В профилактических целях

Предпочитая рекомендательный тон общения с пациентом назидательному

Как бы клиницисты ни старались изо всех сил сражаться с неинфекционными заболеваниями (НИЗ), без профилактики они непобедимы. Именно превентивный подход к лечению этой, наиболее социально значимой группы болезней позволяет избежать эпидемических цунами. В настоящее время благодаря значительной активизации профилактических мер в нашей стране сложилась благоприятная ситуация для закрепления и продолжения позитивных тенденций в снижении уровня смертности от НИЗ. Во многом это обусловлено принципиальным изменением отношения со стороны государства к профилактике этих болезней, а также формированию здорового образа жизни (ЗОЖ) у населения.

О наиболее актуальных вопросах профилактической медицины на современном этапе «МГ» рассказал ведущий эксперт нашей страны в этой области, главный научный сотрудник Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России, академик РАН Рафаэль ОГАНОВ.

 

         - Рафаэль Гегамович, насколько эффективны, по вашему мнению, усилия государства, направленные на профилактику НИЗ и формирование ЗОЖ населения нашей страны?

 

         - В 2011 г. мы провели международную конференцию в области профилактики НИЗ, где были обозначены чёткие цели, к которым наше здравоохранение должно прийти в течение последующего десятилетия. Также в рамках этого мероприятия мы наметили тактику и стратегию достижения этих показателей. Конечно, в течение года или двух этого не добиться. Тем не менее позитивные тенденции уже ощущаются.
 

Должен вам сказать, что в течение 5 последних лет усилия государства, направленные на профилактику НИЗ и формирование ЗОЖ только возрастают. Это чувствуется даже по финансированию нашего центра. С 2003 г. значительно снизилась смертность, возросли рождаемость и продолжительность жизни….
 

Если говорить в общем и целом, то те усилия, которые предпринимает государство, тем или иным образом отражаются в виде позитивных изменений демографической ситуации в стране. Одним словом, это эффективно, несмотря на все отраслевые недостатки, коих немало. Другое дело – всё познаётся в сравнении. До экономически развитых стран нам пока ещё далеко. Вы знаете, чем отличается клиницист от эпидемиолога? Если первый при ответе на вопрос о самочувствии супруги ответит: всё в порядке, то второй попросит уточнить: относительно кого – пожилой женщины или девушки? (улыбается).
 

- За последние 5 лет в нашей стране создано несколько сотен центров здоровья. Каковы принципы их работы?

 

- Идея создания этих учреждений состоит в организации исключительно профилактической помощи, где пациент может оказаться как самостоятельно, так и по рекомендации участкового врача. Там ему проводится стандартный набор обследований: электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по результатам которых выявляется либо заболевание, либо факторы риска развития той или иной болезни, на чём и будет строиться дальнейшая тактика ведения такого больного.
 

Однако проблема в другом: а что же с таким пациентом делать дальше? Пускать по рутинному пути в практическое здравоохранение? Не каждый станет это исполнять. Вообще, наши пациенты не особо прислушиваются к докторам. Ведь, как вы знаете, высокий холестерин никак не беспокоит человека. Да, ему сказали, что уровень его холестерина превышает физиологическую норму, но ему от этого не жарко и не холодно. Убедить нашего пациента в необходимости лечения, когда его ничто не беспокоит, крайне сложно.
 

- Но ведь пациенты не всегда довольны врачами. Так, к примеру, многие из них отмечают формальный характер амбулаторного, а также диспансерного приёмов…

 

- Сама идея диспансеризации – прекрасна, однако исполнение «хромает». Причин этому несколько. Если её проводить, что называется, как положено, то мы выявим огромное количество заболеваний и факторов риска развития их более чем у половины населения нашей страны. Кто будет это корригировать? Практическое здравоохранение не справится с этим просто физически. Не позволит как оснащённость, так и человеческий ресурс. Терапевту на приём пациента отводится 10-12 минут. За такой промежуток времени можно лишь поздороваться с больным и заполнить необходимую документацию. Какая здесь профилактика и клинический подход? Если брать в общем и целом по стране, то у нас отмечается дефицит врачей. Палка о двух концах получается…
 

- Как вы склонны оценивать нынешнюю ситуацию с заболеваемостью и смертностью от НИЗ в нашей стране?

 

- Конечно, в этом плане мы сильно отстаём от экономически развитых стран - раз в 5. Прежде всего, это касается сердечно-сосудистых заболеваний, болезней дыхательной системы, сахарного диабета 2-го типа, а также злокачественных новообразований. Однако как я уже отмечал ранее, за последние 10-12 лет у нас наблюдается прогресс. Об этом говорят цифры, полученные в ходе серьёзных клинико-социальных исследований. Смертность снижается. Рождаемость растёт, как и продолжительность жизни. Пусть и не стремительный, но прогресс есть.
 

И всё же у меня нет уверенности в том, что эта тенденция останется устойчивой. Дай бог мне ошибаться. Здоровье нации зависит не только от качества медицинской помощи, но и от политической и социально-экономической ситуации в стране. Нынешние тенденции в этом вопросе вызывают тревогу… Как бы это не «подкосило» нас. Именно социальный уровень жизни в стране лежит в основе всевозможных демографических показателей.
 

- За счёт чего, на ваш взгляд, Западу удалось достичь столь завидных демографических показателей в этом направлении?

 

         - Не знаю, удивлю я кого-то или нет, но, главным образом, это произошло благодаря разумному и адекватному распределению материальных ресурсов на программы по борьбе с основными факторами риска наиболее социально значимых НИЗ, а также на активную пропаганду здорового образа жизни населения. Используя этот подход, экономически развитые страны ещё в 70-е годы XX века создали национальные программы, в которых профилактика НИЗ стала краеугольным камнем. Так что дело здесь в первую очередь не в самых современных медикаментах, а также высокотехнологичной медицинской помощи. Это – вторично.

         Благосостояние населения на Западе в разы выше, чем у нас. Это касается и дохода на душу населения в среднем, и уровня общей тревожности, и качества медицинского обслуживания. Думаю, что наше государство делает всё от него зависящее, однако экономически развитые страны нам пока догнать не удаётся, и отстаём мы существенно.

         - Согласно данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ), 25% нашего населения уверены, что за неудовлетворительным состоянием их здоровья стоит низкий уровень квалификации отечественных врачей…

 

         - Я не очень верю «гласу народа», который, как известно, не только «глас Божий», но и «Христа распял». Иными словами, я не согласен с такими данными ВЦИОМа. Состояние здоровья, наряду с прочим, во многом зависит от самого человека. Занимать позицию «я весь такой хороший, а виноваты во всём государства и доктора» – инфантилизм. Это нужно искоренять в нашей ментальности. Конечно, врачи не идеальны и, как и все люди, допускают ошибки, но алкоголь-то они не вливают в горло людям, сигареты не предлагают, не угощают пациентов сладкой и жирной пищей. Очень многое зависит от самого человека. Насильно никого не оздоровишь.
 

         - Выходит, что персональная ответственность за собственное здоровье крайне важна?

 

         - А как же! Это, если хотите, одна из составляющих профилактики НИЗ. Наиболее важная, по моему глубочайшему убеждению. Я полный противник того, чтобы заставлять людей быть здоровыми. Административно-командные методы здесь не помогут. Человека нужно просветить, создать стимулы для ведения ЗОЖ, а также предоставить все необходимые условия для выполнения рекомендаций врача. Именно рекомендаций. Назидательный тон, как правило, встречает автоматическое неприятие и дух противоречия. Люди не воспринимают командного тона. В этом я убедился на собственном опыте, когда буквально настаивал на том, чтобы мои пациенты отказались от табакокурения. Как только я «включал» безапелляционный тон командира, так сразу терпел фиаско. Врач не должен быть цербером или жандармом. Ему следует выступать неким проводником человека в мир здорового образа жизни, максимально ускоряя этот процесс собственным примером и профессионализмом.
 

         - И тем не менее, почему всё же наше население в общем и целом не доверяет врачам?

         - По всей видимости, речь идёт о медицинском обслуживании. Конечно, доля вины приходится непосредственно на докторов. Дело в том, что за последние 20 лет в нашей стране значительно снизился уровень медицинского образования. Студенты проводят мало времени у постели больного, а то и не проводят вовсе. Виртуальные образовательные программы – огромный плюс. Симуляционные курсы для отработки практических навыков – тоже.
 

Я окончил 2-й Мед более полувека назад, и у нас не было таких возможностей. Однако начиная с 3-го курса вузовского обучения, мы очень много времени проводили в клиниках, с пациентами. С манекеном не поговоришь. Книга или виртуальный образовательный портал тебе не пожалуются на одышку или сердцебиение. Нельзя изымать из учебного процесса практические занятия у постели больного. Именно там у будущих специалистов формируется клиническое мышление – основной инструмент дифференциальной диагностики, с помощью которого врач приходит к правильному диагнозу и, как следствие, адекватному лечению пациента.

Первичное звено – наша беда. Они перегружены работой, им не до пациентов. Проверка медучреждений, оценка их деятельности происходит исключительно по ведению медицинской документации. А ведь слова-то никто не отменял. Оно как лечит, так и убивает. Иногда достаточно просто поговорить с пациентом. Плацебо-эффект доказан в 20% случаев. Однако насколько здесь виноваты сами врачи? Я склонен думать, что многое зависит от организации лечебного процесса. Врачи поставлены в очень тяжёлые рамки. Если им создать более комфортные условия, то, на мой взгляд, наши доктора будут больше стремиться к повышению своей квалификации, самообразованию и т.д. Хотя, конечно же, нынешняя, не самая привлекательная атмосфера внутри практического здравоохранения – не повод для хамского отношения к пациентам.
 

- Ведь  врач должен быть примером для пациента и в плане ведения ЗОЖ?

 

- Однозначно. Авторитет врача во многом зиждется на собственном образе жизни и отсутствии вредных привычек. То, что курить вредно – понятно и без доктора. А ещё, как мне кажется, многое зависит от СМИ: именно они формируют общественное мнение. Несколько моих друзей не так давно бросили курить. И заметьте, не потому что стали плохо себя чувствовать. К ним пришло чёткое осознание того, что в цивилизованном обществе «дымить» неприлично. Особенно это развито за рубежом, и мы не должны отставать.
 

- Насколько профилактический подход к лечению НИЗ выгоден экономически?

 

- Все наши усилия по улучшению диагностики и лечения НИЗ в некоторой степени ведут к снижению смертности, но главным образом – к увеличению количества больных людей. Ведь за лучшей диагностикой следует большее выявление заболеваний. Здравоохранение выделяет средства. Мы их запускаем на диагностику и лечение, и вновь получаем этот порочный круг. Разорвать его может только профилактика. Другого не изобретёшь. Непрямые затраты, такие как потеря трудоспособности вследствие приобретённого заболевания и т.д., здесь играют более значимую роль, нежели прямые. Профилактика же существенно помогает в экономии непрямых затрат.
 

Лозунг «Болезнь дешевле предупредить, чем лечить» подойдёт скорее для инфекционных заболеваний. С неинфекционными всё с точностью до наоборот. Здесь лечить легче. Взять, к примеру, артериальную гипертонию. Несмотря на то, что избавить человека от этого недуга медикаментозно не представляется возможным, поддерживать уровень его артериального давления весьма просто – главное подобрать эффективную схему терапии. С профилактикой – труднее. Нужно менять образ жизни. А это – очень и очень сложно. Необходимо создать все условия для ведения ЗОЖ: здоровое питание, спортивные нагрузки, положительные эмоции... И это должно быть естественно. За ЗОЖ не надо бороться.
 

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ».