Осторожно: очень слабый напор!..

ХОЗАНК – огромная опасность скрывается за этой аббревиатурой

 

Нередким спутником заболеваний сердечно-сосудистой системы выступает хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (ХОЗАНК). По оценке специалистов, проблема эта по своей значимости сопоставима с такими грозными недугами, как инфаркт миокарда и инсульт. Но вот клиническая практика убеждает: в отличие от них нередко недооценивается.

О роли консервативного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей размышляет наш гость – главный научный сотрудник отдела сосудистой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Валерий КОШКИН.


– Как бы вы оценили место атеросклероза артерий нижних конечностей в общей картине сбоев сердечно-сосудистой системы?

– Заболевания сердечно-сосудистой системы – сегодня наиболее частая причина преждевременной смерти. Как правило, речь идёт об ишемической болезни сердца и поражениях сосудов головного мозга. При этом невольно бросаются в глаза явные недочёты медицинской профилактики, когда врачи совершенно недостаточное внимание уделяют «бедам» периферических артерий. А между тем частота подобных заболеваний очень велика: у взрослых пациентов они обнаруживаются почти в 10% случаев!

– Какова эпидемиология недуга?

– Нынешняя распространённость атеросклероза в значительной степени определяется постарением населения, а с другой – недостаточной эффективностью лечебных мероприятий, противостоящих недугу. Его природа достаточно сложна. Особенность заболевания – мультифокальность, то есть одновременное поражение практически всех основных сосудистых регионов: коронарных сосудов, интра- и экстрацеребральных артерий, почечных артерий, артерий, кровоснабжа-ющих органы брюшной полости и нижние конечности.

Исследования убеждают: в настоящее время практически все мы подвержены атеросклерозу, однако тяжесть и скорость его развития очень варьирует. Неотъемлемая грань проблемы – облитерируюший атеросклероз артерий нижних конечностей составляет 2-3% от общей численности населения и около 10% – у лиц пожилого возраста. В действительности число больных благодаря субклиническим формам (когда лодыжечно-пле-чевой индекс меньше 0,9 и перемежающая хромота проявляется только при большой физической нагрузке) в 3-4 раза больше. Кроме того, начальные стадии ХОЗАНК нередко вообще не диагностируются, особенно на фоне тяжёлых форм ишемической болезни сердца или мозга.

Результаты Фрамингеймского исследования показали: до 65 лет атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в 3 раза чаше заболевают мужчины. Такое же число заболевших женщин встречается лишь в 75-летнем и более старшем возрасте. После 50 лет, по данным Dormandy, в США и Западной Европе клинически проявляющаяся перемежающаяся хромота выявлена у 6,3 млн лиц (десятая часть всего населения страны старше 50 лет).

Перемежающаяся хромота у многих больных ХОЗАНК – достаточно доброкачественное состояние. Но её наличие указывает на развитие у больного генерализованного атероскле-ротического поражения. При этом от 25 до 50% больных грозит ампутация поражённой конечности.


Достаточно полно вопросы консервативной терапии больных ХОЗАНК изложены (под руководством академика А.В.Покровского, Москва, 2007) в рекомендациях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий», созданных на основе трансатлантических согласительных документов.

– А если говорить о патогенезе ХОЗАНК...

– Различают два типа атеросклеротических бляшек – когда повреждается только интима (эрозии) и когда происходит её разрыв. Нестабильности атеросклеротической бляшки способствует сохранение высокой концентрации холестерина с увеличением холестеринового ядра, истончением капсулы с повышением риска разрыва; нарушение целостности фиброзной капсулы, приводящее к контакту содержащихся в бляшке липидов с тромбоцитами и последующим формированием тромба. В итоге мы наблюдаем развитие острых ишемических синдромов – инфаркта миокарда или инсульта, а также критической ишемии поражённой конечности.

– Как вы оцениваете общую ситуацию с лечением облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей?
– Сегодня приоритет лечения отдан стационарам. Однако последние – и это не секрет – обладают ограниченной пропускной способностью, что не позволяет рассчитывать на сколько-нибудь значимое улучшение общей «погоды». Сразу же подчеркну принципиально важную деталь: находится ли пациент в стационаре, направлен ли он на консультацию к специалистам, каждый анги-ологический больной должен наблюдаться в амбулаторном лечебном учреждении. Именно здесь оптимальным образом можно обеспечить результативность лечебного процесса.

Заболевание, при всей его сложности, отступает, если сталкивается с настойчивым грамотным клиническим противодействием. Центральной фигурой при этом призван выступить врач поликлиники.

Говоря об организации лечения в условиях поликлиники, нельзя забывать о социальной адаптации больных и психологической стороне процесса взаимодействия врача и больного. Между тем опыт работы ангиологи-ческих кабинетов Санкт-Петербурга показал: половина больных с заболеваниями периферических сосудов настроены так, что они больше не могут вести полноценную жизнь. И это на фоне редкой обращаемости людей в поликлинику: сказывается в целом неплохое общее самочувствие и... недоверие больных к лечащему врачу. А между тем болезнь не дремлет. Упускается возможность своевременно начать лечение, обеспечить его непрерывность. И здесь нельзя не сказать о возрастающей роли специалиста-ангиолога.

– Извините, если я что-то недосмотрел, но мне как-то не приходилось встречать в поликлинике такую должность – «врач-ангиолог»?

– Вы правы: в настоящее время найти на низовом практическом уровне специалиста-ангиолога почти невозможно, лечением больных периферических артерий занимаются хирурги поликлиник. У нас нет как таковой клинической специальности – «ангиология». Специализированная помощь отсутствует. Более того, нет системы подготовки врачей по этой специальности. Стоит ли после этого удивляться невысокой эффективности проводимой терапии?

Всё это, безусловно, не способствует возвращению в рабочий строй таких пациентов, а их – армия. Убеждён: подобную прореху в современном здравоохранении следовало бы оперативно устранить.

Нынешнюю ситуацию усугубляет недостаточная квалификация поликлинических врачей в вопросах ангиологии, отсутствие чётко организованного диспансерного контроля за пациентами. Более того, в условиях, когда борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями звучит как проблема номер один в мировой медицине, непонятно само отсутствие официального признания ангиологии как отдельной медицинской специальности. И как следствие – низкая роль поликлиники как звена лечебного процесса в борьбе с распространённым недугом.
 

– Звучит мрачновато... Но, вероятно, есть факторы риска, коррекция которых возможна?..

– Как банально это ни звучит, но приходится напоминать о здоровом образе жизни. На первое место я бы поставил курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, недостаточную физическую активность.

Наблюдения показывают: 85% пациентов с уже установленным диагнозом продолжают дымить. Как говорят в народе, «хоть кол на голове теши»... Относительно меньше число курящих при сочетании облитерирующего атеросклероза и СД (55%). Связь между курением и развитием ХОЗАНК сильнее, чем между курением и ИБС. У любителей «затяжки» диагноз болезни устанавливают на 10 лет раньше. При этом её тяжесть зависит от числа выкуриваемых сигарет. У злостных курильщиков риск познакомиться с недугом в 4 раза больше, чем у некурящих.

Возникновению и развитию ХОЗАНК способствует гиподинамия. Здесь неплохо помогает обычная тренировочная ходьба, способствуя профилактике атеросклероза, заметно стимулируя коллатеральный кровоток.

Адекватная «здоровая» диета способна повлиять сразу на несколько составляющих ате-росклеротического процесса – снижение АД, нормализацию липидного обмена и уровня глюкозы, снижение предрасположенности к тромбозу. Действенность такой диеты подтвердила Национальная программа питания в США. Её выполнение не замедлило сказаться на частоте инфаркта миокарда и смертности от него, а также от всех сердечно-сосудистых заболеваний в целом. В этой программе, в частности, сливочное масло и другие животные жиры, содержащие преимущественно насыщенные жирные кислоты, были заменены на специальный маргарин, в основе которого лежат растительные масла, богатые полинасыщенными жирными кислотами класса омега-6.

Что касается спиртных напитков, то наибольшее негативное воздействие оказывает крепкий алкоголь. Им злоупотребляют около 10% больных.

За последние годы существенно расширились возможности диагностики ХОЗАНК. В клиническую практику вошли ультразвуковые методы исследования, позволяющие не-инвазивно определить характер окклюзионно-стенотического процесса, величину регионарного АД с расчётом лодыжечно-плечевого индекса, состояние сосудистой стенки, в частности, атеросклеротической бляшки и её склонность к разрыву. При необходимости одновременно можно оценить состояние регионарного венозного кровотока и выполнить ряд обязательных биохимических исследований, тот же липидный спектр крови. Сегодня на вооружении диагностов – компьютерная томография, рентгеноконтрастная ангиография, радинуклидная ангиография и пр. Этим богатством надо уметь воспользоваться.

Хотел бы подчеркнуть: амбулаторная консервативная терапия необходима абсолютно всем больным ХОЗАНК, независимо от стадии заболевания или выполненного хирургического вмешательства. Чем раньше начато лечение, тем выше его эффективность!..

И врачу и пациенту необходимо осознать: лечение должно быть пожизненным, непрерывным и комплексным, – с использованием всех доступных лечебных воздействий: устранением факторов риска, санаторно-курортным лечением и т.д.

Важно, чтобы больной выступал активным союзником доктора: был в достаточной степени информирован об особенностях своего заболевания и причинах его возникновения, умел контролировать своё состояние. От этого во многом зависит успех лечения.

В настоящее время взят курс на переориентацию специализированной ангиологической помощи в основном на поликлинические учреждения, с тем, чтобы максимально приблизить её к населению. Это не умаляет значимости специализированных госпитальных учреждений. Более того, способно оказать им существенную помощь, улучшив отдалённые результаты хирургических вмешательств, проведённых курсов интенсивной терапии.

И несколько слов в заключение. Больные ХОЗАНК требуют гораздо большего внимания на профилактическом уровне. Прежде всего, это касается поликлинического звена, где обязательной программой должна стать клиническая диагностика пациентов, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, биохимическое исследование крови, выявление факторов риска, ЭКГ и т.д., при необходимости – консультации других специалистов. Полагаю, что повышению уровня диагностики, консервативного лечения больных способствовало бы создание ангиологических кабинетов. Материальная основа для этого на местах существует.

Беседу вёл
Михаил ГЛУХОВСКИЙ,
корр. «МГ».