данного раздела хирургии.   
  Дискуссии экспертов в основном касались характера радикальных резекционных операций при хроническом панкреатите. Сколько ткани резецировать, и как завершать операцию - таковы основные поводы для дискуссии как в международном сообществе гепатопанкреатодуоденальных хирургов, так и отечественных специалистов. Остаётся окончательно не решённым вопрос о способе устранения билиарной гипертензии, являющейся одним из наиболее тяжелых осложнений хронического панкреатита. Какой из видов анастомозов накладывать? Целесообразно ли создавать соустье с терминальным отделом общего желчного протока в единой полости резецированной головки поджелудочной железы? Профессор Э.И. Гальперин предлагает в таких случаях накладывать супрадуоденальный гепатикоеюноанастомоз и, я думаю, это абсолютно правильно.
  До сих пор нет единого мнения о применении эндоскопических внутрипросветных технологий в лечении хронического панкреатита. Показанием к эндоскопическому лечению (я имею в виду операции именно через гибкий эндоскоп, а не лапароскопические или робот-ассистированные) является внутреннее дренирование постнекротических кист. В то же время вызывает большое сомнение оправданность эндоскопических вмешательств, которые направлены на устранение вирсунголитиаза. Большинство экспертов, и я в их числе, отстаивает точку зрения, согласно которой показания к эндоскопическим вмешательствам у больных хроническим панкреатитом должны определять хирурги, согласуя с эндоскопистами возможность их технического исполнения. В результате многочисленных обсуждений удалось добиться того, что в НКР представлена разумно-взвешенная позиция ведущих специалистов из различных клиник страны.      
  Хочу отметить, что в нынешней редакции НКР по лечению хронического панкреатита утверждены весной 2014 года, а на предстоящем осенью 2015 года съезде хирургов России нам уже предстоит обсудить и, возможно, внести дополнения в данный документ. Это нормальная, правильная ситуация для всех национальных клинических рекомендаций, и так происходит во всём мире. Появляющиеся новые технические возможности, новые взгляды на устоявшиеся лечебные технологии должны находить свое отражение в НКР. В то же время следует критически оценивать предлагаемые новшества, оберегая пациентов от «модных» тенденций.
  В частности, в некоторых клиниках России начали выполнять лапароскопические и робот-ассистированные резекции головки поджелудочной железы. По моему мнению, основанному на большом количестве «открытых» резекционных операций, а также различных робот-ассистированных и лапароскопических вмешательств при опухолях поджелудочной железы, резекции головки железы при хроническом панкреатите мини-инвазивными способами в настоящее время неоправданны. Основное противопоказание - сложность определения адекватности объема резецированной паренхимы органа.
  При выполнении резекции головки поджелудочной железы необходимо определять объём оставшейся ткани, чтобы не оставить лишнее или, напротив, не «провалиться» в воротную вену. Как мы определяем, сколько ткани головки осталось? Да очень просто - пальпаторно, должно остаться в пределах 3-5 миллиметров в зависимости от участка и степени выраженности изменений головки. Мини-инвазивные операции, к сожалению, не позволяют точно определить толщину оставшейся ткани, даже используя интраоперационное УЗИ, поскольку подвести ультразвуковой датчик к зоне резекции невозможно из-за сложной конфигурации резецированной части органа. Пока данный аспект в НКР не отражён, это необходимо будет сделать. 
  Хотелось бы, чтобы национальные клинические рекомендации стали предметом пристального внимания для медицинского сообщества, а уровень оказания помощи больным с хроническим панкреатитом в нашей стране был  значительно выше. НКР не являются законом, а, согласно их названию, носят лишь рекомендательный характер. Однако, соблюдение предлагаемого диагностического алгоритма, тактики лечения и технических приёмов операций повышают вероятность достижения оптимального лечебного эффекта для пациента и определённой защиты врача в случае возникновения страхового или юридического инцидента.

  >>>  Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом