Гибкость компетенций

Флагманский центр в многопрофильном стационаре открывает новые возможности для обучения врачей
   Валерий ВЕЧОРКО  – известный сегодня организатор здравоохранения, о котором в 2020 г. узнала вся страна. Да и как оставаться в тени, возглавляя одну из самых крупных многопрофильных больниц Москвы – ГКБ № 15 им. О.М.Филатова.
Лечебное учреждение в течение 2 лет работало в режиме «красной зоны», когда на столицу накатывались одна за одной волны COVID­19. Все отделения и даже роддом были задействованы в лечении больных с опасной инфекцией и её осложнений.
После завершения пандемии ГКБ вернулась к оказанию плановой и экстренной помощи.
   В сентябре 2023 г. в клинике открылся флагманский центр экстренной медицинской помощи. Всего таких подразделений в столичном мегаполисе будет шесть.
Они сформируют новый каркас скоропомощных стационаров. «Круглый стол» с депутатами Московской городской Думы, который пройдёт в больнице на этой неделе, обсудит тему: «Новый облик московского городского здравоохранения на примере флагманского центра ГКБ № 15».
Тема, вынесенная в повестку дня, говорит сама за себя. Оказание экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях на всех этапах, начиная от обращения к врачам, остаётся сложной проблемой. И не последнюю роль здесь играет уровень квалификации специалистов. Обо всём этом беседа с главным врачом ГКБ № 15, доктором медицинских наук, лауреатом Государственной премии России В.Вечорко.

   – Валерий Иванович, вы возглавили в этом году новую кафедру скорой и неотложной медицинской помощи факультета дополнительного образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова. Почему она создана и открыта в ГКБ № 15?

   – Не секрет, что в стране ощущается нарастающий дефицит медицинских работников. Особенно не хватает врачей ургентных, экстренных специальностей – врачей скорой помощи. Это и понятно, в современных условиях потребность в них возросла. Ежегодно увеличивается количество мест для их обучения. Поэтому в ведущем вузе нашей страны – РНИМУ им. Н.И.Пирогова была создана кафедра скорой и неотложной медицинской помощи. Ежегодно здесь будут проходить обучение 20 ординаторов. Осенью этого года они приступили к занятиям. Кроме того, запланированы и циклы повышения квалификации для врачей различных специальностей. Отвечая на ваш вопрос, почему новая кафедра создана на базе ГКБ № 15, отмечу особенность нашей больницы – это крупный многопрофильный стационар. Мы тесно взаимодействуем с Московским территориальным научно­практическим центром медицины катастроф (ЦЭМП). Последний является головным учреждением территориальной службы медицины катастроф и представляет собой одну из приоритетных подсистем Московской городской системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (МГСЧС) и одновременно  – составную часть Всероссийской службы медицины катастроф. Выбор нашей клиники был обусловлен также и тем, что с сентября этого года заработал флагманский центр. Он работает по московскому стандарту экстренной медицинской помощи. 

    – Как вы считаете, последний может быть выполнен в полном объёме или всё­-таки с определёнными оговорками?

   – Созданные условия, оборудование позволяют работать в соответствии с современными требованиями. Во флагманском центре действует система «триаж», осуществляющая чёткую медицинскую сортировку поступающих больных по степени тяжести состояния. В зависимости от него больные направляются на лучевые и инструментальные исследования, поднимаются в операционные. Таким образом, технически мы имеем всё необходимое, чтобы работать на уровне, который ещё недавно был недостижимым. Врачи и средние медицинские работники прошли обучение и тренинги по новому стандарту экстренной помощи в Московском кадровом центре, а на работу принимались по конкурсу. Лекарствами и расходными материалами больница обеспечена. Всё это позволяет выполнить стандарт. К работе в новых условиях мы серьёзно готовились.

   – Наверное, крайне сложно преподать все тонкости экстренной помощи, ведь причин таких состояний могут быть десятки, если не сотни?

   – Наши ординаторы первый год проходят обучение во флагманском центре. Как говорится, если пить, так из источника, учиться лучшим методикам там, где они применяются. Да, на выезде врач должен уметь оказывать помощь при любых заболеваниях, травмах, родах, отравлениях и при возникших неотложных состояниях. Поэтому обучение ординаторов проводится по различных профилям, в отделениях травматологии, анестезиологии – реаниматологии, неврологии, кардиологии, родильного дома. Мы имеем возможность дать широкое образование, которое позволяет клиницистам быстро сориентироваться в патологии на выезде и оперативно оказать медицинскую помощь. Последовательно она переходит в продолжение диагностики и лечения в многопрофильном стационаре. Разумеется, речь идёт об очень ответственном обучении, флагманский центр – подразделение скоропомощное. В него поступают нередко пациенты, находящиеся между жизнью и смертью.

   – Свой путь в профессию вы начинали фельдшером. И лучше других, наверное, можете ответить на вопрос: есть ли возможность поставить диагноз пациенту, пока тот ещё находится на этапе транспортировки в больницу? Организаторами здравоохранения не раз высказывалась идея, которая так и не была реализована, что врач должен трудиться в стационаре. А в машине скорой помощи может приехать на вызов фельдшер или вообще парамедик...

   – Считаю, что нужен. Жизнь есть жизнь. Медицинскую помощь нельзя откладывать. Больной просто может не доехать до стационара. Поэтому важно безотлагательно разбираться, какая именно патология привела к тому, что состояние пациента резко ухудшилось? Как адекватно и эффективно прийти ему на помощь, какие манипуляции следует выполнить? Есть ряд навыков, которыми владеет только доктор и фельдшер. Возьмите катетеризацию центральных вен, интубацию, непрямой массаж сердца... Или взять быстрый подбор лекарственных препаратов, которые нужно ввести пациенту незамедлительно, чтобы его спасти. Для этого требуется клиническое мышление, отточенные навыки. При этом действовать исключительно по стандартному алгоритму не получится. Надо учитывать особенности организма, состояние больного, сопутствующие заболевания, взаимодействие лекарств и побочные действия. Только врач сможет оценить это в комплексе, понять механизм патологических процессов, другими словами, наметить алгоритм диагностического поиска. Врач – вообще профессия творческая, требующая всесторонней подготовки.

   На вызове при наличии скромной диагностической техники: электрокардиограф, тонометр, фонендоскоп, пульсоксиметр и глюкометр, надо тем не менее сориентироваться, чем обусловлено тяжёлое самочувствие пациента и в какой неотложной помощи он нуждается? При очень многих критических состояниях, таких как инсульт, инфаркт, травма, существует понятие «золотого часа». Соответственно «на выходе», чтобы получить здорового пациента, а не инвалида, нужно начинать лечение как можно раньше. Врач должен ещё на этапе транспортировки пациента в стационар, подумать о том, какие препараты назначить, принять решение о методах инструментальной и лучевой диагностики.

    – Как часто врачу, работающему с экстренными пациентами, необходимо повышать свою квалификацию? В чём особенность ординатуры и повышение квалификации при обучении на вашей кафедре?

   – Это зависит от специальности и желания врача учиться. Экстренная медицинская помощь достаточно обширное понятие. Безусловно, во флагманском центре для обучения больше возможностей. Здесь многие технологии можно увидеть, что называется, в деле, научиться им с помощью специалистов высокого класса. Как организатор здравоохранения и врач часто сталкиваюсь с тем, как на результаты работы влияют личностные качества человека. Можно 5 лет ходить на занятия и ничему не научиться, а можно за 2 года получить очень хорошие знания и овладеть устойчивыми практическими навыками.

   Повторюсь, что в экстренной медицине нужна подготовка специалистов по широкому кругу вопросов. Например, ординаторы на нашей кафедре, помимо клинических дисциплин, обязательно учатся методам диагностики – от ЭКГ до УЗИ. На вызове к больному с нарушением витальных функций это крайне важно. Второй год обучения ординаторов – полностью практика. Она выстраивается на фундаменте, заложенном ранее. Ординаторы будут проходить её в выездных бригадах скорой помощи и в Центре медицины катастроф. Это позволит повысить уровень их подготовки к профессиональной деятельности. А дальше – погружение в полную самостоятельность.

   – На ваш взгляд, какие навыки обязательны для врачей, работающих в скоропомощных стационарах и врачей скорой помощи?

   – Это сердечно­лёгочная реанимация, как базовая, так и расширенная. Такие специалисты должны чётко знать, как восстановить и поддержать проходимость дыхательных путей, выполнить интубацию трахеи, подключить искусственную вентиляцию лёгких, осуществить меры по нормализации кровообращения, задействовать инфузионную терапию, иметь навыки катетеризации центральных вен. Обязательно – проведение УЗИ на догоспитальном этапе по протоколу при травмах, электрокардиография, умение оценить проведённые клинические, биохимические, иммунологические анализы крови. В этом же ряду – выполнение неотложных манипуляций на лор­органах. Например, удаление инородных тел на догоспитальном этапе. Знание офтальмологической патологии, когда человек обращается с экстренной ситуацией, с травмой. Всему этому можно качественно научиться на базе скоропомощного стационара.

    – Ещё не забылись те времена, когда кафедры в лечебных учреждениях рассматривались как непрофильные расходы больниц и поликлиник. Сегодня время другое, но для организации учебного процесса надо иметь многое, в первую очередь преподавателей. Как решаются эти проблемы?

   – В ГКБ №15 сейчас 14 университетских клиник ведущих медицинских вузов столицы и федеральных научных центров. И принципиальная позиция руководства, не только моя личная, но и моих предшественников на протяжении всех 40 лет работы лечебного учреждения была и остаётся – невозможно оказывать качественную медицинскую помощь без тесной связи науки, образования и практики. На Вешняковской, 23 – это традиция, которую мы продолжили, а не изобрели. Профессора и доценты кафедры скорой и неотложной медицинской помощи являются сотрудниками больницы и центра медицины катастроф. Они ежедневно участвуют в оказании медицинской помощи самым тяжёлым пациентам – проводят консультации, участвуют в научных исследованиях, внедрении новых методов лечения и диагностики. Ординаторам это позволяет заниматься лечением пациентов под контролем опытных наставников, выходить на дежурства и вместе со старшими товарищами. В российской медицине так было всегда: лучшее обучение у постели больного. Когда более опытные ставят буквально на крыло молодых коллег...

   – Не редко самое трудное в медицине – принять решение, взять на себя ответственность. Какими качествами характера должен обладать врач, который выбирает для себя подразделения, оказывающие ургентную помощь? И с желанием ли идут на обучение к вам молодые врачи?

  – Работать в экстремальных условиях, таких как массовые поступления больных, дорожно­транспортные происшествия с большим количеством пострадавших, в критической ситуации при техногенных катастрофах, доступно не каждому. Здесь нужно уметь быстро принимать решения, обладать твёрдым характером, быть физически выносливым. Учитывая такие требования, специальность менее востребована, нежели, например, стоматология... Люди, которые выбирают специальность врача скорой помощи, действительно хотят заниматься медициной неотложных состояний. Среди них есть те, кто с отличием окончил университет, набрав высокие баллы. Но встречаются и ребята, которые учились средне. И тем не менее, если они обдуманно решили стать настоящими профессионалами, обладают высокой трудоспособностью, хорошей памятью, интеллектом и эмпатией, уверен, у них всё получится.

   В работе врача встречаются эмоциональные перегрузки, когда надо разговаривать и успокаивать людей, потерявших близких, или в момент, когда те находятся на грани жизни и смерти. Поэтому важно умение общаться не только с пациентом, но и с его родственниками.

   Могу с уверенностью сказать, что ребята, которые сейчас учатся на кафедре, пришли к нам не случайно. Возьмём старосту группы Марину. Мама её всю жизнь работала на скорой помощи и сейчас продолжает. То есть будущий врач буквально выросла на скорой помощи, её брали на работу с детства. Очевидно, поэтому Марина никогда не видела себя никаким другим доктором, кроме как врачом скорой. Окончив медицинский университет, она пришла к нам в ординатуру, показывает хорошие результаты в обучении. Или взять другого ординатора – Романа. Он два года отработал в Тамбове в линейной бригаде скорой помощи, когда был студентом. Знает о профессии гораздо больше, чем любой из его одногруппников. На таких молодых врачей можно положиться. Они не подведут...

Беседу вёл Алексей ПИМШИН.