Раздвигая горизонты

В Москве состоялся XV Всероссийский научный форум «Мать и дитя»

В приветственном адресе, направленном участникам этого значимого мероприятия, министр здравоохранения России Вероника Скворцова отметила: «…Форум представляет собой уникальную площадку для обмена профессиональным опытом и знаниями, общения между ведущими российскими и зарубежными специалистами. Только вместе мы можем способствовать решению глобальных задач здравоохранения – улучшению демографической ситуации в стране, повышению рождаемос ти, снижению материнской и младенческой смертности…»

– Нас, безусловно, радует сокращение материнской смертности, – сказала директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Елена Байбарина. – Если в 2011 г. показатель составлял 16,2 на 100 тыс. родившихся живыми, то в 2013 – 11,3. Уже достигнут результат, заложенный в Концепции развития здравоохранения – 2020. Но почивать на лаврах не следует, потому что наш показатель существенно выше, чем в ряде развитых стран, хотя средний по европейскому региону – 10,5. В общем-то, мы не намного отстаём. Но, конечно, хочется сравнивать себя с наиболее развитыми странами. В Германии он – 4,6, в Израиле – 4,7, в Нидерландах – 3,7.

По словам руководителя Росздравнадзора Михаила Мурашко, развитие службы родовспоможения идёт семимильными шагами. Показатели свидетельствуют об успехах. В то же время наблюдается неравномерность достижений на территории РФ. Закупленная аппаратура используется недостаточно эффективно. Нагрузка на тяжёлое оборудование в России отличается от Франции, Израиля более чем в 2 раза. Далеко не всегда соблюдаются порядки и клинические протоколы ведения пациентов. Качество чтения маммограм оставляет желать лучшего.

По мнению Е.Байбариной, проблемы зачастую кроются не в оборудовании, а в уровне квалификации врачей и в организации чёткой маршрутизации пациентов. Примерно половина материнской смертности обусловлена предотвратимыми или условно предотвратимыми причинами. Требуются более жёсткий и качественный анализ каждого случая и перестройка работы кафедр по отношению к тому учреждению, где он был допущен.

Кроме того, директор департамента упомянула о необходимости возврата к системе кураторства, закреплении федеральных клиник за территориями.

В рамках форума поднимались самые разные вопросы, прошли многочисленные симпозиумы, «круглые столы», мастер-классы, был представлен ряд клинических протоколов. Тематика мероприятия оказалась чрезвычайно широкой и охватывала все актуальные аспекты родовспоможения и перинатологии. Немало внимания уделялось критическим состояниям в акушерстве, тактике ведения родов при различной патологии, например сахарном диабете, эпилепсии, рубце на матке – кстати, его перестали рассматривать как показание к кесареву сечению. По словам главного акушера-гинеколога Минздрава Иркутской области профессора Натальи Протопоповой, доля успешных родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке может достигать 85%. Абсолютным противопоказанием являются лишь предшествующий разрыв матки, предшествующее корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке.

Особый акцент был сделан на преждевременных родах. Как отметил академик РАН Александр Стрижаков, они являются важнейшей проблемой перинатоло-гии, причём 5% недоношенных детей рождается в период 22-27 недель. 90% новорождённых, появившихся на свет в сверхранние сроки, погибает в течение месяца. Выживаемость недоношенны значительно увеличивается после 26 недель беременности.

Около 70% недоношенных детей рождается в период 34-37 недель – это преждевременные роды с уже достаточно благоприятным перинатальным прогнозом. Поэтому все беременные с угрозой преждевременных родов должны госпитализироваться в акушерские стационары II-III уровня. Тактика при преждевременных родах должна включать подавление сократительной активности матки (токолиз), профилактику РДС (всегда в сроки от 24 до 34 недель, оптимальная длительность воздействия – 48 часов). При преждевременном излитии околоплодных вод следует придерживаться выжидательной тактики. После 34 недель и излития вод нужно отказаться от введения токолитиков и утеротоников.

К сожалению, допускаются ошибки при ведении преждевременных родов, такие как по-липрагмазия, неправильное применение токолитиков, отсутствие профилактики РДС дексаметазо-ном, необоснованное родовоз-буждение и стимуляция родовой деятельности при преждевременном излитии околоплодных вод без достаточных показаний, отсутствие токолиза в первом периоде родов (в 75% – быстрые и стремительные роды и родовой травматизм), низкая частота эффективного обезболивания.

По словам академика РАН Галины Савельевой, судя по официальным данным, частота преждевременных родов в РФ крайне низка, показатель выглядит в 3 раза лучше, чем на Западе. Создаётся впечатление, что как будто в России проблема невынашивания решена.

– Если мы хотим сдвинуть дело с места, – сказала академик, – надо писать правду, а не уменьшать вес родившихся массой тела более 500 г до 485 г, учитывая как аборт. Недоучёт есть и в Москве.

Г.Савельева поставила ещё один вопрос: как быть с кесаревым сечением в 24-25 недель, стоит ли делать операцию в интересах плода. Проблема сложная, потому что в этом сроке выживает очень небольшой процент детей, а вот с 26 недель выживаемость неплохая.

На перинатальную заболеваемость и смертность оказывают влияние не только преждевременные роды, но и многоплодие, экстракорпоральное оплодотворение, перенашивание, врождённая и наследственная патология, гемолитическая болезнь плода.

Перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодии значительно превышает таковую при одноплодной беременности. Специалисты отмечают 4-кратное увеличение частоты внутриутробной гибели плода; 6-кратное увеличение неонатальной, 10-кратное увеличение перинатальной смертности, 3-7-кратное увеличение частоты церебрального паралича у детей из двойни и 10-кратное из тройни, высокий уровень осложнений со стороны матери, в 2-10 раз превышающий таковой у пациентки с одноплод-ной беременностью.

А многоплодие теснейшим образом связано с экстракорпоральным оплодотворением.

– Процесс развития вспомогательных репродуктивных технологий не остановить, – полагает Г.Савельева. – Число ЭКО увеличивается, а с ним и частота преждевременных родов.

Следовательно, по мнению академика, с целью профилактики многоплодной беременности должен производиться перенос только одного эмбриона (сейчас допускается не более двух).

Концентрируясь на проблеме выхаживания недоношенных, не следует забывать о доношенных детях. Нередко они имеют респираторные, гипоксически-ишеми-ческие нарушения, аномалии развития, асфиксии и т.д. Г.Савельева рассказала о результатах применения краниоцеребральной гипотермии в комплексном лечении постгипоксического синдрома. В период с 2009 по 2012 г. были пролечены 43 ребёнка с тяжёлой и средней степенью асфиксии. В отдалённом периоде практически здоровы оказались 23 ребёнка. У троих выявлен детский церебральный паралич, но это в 4 раза меньше, чем когда краниоцеребральная гипотермия не проводилась.

Но и перенашивание беременности отнюдь не безобидно. Оно увеличивает число кесарева сечения и число детей, нуждающихся в помощи отделения интенсивной терапии. Поэтому необходимо своевременное выявление признаков перенашивания, и при их наличии следует начинать родовозбуждение после 40 недель гестации. Если приступить к нему только в 41-ю неделю, женщина будет рожать на 42-й неделе. А в этом сроке возрастает риск асфиксии, аспирационного синдрома, гипоксически-ишеми-ческого поражения ЦНС. Однако, как подчеркнула Г.Савельева, это не значит, что в 40 недель надо у всех женщин возбуждать родовую деятельность, а только у тех, кто имеет признаки перенашивания.

Несмотря на то что многое делается, строятся перинатальные центры, всё равно остаётся немало вопросов, связанных с обеспечением здоровья рождающегося ребёнка. В этой связи велика роль пренатальной диагностики. Она достигла серьёзных успехов. Применение ультразвуковых методов позволяет ещё в антенатальном периоде диагностировать большинство аномалий развития центральной нервной, сердечнососудистой систем, лица, лёгких и кишечного тракта, почек и моче-выделительной системы, половых органов, опорно-двигательного аппарата. Точность диагностики анатомически выраженных аномалий при использовании эхографии составляет 92%, причём оптимальный срок их выявления 18-21-я неделя.

Благодаря современным достижениям, внедрению высокотехнологичных методов хирургической помощи около 50% врождённых пороков развития поддаётся успешной коррекции в случае своевременного их выявления. Одним из важных достижений перинатологии является применение инвазивных методов лечения плода при различной патологии. Фетальная хирургия, внутрисосу-дистое переливание крови плоду получают всё большее развитие.

Хромосомная патология, как отметила Г.Савельева, занимает вроде малый процент, но широкая пропаганда по телевидению мысли о том, что дети с болезнью Дауна – это солнечные дети, привела к отказу женщин от проведения инвазивной уточняющей диагностики. И число малышей, рождённых с синдромом Дауна, в Москве повысилось.

Однако в последнее время в пренатальной диагностике произошёл прорыв – стало возможным определять по крови матери наличие врождённой аномалии плода с 9 недель беременности. Этот безопасный (неинвазивный) метод позволяет определить такие трисомии, как синдромы Дауна, Эдвардса, Патау с точностью до 99%. Уже имеется не только зарубежный, но и российский опыт. Например, такую услугу оказывает Центр семьи и репродукции в Москве, правда, анализ пока платный.

На форуме шёл разговор и о роли фундаментальных научных исследований в развитии акушерства, гинекологии, перинатологии, о достижениях в молекулярной и клеточной биологии и использовании этих достижений в области акушерства и гинекологии.

Академик РАН Геннадий Сухих рассказал о том, какие возможности открывает персонализированная медицина. Сфокусировал внимание на такой малознакомой рядовому доктору области, как метагеном кишечника, призвал задуматься об особенностях нашей микрофлоры, её роли и влиянии на различные процессы, нашу жизнь. Высказал мнение о возможной трансплантации фекалий. Показал открывающиеся горизонты в других направлениях. Так, по словам Г.Сухих, выдыхаемый воздух – ресурс для исследования, он имеет свой рисунок у каждого человека. Его анализ сулит большие перспективы в диагностике и терапии патологии.

Выступление академика, касающееся достижений науки и перспектив её развития, воспринималось практическими врачами как фантастика. «Это для нас – космос, да и только», – делились потом они впечатлениями и высказывали пожелания включать в программу форума более приземлённые темы, с которыми приходится сталкиваться в каждодневной практике. Их мало интересовали и результаты многочисленных научных исследований как таковые, а только те, что уже внедрены в жизнь и дают реальную отдачу.

Безусловно, многое из того, о чём говорилось на форуме, не всякому доктору понятно и близко. Но ведь это не научно-практическая конференция, а более значимое мероприятие, цель которого не просто обменяться опытом, новой информацией, полезной докторам из глубинки, а попытаться приподнять их над обыденностью, подтолкнуть к познанию и самосовершенствованию, познакомить с основными векторами развития науки. Вполне возможно, то, что сегодня кажется фантастикой, завтра может стать реальностью, а послезавтра превратится в рутину.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».
Фото автора.