«Чёрный тюльпан» превратился в махровый

Рост ВИЧ-инфекции заставляет тревожиться о безопасности гемотрансфузий
 

Как обеспечить безопасность донорской крови в странах с высокой распространённостью инфекционных заболеваний? Эту тему обсуждали в Москве на конференции по трансфузиологии. Особый интерес аудитории вызвало сообщение президента Международного общества переливания крови (ISBT), управляющего директора Южноафриканской национальной службы крови Рави Редди. Представитель страны, в которой настоящая эпидемия ВИЧ-инфекции, показал, как удаётся обеспечивать безопасность реципиентов.

А каковы в этом плане успехи российского здравоохранения? За комментарием мы обратились к заведующему кафедрой трансфу-зиологии и проблем переливания крови Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, доктору медицинских наук, профессору Евгению ЖИБУРТУ.

Доноры-родственники – не всегда благо

– Евгений Борисович, наверное, нет региона, который гарантированно защищён от каких-либо инфекций, включая ВИЧ. Думаю, в этой связи опыт страны со сложной эпидситуаци-ей по организации безопасного донорства может быть полезен всему миру. Из того, что практикуется в службе крови ЮАР, есть методы, которые Россия должна взять на вооружение?

– В сообщении доктора Редди действительно были приведены очень убедительные данные. Мы часто ориентируемся на другие страны, в которых более благополучная, чем в России, эпидемическая обстановка по ВИЧ. Мы привыкли сетовать на то, как у нас много случаев выявленной ВИЧ-инфекции и как нам тяжело работать. А если сравнить нас с ЮАР, то выясняется, что наша страна далеко не самая «несчастная» в эпидемиологическом отношении. На сегодняшний день в России из донороспособного населения в возрасте от 18 до 65 лет доля ВИЧ-инфицированных составляет от 0,5 до 2% в разных регионах. А в Южно-Африканской Республике таковых 16% среди донороспособного населения.

Плюс к этому в ЮАР темнокожее население составляет 86%, а среди доноров крови их всего 4%. В менталитете коренного населения страны нет установки на донорство, и перевоспитать его очень сложно. При этом, оказываясь в роли пациентов, темнокожие африканцы не возражают, чтобы им была перелита кровь белого человека.

– Из-за такой «несознательности» в ЮАР дефицит донорской крови?

– Там действительно был серьёзный дефицит. Как мотивировать людей, чтобы они становились донорами? В этой стране деньги за кроводачу не платили никогда, здесь пошли по пути привлечения доноров-родственников. При госпитализации в роддом или в стационар на плановую операцию пациент должен предъявить справку о том, что его родственники сдали кровь.

Но оказалось, что доноры-родственники – чрезвычайно опасный контингент. Они сдают кровь не потому, что хотят искренне помочь ближнему, а чтобы получить справку. И существует большая вероятность, что эти люди могут иметь основания для медицинского отвода от донорства, но скроют их.

«Метод божественного откровения»

– Чем это опасно? Большим объёмом брака крови по результатам её тестирования?

– Да если бы только это! Давайте углубимся в биологию. Процесс развития инфекции не линеен – он волнообразен. При этом нельзя с помощью какого-либо одного способа тестирования сказать, что кровь данного донора абсолютно, на 100% безопасна. Таких способов пока не существует в принципе. Поэтому система обеспечения безопасности гемотрансфузий должна быть многошаговой.

Можно выделить по крайней мере 5 шагов: рекрутирование доноров, их обследование, приготовление компонентов крови, инактивация патогенов, рациональное применение донорской крови. На всех этих 5 уровнях обеспечения безопасности гемотрансфузий в ЮжноАфриканской Республике накоплен положительный опыт.



Во-первых, в плане пропаганды донорства нужно работать с людьми так, чтобы они были мотивированы именно на помощь больному, а не на получение неких бонусов. Во-вторых, надо пересмотреть подходы к лабораторному тестированию крови. В литературе уже есть описание 6 клинических случаев в США, когда супероб-следованную донорскую кровь делили на эритроциты и плазму и переливали их разным людям. И вдруг неожиданный результат: реципиент эритроцитов не заразился, а реципиент плазмы заразился ВИЧ-инфекцией, чего, казалось бы, не может быть.

Поясню. Феномен – в локализации вируса в жидкой части крови. Те несколько вирусных частиц, которые попали в гемоконтейнер с цельной кровью донора, при разделении крови оказались в мешке с плазмой, а не с эритроцитами, взвешенными в добавочном растворе. Клетки, эритроциты и тромбоциты надо хранить не в плазме, а в специальном добавочном (взвешивающем, питательном) растворе.

Максимально сократить период диагностического окна позволяют методы генодиагностики, которые нацелены на выявление генома вируса в тот период, когда никакие иные методы ещё не способны обнаружить его присутствие в организме человека.

– В службе крови ЮАР такие методы уже внедрены?

– Да, и этим они особенно гордятся. Если в среднем иммунный ответ организма на антиген развивается в течение месяца, то при использовании методов генодиагностики период серонегативного окна сокращается наполовину, иными словами, на две недели раньше можно обнаружить у донора инфекцию, о которой он даже не подозревает, и отвести его от кроводачи. То есть геном вируса уже обнаружен, хотя антитела на него организм ещё не выработал.

Причём в ЮАР внедрили наиболее дорогостоящий вариант технологии: там проводят генодиагностику каждой дозы донорской крови. Не всем странам это по карману, но с таким же успехом мы, чтобы удешевить генетическое исследование, можем использовать более экономичную технологию пулирования. В этом случае в диагностическую систему размещают образцы крови не одного, а сразу нескольких доноров, пришедших в этот день на донорский пункт. Главное – система должна гарантировать высокую чувствительность, чтобы можно было «поймать» минимальную концентрацию вирусных частиц в крови. По сути, сам метод – будь то ПЦР или иной способ, позволяющий обнаруживать ДНК и РНК вируса, – не важен. Коллеги шутят, что, если кому-то доступен высокочувствительный «метод божественного откровения», подтверждённый результатами вну-трилабораторного контроля, можно его применять.

Мы знаем, чьи анализы в каждом пуле. Если проба окажется вирус-положительной, нужно будет провести дополнительные, теперь уже персональные тесты. А если в пуле не будет выявлено ДНК или РНК вирусов, то тестировать каждую из пулированных доз крови нет необходимости. На этом экономятся приличные деньги, в то же время решается важнейшая задача выявления вирусов в крови доноров в период серонегативного окна.

– В нашей стране внедрение любой передовой медицинской технологии всегда упирается в проблему дефицита бюджета.

– В данном случае этой проблемы нет, технология генодиагностики донорской крови в России стала обязательной. Но! В отличие от ЮАР, где существует контроль качества данного исследования, у нас такого контроля нет. Речь о чувствительности и специфичности тест-систем. Есть вопросы к тому, какие именно диагностические наборы зарегистрированы в России для обследования доноров.

На сайте Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) можно увидеть, как должна работать система контроля. В этой стране зарегистрировано 4 тест-набора для мультиплексной генодиагностики донорской крови, и не только даны инструкции к этим наборам, но и прописано, почему именно они зарегистрированы – подробное многостраничное досье.

Мы тоже должны создать подобную систему контроля качества.

– Это должно быть федеральное решение или на уровне регионов?

– Это решение, конечно, должно быть федеральное. Его принятие требует вдумчивого анализа и воли. Первое: необходимо определиться, какой уровень чувствительности тест-систем у нас должен быть узаконен. Он измеряется в абсолютно чётких показателях – количество копий вируса в миллилитре крови. Второе: должны проводиться государственные испытания регистрируемых реагентов, и все должны быть информированы о результатах этих испытаний.

– Не важно – отечественный или импортный диагностикум?

– Да какое это имеет значение? Главное, чтобы он работал. И третье: каждая лаборатория при каждой постановке исследования должна гарантировать, что заявленный уровень чувствительности выполнен.

– Чем мы рискуем, не доведя технологию генодиагностики крови до ума?

– Мы рискуем получить ложно-отрицательный результат. В России за 20 лет зарегистрировано уже более 70 случаев посттрансфузионной ВИЧ-инфекции. При этом всё чаще причиной заражения реципиента становится низкая концентрация вируса в клетках крови донора – эритроцитах, тромбоцитах, – заготовленных в период «окна».

Требование о проведении молекулярно-генетических исследований в РФ уже есть, а анализ эффективности применения этих методов только ещё предстоит провести.

В ЮАР, кстати, за 7 лет наблюдения, в течение которых там практикуется генетическое тестирование донорской крови, в период серонегативного окна выявлены 482 человека с ВИЧ. Вот вам подтверждение эффективности такой диагностики.

Первое наше наблюдение о безопасности гемотрансфузий в России опубликовано в Японии в 1993 г. Весь мир тогда уже был в тревоге по поводу ВИЧ-инфицирования реципиентов после переливания крови, а у нас среди 10 тыс. обследованных доноров не найден вирус ни у кого. Случаев гепатита много, сифилиса – тоже, а вируса иммунодефицита не было. И мы с коллегами написали статью: «ВИЧ – чёрный тюльпан в букете трансмиссивных инфекций». Прошла четверть века, и, к сожалению, тюльпан уже совершенно не редкий чёрный, а яркий махровый.

Минусы пуританского менталитета

– Что ещё мешает нам эффективно применять генетический подход к обеспечению безопасности реципиентов?

– Меняется клиническая ситуация: нам требуется всё больший объём донорских тромбоцитов. Только за последний год их заготовка увеличилась на 13%. Аппаратный тромбоцитаферез проводят у доноров, которые приходят на донорский пункт регулярно, возможно – каждые две недели, и расписываются, что у них нет никаких факторов риска, они здоровы. Как ни парадоксально это прозвучит, но регулярный донор в плане вероятности гемотранс-миссивных инфекций опаснее, чем первичный донор. Он часто ходит на кроводачу, и тот факт, что вчера этот человек не был ВИЧ-инфицирован, может означать, что, если вдруг завтра он будет инфицирован, то следующий его визит в центр крови как раз придётся на период диагностического окна. Вот почему нужна ранняя генетическая диагностика вирусов, причём именно для регулярных доноров!

В то же время мы до сих пор не спрашиваем доноров, был ли у них за эти две недели случайный незащищённый секс с новыми партнёрами, пользовались ли они услугами индустрии коммерческого секса, занимался ли донор-мужчина сексом с мужчинами и т.д. В американской донорской анкете 11 вопросов о сексе. В российской – ноль. У нас более пуританский менталитет, и в одночасье его не переменить. Наши люди, скорее всего, не скажут правду, даже если спросишь.

В этой связи хочу привести в пример Данию. В июле 2017 г. эта страна отказалась от генотестирования донорской крови, потому что для них это, во-первых, дорого, а во-вторых, нецелесообразно: здесь доноры – исключительно здоровые люди, и они честно сообщают обо всех факторах риска, среди них выявляется очень мало инфицированных. Взамен этого сделали обязательным скрининг на антитела к кор-антигену вируса гепатита В у регулярных доноров.

Однако очень быстро выяснилось, что, во-первых, этот скрининг тоже стоит денег, при этом он вовсе не обязательно свидетельствует о наличии инфекции в организме донора. А во-вторых, заводы не берут для фракционирования плазму, которая не обследована методами генодиагностики. В итоге в декабре 2017 г. датчане вернули метод генодиагностики вирусов в стандарт обследования доноров крови.

– Вы полагаете, опыт Дании должен чему-то научить нашу страну?

– В данном случае наоборот. В Дании с 1993 г. не обследуют доноров на сифилис. Там рассуждают так: доказательства, что сифилис передаётся с кровью, не убедительны, и даже если произойдёт случай гемотрансфузионного инфицирования, то дешевле будет вылечить больного, чем поголовно проводить дорогие тесты на сифилис всем донорам крови. Прошло 25 лет, ни одного случая заражения реципиента не было.

Российская позиция более социально ответственная. Мы пока не готовы отказаться от диагностики сифилиса, хотя и понимаем, что как гемотрансмиссивная инфекция он не значим. Почему не готовы? Потому что в России ежегодно выявляется до 16 тыс. случаев сифилиса именно в донорских пунктах, когда человек приходит сюда с благородной целью стать донором крови. А если бы не пришёл? И сам не узнал бы о том, что болен, и других продолжал заражать. Мы также учитываем, что у пациента с сифилисом риск других гемотрансмиссив-ных инфекций значительно выше.

– И по-прежнему будем тестировать доноров на сифилис?

– Конечно.

– Исключительно из чувства брезгливости?

– Нет, из чувства социальной ответственности. Для того, чтобы больные сифилисом люди начали лечиться. Пусть у нас будет здоровое общество.

В заключение хочу напомнить, что существует ещё один эффективный барьер для вирусов – технология инактивации патогенов. На сегодняшний день 4 страны мира – Бельгия, Швейцария, Казахстан и Франция – переливают исключительно тромбоциты, прошедшие вирусинактивацию. Мы тоже идём по этому пути, уже в 6 субъектах РФ – республики Башкортостан и Саха (Якутия), города Владимир, Нижний Новгород, Смоленск и Томск – в 100% случаев проводится инактивация патогенов в тромбоцитах, которые будут перелиты реципиентам. Учитывая нарастающую заболеваемость ВИЧ-инфекцией в нашей стране, нужно активизировать использование этого барьера для инфекции в отечественной службе крови.

Беседу вела Елена СИБИРЦЕВА.
МИА Cito!