Невыносимая тяжесть бытия

Российские врачи устали ждать, обратились к власти и ждут решений  

 Рано или поздно это должно было произойти. Наиболее консолидированная и решительная часть российского медицинского сообщества - хирурги -  направили обращение в Государственную Думу, Верховный Суд, Следственный комитет, Министерство юстиции и Министерство здравоохранения РФ с настоятельной просьбой обеспечить равноправие перед законом всех граждан, независимо от их профессиональной деятельности.  

 В декабре в Екатеринбурге прошел IV Уральский Конгресс хирургов и эндоскопистов, в рамках которого отдельная секция была посвящена теме правовых рисков, с которыми сталкиваются врачи при оказании хирургической помощи. Участники форума высказали неудовлетворённость предвзятостью закона и правоохранительной системы в отношении медицинских работников, а также необоснованным применением по отношению к ним «криминальных» статей Уголовного кодекса РФ.

 Правовая дискриминация врачей должна быть прекращена – таков смысл Резолюции, которая принята по итогам Конгресса и адресована органам законодательной, исполнительной и судебной власти страны.

Ничего подобного в истории постсоветской медицины до сих пор не было. Никогда ещё врачи не формулировали свои обращения к государству так конкретно. По всей видимости, бытие в бесправном положении стало для них невыносимым.

 Жизнь одних ценнее жизни других?

 Интенсивность и нелепость претензий общества, СМИ и правоохранительной системы к медицинским работникам стали так высоки, что вскоре хирурга начнут предавать суду просто за то, что тот взял в руки скальпель.   

 - Специфика оказания хирургической помощи заключается в том, что здесь неизбежно повреждение здоровых тканей и органов, а любая операция имеет риск отрицательных последствий для жизни и здоровья пациента. Казалось бы, очевидные истины. Но, оказывается, очевидны они только для самих медиков. Обе эти данности почему-то не берутся в расчёт правоохранителями и судами при рассмотрении заявлений пациентов. Более того, хирург, который старался, но не сумел достичь успеха в лечении сложного больного, преследуется не просто по закону, а по самым строгим статьям уголовного кодекса, - заметил главный хирург Уральского федерального округа и Свердловской области, профессор УрГМУ, доктор медицинских наук, Заслуженный врач России Михаил Прудков, открывая обсуждение данной темы на Конгрессе.  

 Пожалуй, первым из политиков искреннюю заинтересованность в разрешении данной проблемы проявил председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев. Он не просто лично приехал в Екатеринбург, чтобы выслушать участников Уральского Конгресса хирургов, но и, сам являясь хирургом, высказал солидарную с ними оценку ситуации. Парламентарий недоумевает, почему за нападение на российского полицейского – однозначно тюрьма, а за нападение на врача – штраф. Такая параллель не может не вызывать вопросов. Аналогичный правовой дисбаланс сложился и в системе взаимоотношений врач-пациент.

 - У нас в стране много законодательных актов, которые защищают права пациентов, тогда как с защитой врачей дела, к сожалению, обстоят сложнее. Такое явление, как пациентский экстремизм, действительно существует. Надо признать, люди очень агрессивно используют своё право на защиту, тогда как мы с вами вообще никак не защищены, - констатировал глава думского комитета.

 Даже в отношении тех немногочисленных законодательных норм, которые направлены на обеспечение безопасности медицинской деятельности, правоприменительная практика «хромает». В частности, Бадма Башанкаев напомнил, что в 2019 году были внесены изменения в КоАП,  предусматривающие штраф в размере от 4000 до 5000 рублей для водителей, которые намеренно не пропускают на дорогах или во дворах машины скорой помощи. И что, многих наказали?

 - Количество штрафов, назначенных за подобные правонарушения, ничтожно маленькое. Об этом недавно сообщили из МВД в ответ на мой запрос. Неужели все водители резко стали дисциплинированными и пропускают «скорые»? Или всё-таки такие нарушения просто не регистрируются? - задался резонным вопросом депутат Госдумы.

 Интересно было бы запросить у министерства внутренних дел информацию о практике применения статей КоАП и УК РФ в отношении граждан, которые совершили нападения на медицинских работников, воспрепятствовали оказанию ими медицинской помощи пациентам или причинили вред здоровью доктора. Сколько таких драчунов село на скамью подсудимых? Судя по тому, что СМИ о подобного рода уголовных делах не рассказывают, нисколько. Между тем, по словам Б. Башанкаева, только за первые шесть месяцев 2023 года в Российской Федерации было зафиксировано 820 случаев нападений на медицинских работников. Итогов за весь минувший год пока нет, но даже предположительные цифры откровенно пугают.

 От халата до робы путь короткий  

 Чем сложнее и ответственнее профессия, тем суровее наказание. К такому выводу приходишь, исходя из того, как жёстко российская правоохранительная система расправляется с медиками за то, что в их профессиональной деятельности не всегда бывают успехи.

 Абсолютно беспрецедентным стал обвинительный приговор неонатологам из Калининграда. В 2021 году Московский областной суд назначил им по статье 105 УК РФ наказание в виде 9,5 и 9 лет колонии плюс запрет заниматься врачебной деятельностью в течение трёх лет за смерть новорождённого. Медицинское сообщество страны охнуло, но стерпело.  

 Прецедент создан, и в декабре 2023 года в Санкт-Петербурге осудили хирурга и анестезиолога на 9 и на 5 лет соответственно с лишением права на профессию в течение 2,5 лет и выплатой 8 миллионов рублей за смерть пациентки в послеоперационном периоде. У судмедэкспертов нет однозначного понимания, что именно привело к трагическому исходу, тем не менее, суд посчитал врачей однозначно виновными и «впаял» им по полной программе. Кто следующий?

 - Я обещал, что мы добьёмся результатов по декриминализации наказаний за ятрогенные инциденты, - напомнил Бадма Башанкаев участникам уральского хирургического конгресса.

 К слову, в декриминализации так называемых «врачебных ошибок», то есть непреднамеренного причинения врачом вреда здоровью пациента во время оказания медицинской помощи, должен быть прежде всего заинтересован государственный бюджет. Из 6 тысяч уголовных дел, ежегодно возбуждаемых в отношении врачей, до суда доходит максимум 220. Между тем, по каждому делу проводятся расследование и судмедэкспертиза, которые обходятся казне в огромные суммы. На конгрессе прозвучали следующие данные: средняя стоимость экспертной работы в рамках уголовного дела по ятрогении составляет 1,5 млн рублей. Таким образом, перевод судебной практики в отношении медработников из уголовной плоскости в гражданско-правовую, а ещё лучше - в формат досудебного урегулирования окажется на пользу всем.    

 Эй, доктор, обслужи больного   

 Коснулись и темы, которая уже набила оскомину, но по-прежнему остаётся в центре дискурса - насколько сильно формулировка «медицинская услуга» деформирует в сознании обывателя представление о системе здравоохранения и работе врача. Ведь если медицина – сфера услуг, то больной человек вовсе не пациент, а потребитель этих услуг со всеми вытекающими отсюда ужасающими поведенческими и юридическими последствиями.

 В качестве иллюстрации одна из участниц Конгресса - хирург, работающий в скоропомощном стационаре, - привела в пример типичную ситуацию, которая как нельзя ярче отражает потребительское отношение населения к системе здравоохранения.

 - Представьте, вы отработали рабочий день и остались ещё на сутки дежурить в приёмном покое. Вы устали? Конечно. Но это вообще никого не интересует. Поздно вечером или ночью появляется пациент, который, судя по его рассказу, долго терпел. Спрашиваю: «Почему вы не пришли днём, если болеете уже неделю?». Ответ: «Доктор, я работаю, мне некогда». Затем он и другие начинают возмущаться тем, что в приёмном покое несколько пациентов, а врач всего один, и им приходится ждать. Они недовольны и заявляют дежурной медсестре: «Мы не поняли, что происходит? Позовите второго врача. Позвоните главному врачу, пусть он найдёт второго доктора». То есть в приёмном покое больницы вы наблюдаете точно такую же картину, как в магазине, где покупатели из очереди требуют вызвать второго кассира, - очень точно сравнила эксперт.

 Подобное поведение стало закономерным результатом того, что людям в течение многих лет ложилась на подсознание коварная фраза «медицинские услуги». Профессиональное сообщество давно призывает законодателей и профильные министерства заменить во всех нормативных актах слово «услуга» на слово «помощь». Тщетно…

 Глава Комитета по охране здоровья попытался объяснить коллегам-хирургам позицию Минздрава России в этом вопросе: в лексиконе ведомства медицинская услуга - это единица выполненных работ. Чиновникам и экономистам так удобнее кодифицировать и тарифицировать деятельность лечебных учреждений. А врачей кто-то спросил, удобно ли им, что их работу именуют услугой или ещё хуже - медицинским обслуживанием населения?

 Документ и приговор: какая связь?

 Судебно-следственная система устроена таким образом, что главным доказательством вины или невиновности врача в любых ятрогенных инцидентах является некий документ. Насколько действия доктора согласованы с теми или иными нормативными актами, правильно ли он заполнил историю болезни и т.д. Не меньше проблем может принести такая, казалось бы, чисто формальная бумага, как информированное добровольное согласие.

 Юрист сообщества «Медицинская палата Свердловской области» Марина Агапочкина обратила внимание хирургов на то, что роль информированного добровольного согласия (ИДС) в гражданских и уголовных делах на самом деле очень велика. При этом она напомнила: на федеральном уровне установлено всего несколько типовых форм ИДС, которые медики должны предложить пациенту для подписания. И этих вариантов явно недостаточно.

 - Считается, если закон установил, приказы Минздрава утвердили, а вы эту форму ИДС подписали у пациента, значит, вы в надлежащем виде предоставили ему всю исчерпывающую информацию. Однако, ваши формы ИДС носят абсолютно формальный характер. В лучшем случае в них есть указание на вид анестезии, но разделения медицинских вмешательств по хирургическим видам, как правило, нет, - отметила юрист.

 Эксперт назвала ошибочной позицию тех медицинских организаций, которые не считают нужным подписывать развёрнутое ИДС просто потому, что где-то «наверху» забыли эту форму разработать и разослать. Лечебное учреждение может самостоятельно разработать развёрнутую форму ИДС по разным видам хирургических вмешательств. Однако правильнее было бы, считает Марина Агапочкина, разработать единые формы ИДС по хирургии силами профессиональных хирургических сообществ.  

 Также юрист напомнила, что с недавних пор на приговор врачу влияет то, действовал ли он в рамках клинических рекомендаций (КР), когда лечил пациента. Именно следование КР теперь считается главным критерием оценки качества оказания медицинской помощи. Более того, на основе утверждённых Минздравом России клинических рекомендаций формируются стандарты оказания медицинской помощи и тарифы, а также Программа госгарантий. Между тем, разработка этих документов не синхронизирована. Подобное рассогласование в итоге приводит к тому, что адвокаты, следователи и судьи вынуждены заниматься долгими поисками бумажных доказательств вины или невиновности врача в неблагоприятном исходе лечения пациента.    

 - Повторю: стандарт – это документ, который должен появиться на основе КР, утверждённых Минздравом и опубликованных на официальном сайте ведомства. Нет клинических рекомендаций - нет стандарта. Далее, даже если какой-то стандарт оказания медицинской помощи существует, но он официально не опубликован, то, согласно действующему законодательству, такой документ не является нормативно-правовым актом. В поисках актуальных стандартов мы решили обратиться к сайту Минздрава России и увидели: те СМП, которые опубликованы здесь, в последний раз обновлялись в 2017 году. То есть тогда, когда ещё не было клинических рекомендаций, разработанных в последующие годы, - сообщила юрист Медицинской палаты Свердловской области.  

 Интересно, а как в таком случае врач может следовать букве КР, если по ним не сформированы ни стандарты, ни тарифы?  

 Изменения по существу

 Эксперты, выступавшие на секции по правовым рискам врачебной деятельности, не просто давали оценки сложившейся ситуации, но высказывали предложения, как можно её изменить.       

 Председатель Союза медицинского сообщества «Медицинская палата Свердловской области» Диляра Медведская настаивает на том, нужно либо исключить 238 статью УК РФ из правоприменения по медицинским делам, либо чётко прописать критерии её применения.

 - Это необходимо для того, чтобы следователь не самостоятельно определял, по какой статье предъявить обвинение врачу в том или ином случае, а руководствовался прописанными критериями, - говорит Диляра Медведская.   

 В Медицинской палате Свердловской области поддерживают идею страхования профессиональной ответственности медработников. Но страхования не индивидуального для каждого врача, а коллективного - для всего лечебного учреждения.

 Сама эта тема уже не новая, но централизованного решения по ней ни на уровне Госдумы, ни на уровне Минздрава России до сих пор не принято. В настоящее время система страхования профессиональной ответственности существует лишь в отдельных врачебных объединениях и является исключительно их инициативой. Об эффективности такого подхода рассказал председатель Коллегии адвокатов Российского общества хирургов доктор медицинских наук, профессор Николай Григорьев.

 Он также перечислил основные ошибки, которые допускают руководители медицинских организаций и врачи при возникновении конфликтов, имеющих  высокий риск перерасти в судебный процесс. Неадекватная оценка произошедшего и неадекватное реагирование приводят к тому, что врач на несколько лет выпадает из нормальной жизни, потому что вынужден регулярно общаться со следователем, адвокатами и судьёй вплоть до вынесения приговора.

 Кроме того, профессор Григорьев указал на следующую странность: суды и прежде выносили ничтожно малое количество оправдательных приговоров по «делам врачей» - 2%, а сейчас их количество стремится вообще к нулю. Даже те оправдательные приговоры, которые выносятся, в итоге пересматриваются и отменяются. Данная тенденция требует внимания и исправления.   

 Врач как субъект права

 В свою очередь адвокат по ятрогенным преступлениям Илья Кожевников (г. Екатеринбург) обратил внимание на нарушение состязательности в уголовном процессе. Это затрудняет для адвокатов защиту врача, который подвергается необоснованному привлечению к уголовной ответственности. Между тем, право врача на защиту, как и право любого гражданина, закреплено в Конституции Российской Федерации.

 Эксперт настаивает на том, что фундаментальные нарушения законности, логики и справедливости в отношении медработников приводят к негативным последствиям для общества и страны. Сначала государство тратит огромные ресурсы, чтобы обучить хирурга, а потом «стреляет себе в ногу», допуская необоснованное уголовное преследование врача.

 По мнению адвоката, исключить необоснованное возбуждение дел отношении врачей поможет система, аналогичная той, которая с 2022 года внедрена в налоговой сфере. Внесены поправки в статью 140 УПК РФ, согласно которым поводом для возбуждения уголовного дела по налоговым преступлениям служат только те материалы, которые направлены в правоохранительные органы самими налоговиками. Согласно закону, теперь налоговая служба, как уполномоченный орган, проводит в отношении субъекта экономической деятельности все необходимые проверочные мероприятия и принимает решение о наличии либо отсутствии нарушения законодательства в данной сфере. Без этого следователи не могут возбуждать «налоговые» дела.  

 Исходя из этого, Илья Кожевников предлагает закрепить подобный порядок возбуждения уголовных дел в отношении врачей и выделить специальный субъект права - медицинский работник. Материалы по заявлениям пациентов о некачественном оказании им медицинской помощи должны изначально направляться в медицинские палаты субъектов РФ. И только на основании заключения профессионалов орган, уполномоченный инициировать уголовное преследование и проводить предварительное следствие, может принимать своё решение. Внедрить такую практику было бы логично, учитывая, что государство уже доверило медицинским палатам столь важную функцию, как аккредитация.

 - Решение об обоснованном уголовном преследовании лиц должно принимать профессиональное сообщество - те, кто держал скальпель в руках, спасал жизни в любое время дня и ночи, и кто не потерпит в профессии недостойных, - убеждён адвокат.

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»

В Государственную Думу РФ

В Верховный Суд РФ

В Следственный комитет РФ

В Министерство Юстиции РФ

В Министерство здравоохранения РФ

В Медицинскую Палату РФ

В Общество врачей России

В Российское общество хирургов

РЕЗОЛЮЦИЯ IV Уральского Конгресса хирургов и эндоскопистов

2 декабря 2023 г.,  Екатеринбург

В работе IV Уральского Конгресса хирургов и эндоскопистов «Проблемы эффективности и безопасности хирургии и эндоскопии» с 30 декабря по 2 декабря участвовало участие 1630 специалистов Уральского федерального округа, Москвы, Санкт-Петербурга, Перми, Уфы, Самары, Новосибирска, Владивостока и других городов Российской Федерации.

Участники Конгресса обратили внимание на то, что специалисты хирургического профиля, равно как и многие другие медицинские работники, при выполнении своих профессиональных обязанностей оказываются в неравном положении перед законом в сравнении с гражданами, занимающимися другими видами профессиональной деятельности. Спецификой оказания хирургической помощи является неизбежность повреждения здоровых тканей и органов, возникающих при этом рисков и их отрицательных последствий для жизни и здоровья пациентов, при выполнении хирургических вмешательств, предпринимаемых в лечебных целях, а нанесение вреда здоровью преследуется по действующему законодательству.

Участники Конгресса обращаются в Государственную Думу Российской Федерации с настоятельной просьбой обеспечить равноправие всех граждан, независимо от их профессиональной деятельности, декриминализацию соответствующих статей УК РФ, состязательность в уголовных процессах, объектом которых являются результаты медицинской помощи, например, возвращением в них функции общественного защитника.

Наши предложения:

1) Обратить внимание на произвольный подход к выбору следователями состава возможного преступления по делам, связанным с оказанием медицинской помощи.

В данной части медицинское сообщество просит Государственную Думу Российской Федерации обратиться в Верховный Суд Российской Федерации с просьбой дать соответствующие разъяснения по критериям относимости деяния к различным составам преступления и исключить из правоприменения ст. 238 УК РФ к подобной категории дел в медицинской сфере по причине специфики медицинской деятельности и отсутствии какого-либо умысла в действиях медицинских работников, как положения, нарушающего принципы  законности (ст. 3 УК РФ), равенства граждан перед законом (ст. 4 УК РФ), вины (ст. 5 УК РФ), справедливости (ст. 6 УК РФ), гуманизма (ст. 7 УК РФ).

2) Инициировать внесение изменения в ст. 140 УПК РФ, ограничив возможность возбуждения уголовного дела в отношении медицинских работников только после проверки обстоятельств профессиональными медицинскими организациями (аналогично экономическим преступлениям, предусмотренным ст. 198 - 199.2 УК РФ), а именно дополнить ст. 140 УПК РФ частью 1.4 следующего содержания:

"1.4. Поводом для возбуждения уголовного дела о преступлениях в медицинской сфере, предусмотренных статьями ч. 2 ст. 118, ч. 2 ст. 109, ст. 124, ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации, служат только материалы, которые направлены профессиональными некоммерческими организациями, указанными в частях 2, 3 и 5 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в соответствии с законодательством о здравоохранении для решения вопроса о возбуждении уголовного дела."

3) Рассмотреть возможность создания института уполномоченного по правам медицинских работников при Президенте РФ в качестве государственного органа с правом юридического лица, обеспечивающего гарантии государственной защиты прав и законных интересов медицинских работников и соблюдения указанных прав органами государственной власти, органами местного самоуправления и должностными лицами.

Президент конгресса

Доктор медицинских наук, профессор

Главный хирург Уральского федерального округа и Свердловской области

Заслуженный врач РФ и Республики Башкортостан

  М.И. Прудков