Основоположники уходят, надежды остаются

Размышления на тему эндоскопической хирургии

В октябре прошлого года оставил мир мой друг и постоянный оппонент Юрий Иосифович Галлингер. Один из пионеров отечественной эндоскопической хирургии прожил большую творческую жизнь.

Память встреч

Сожалею, что не смог ответить на его привычный для последних лет звонок. Вечером накануне трагического утра я не смог с ним попрощаться, а потом вспоминал его слова:

- Лёша! Когда ты приходишь, у меня силы прибывают.

Так он обозначал, что заждался нашей встречи.

- Юрочка, я еду, буду часа через полтора, - звонил я ему перед поездкой.

- Лёша! Не забудь в «Пятёрочку» заехать, - повеселев, заканчивал он краткий разговор, намекая на покупку коньяка.

Уже не будет этих дружеских встреч, воспоминаний и оценок современной  эндохирургии, продолжавшихся на протяжении нескольких десятков лет.  Но к  Юрию Иосифовичу, память о котором сохранится в сердцах и умах хирургов, мы будем возвращаться неоднократно.

В 1970-1990-е гг. врачи, интересующиеся эндоскопией, почти не собирались: методу либо не придавалось эффективного диагностического значения, либо  «старшие товарищи» просто не позволяли энтузиастам использовать её в своих учреждениях. К эндоскопии до нас приложили руку известные специалисты высокого уровня терапевты и хирурги - А.М.Аминев, И.Н.Белов, Р.Х.Васильев, Ю.В.Васильев, Э.В.Луцевич, А.И.Савицкий, Н.С.Смирнов, И.И.Сивков, Р.Р.Седов, Л.К.Соколов и другие.

Справедливо выражение, что эндоскопическая хирургия в нашей стране возникла не «благодаря», а «вопреки». Против её применения в неотложной хирургии открыто выступали большие хирурги – профессора Ю.Е.Березов, Г.И.Лукомский и другие, клиники которых имели уже серьёзный опыт в этом направлении. На них ссылались хирурги, которые имели эндоскопическое оборудование, но не имели желания её использовать. А оборудование всегда поступало именно к специалистам, занимавших высокое положение. Так я случайно увидел на кафедральном складе неиспользуемый гастроскоп. Обрадовался и получил разрешение шефа - академика В.С.Савельева - использовать его.

- Только не в ущерб прямым обязанностям ассистента кафедры, - подчеркнул Виктор Сергеевич, не спросив,  умею ли я пользоваться аппаратом.

Дважды съездил в клиники В.Х.Василенко и А.С.Логинова и несколько раз заглянул в эндоскоп у Ю.В.Васильева и Л.К.Соколова. Такой была моя учёба.

В начале 1970-х впервые в мировой практике некоторые наши хирургические клиники (В.С.Маята, В.С.Савельева, В.И.Стручкова) показали необходимость и эффективность эндоскопии при острых хирургических заболеваниях, в Минздраве была организована группа энтузиастов, которым впервые доверили решать организационные вопросы по новой специальности «эндоскопия». Мы много лет встречались, решали минздравовские задачи.  А они возникали вновь и вновь… Неоднократно я поднимал вопрос об оплате этих заданий, а полученные средства использовать на нужды молодых учёных.

Академик В.С.Савельев, как президент Российского общества хирургов, отклонял мои неоднократные предложения о создании секции «эндохирургия».

- Алексей! Зачем секция? На каждом съезде мы ставим доклады по эндоскопической хирургии. Такого внимания не удостоены многие темы.

-Виктор Сергеевич! – отвечал я ему. - Надо же пропагандировать эндоскопию как новое диагностическое направление  при острых хирургических заболеваниях! Разве параразвитие докладов в год выполнят эту задачу?

Шеф удостоил меня многозначительным взглядом, и на этом разговор был окончен.

Сквозь терни

Знаковая встреча с Юрием Галлингером состоялась в 1975 г. на совместном форуме хирургов Белорусской ССР, РСФСР и Украинской ССР в Минске. Мы провели с ним вместе три вечера и нашли совпадения взглядов по большинству вопросов развития эндохирургии. Юрий Иосифович поразил меня интересной мыслью – чтобы серьёзно и целенаправленно заниматься эндоскопией надо уйти из хирургии. И он ушел, а я ещё более десяти лет совмещал развитие нового направления с повседневной операционной практикой.

Под его руководством и при понимании проблемы шефами Ю.М. Панцыревым и Б.В. Петровским  выросла плеяда больших мастеров. Везло же ему с руководителями! Один – понимал, другой – посылал за рубеж учиться и  способствовал созданию общества эндоскопических хирургов, ежегодные многолетние форумы которого несли хирургам знания и умения. Разве можно забыть его немецкую пунктуальность, строгость председателя и шепетильность организатора, а его фраза - «Если Галлингер встал, всем молчать!» -  стала моим приветствием, когда я приезжал к нему домой.

- Юрочка! Ну зачем ты идёшь к Петровскому в плановую хирургию… Нам скоропомощным докторам там нечего делать… Я от их предложения отказался, - говорил я ему.

Ну каким же он оказался прозорливым, создав с учениками многопрофильный эндоскопический центр мирового уровня. Недаром фирма «Карл Шторц» бесплатно поставила в Россию два первых дорогостоящих лапароскопических набора в декабре 1990 года: Петровскому – Галлингеру и нам, Савельеву – Балалыкину. Я только накануне своей первой операции в нашей клинике подержал в руках инструменты, а мой друг не только дважды побывал на учёбе в Австрии, но и успел сделать пять операций.  Он оказался и моим учителем, презентовав мне кассету со своей операцией, которая и была моей учёбой перед проведением новых, слава Богу, успешных операций. Разве это не поступок!

Доклады по нашей тематике на съездах были редки, и только в 1980 г. на Всероссийской конференции хирургов в Саратове теме «Лапароскопия» была впервые посвящена секция из нескольких докладов. Тогда же прозвучал тезис, принятый ведущими хирургами - «Лапаротомия? Нет, лапароскопия!». Он явился результатом многолетних попыток энтузиастов рекомендовать эндоскопию как неотложный метод исследования, основанный на личном опыте - в противовес мнению больших хирургов. То же самое надо сказать и по поводу неотложной внутрипросветной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях, кишечной непроходимости (А.С. Балалыкин, Ю.И. Галлингер, В.Н. Сотников). 

Более 20 лет российская эндоскопическая школа была передовой в мире. Профессор И.Д.Прудков разработал в 60-е годы в Свердловске и внедрил в клинику основы эндоскопической хирургии, а мы, немногие, переняли их и с помощью простейших инструментов и лапароскопа стали выполнять операции, равноценные традиционным хирургическим. А сколько снисходительных улыбок больших хирургов в те годы я вспоминаю по поводу этих эндоскопических операций.  Даже у нас на кафедре его доклад не вызвал интереса.

Нельзя не отметить очень важный  негативный факт – и тогда, и потом в России существовали лечебные учреждения, в которых эндоскопия широко применялась, и другие, в которых она почти не использовалась. Недаром главный хирург Минздрава РФ А.М. Ревишвили собирал по этому вопросу главных хирургов регионов и ставил конкретные задачи. Не только наличие оборудования, но и изменение менталитета хирургов и руководителей здравоохранения являются двигателем прогресса. Сегодня ты энтузиаст, а завтра можешь стать тормозом для новых решений. Не сотвори себе кумира – великая пословица, о которой я забывал всю свою жизнь.

Одно из воспоминаний - как из сказки. В далёкие прошлые годы в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифософского я случайно присутствовал на заседании комиссии по новой медицинской технике. И вдруг услышал фантастические предложения докладчиков из Благовещенска (Я.П.Кулик, В.В.Стрижелецкий, Г.М.Рутенбург): новый вид самодвижущего колоноскопа, удаление червеобразного отростка при колоноскопии… Я был потрясён, но как и все «крупные специалисты» подумал, что  предложения несбыточны, а поговорить с докладчиками не удалось.

И ещё один пример разрушения менталитета опытных врачей. Мы были родоначальниками удаления новообразований желудочно-кишечного тракта эндоскопическим путём, но противопоказанием считали опухоли более 2-3 см, больше диаметра диатермической петли. Через 30 лет японцы подвергли этот фактор ревизии и разработали инструменты и методики удаления плоских и язвенных значительно больших по размерам новообразований, даже с резекцией стенки органа. Перфорация органа всегда была прямым показанием к лапаротомии, теперь же - нет. Это великое достижение  современной гибкой эндоскопии в решении диагностики и лечении онкологических заболеваний. А ведь современные технические принципы операций включают многие приёмы, которые мы использовали в те далекие годы. Опытным врачам надо как детям чаще задавать себе вопросы «почему» и «зачем», «нет ли другого варианта».

Эндоскопия прошла вековой путь эволюции и сделала в конце ХХ века  немногих из нас счастливчиками в профессии, потому что, несмотря на тотальное сопротивление, горстке энтузиастов удалось  превратить её в самостоятельное клиническое направление с высокой диагностической эффективностью, терапевтическим и хирургическим методом лечения разнообразных, в том числе, и злокачественных заболеваний.

Ждём!..

Я не знаю публичных разборок такого бедствия, как положение в здравоохранении, другого слова не найду. А ведь к бабке ходить не надо – нет кадров, нет оборудования…! Сейчас  при присвоении категории учитываются не столько уровень подготовки и виды операций, сколько баллы за участие в форумах. Какая бумажная волокита везде!  Неужто руководители здравоохранения не бывали в поликлиниках и не видели позорных ситуаций: сначала великовозрастные специалисты мучились с компьютеризацией, а потом остались в одиночестве -  их лишили помощников-медсестёр в кабинетах. И ходят теперь по коридорам по всяким мелочам – рецепт ли подписать, печать поставить…

Для прогресса важны своевременная подготовка врачей, позитивный внутрибольничный климат, доброжелательное отношение главных врачей. В своё время я объехал всю Россию от Калининграда до Камчатки с операциями, и ни один главный врач не зашёл в операционную посмотреть на чудо эндоскопической операции! Пренебрежение начальства - залог неудачи любого метода даже у опытных специалистов.

Организаторы здравоохранения до сих пор так и не нашли способов решения этой проблемы – дифференцированого подхода к врачам, владеющих новыми методиками. Не хотят? Не могут? Главные врачи больниц не знали тогда, что делать и вместо благодарностей и премий наказывали нас, а эндохирургию прикрывали. Где тогда был Минздрав? Мы ведь в наших ему рекомендациях описывали все преимущества эндоскопической хирургии. Меня в 1990-е годы пригласил к себе главный врач городской клинической больницы № 50, где кафедра базировалась, и спросил:

- Алексей Степанович! Вы знаете, что нам не заплатили за лапароскопические операции по обязательному страхованию?

- Нет. Почему?

- Потому что не выдержаны сроки лечения больных жёлчекаменной болезнью – больные проводили в отделениях в пять раз меньше дней, чем по приказу Минздрава. Так в этом и есть одно из преимуществ эндоскопической хирургии! Резко сокращается и период реабилитации и, что самое главное, количество осложнений.

Почему-то Минздрав не внёс вовремя соответствующие изменения в работу практического здравоохранения и не предотвратил эту неразбериху.  Не только не защитил эндоскопических хирургов и руководителей больниц, но и не простимулировал внедрение новых методик. Может сейчас другая ситуация?

Спустя тридцать лет после внедрения операции лапароскопической холецистэктомии вновь необходима пропаганда новой хирургии, ибо до 40 % больных, по данным главного внештатного хирурга Минздрава РФ, академика РАН А.М. Ревишвили, оперируется традиционным доступом - не лапароскопическим. При других заболеваниях - и того меньше. А ведь дискуссия о преимуществе одного из равноценных хирургических доступов давно закончена в пользу последнего - лучшего по многим показателям для пациента.

Забегая вперёд и оценивая роль Минздрава РФ особенно в современной политической ситуации, боюсь быть провидцем: не придём ли мы вновь к ситуации слабого снабжения больниц недорогостоящим оборудованием? А без него больших операций эндоскопически не выполнишь.

В настоящее время в эндохирургии наступил период новых подходов к оперативным вмешательствам, связанный, в первую очередь, с созданием новых инструментов. Примером сказанного являются достижения внутрипроветной эндоскопии и расширение операций при новообразованиях - от петлевой электрорезекции до подслизистой диссекции вплоть до резекции стенки органа с опухолью. А ведь сейчас существует чёткое показание к лапаротомии при перфорациях.

Исключив тревожные для хирурга часы «динамического наблюдения» в трудных для диагностики случаях за счёт эффективных инструментальных исследований, мы породили тактику раннего применения инструментальных эффективных методов и значимый недостаток в работе хирурга – уменьшили сроки собеседования с поступившим пациентом в пользу скорейшего проведения инструментального обследования. Задача современного хирурга – совместить и сопоставить данные общефизического и инструментального обследований и избрать наиболее рациональный путь традиционной или эндоскопической хирургии для достижения эффективного лечения.

Современная ситуация в росссийском здравоохранении улучшается благодаря приобретению высококачественного лечебно-диагностического оборудования - об этом не устают сообщать ведущие телеканалы. Да, XXI век – век науки, и наша задача – эффективно использовать её достижения. На этом фоне мы сознательно шли к сокращению лечебных учреждений и кадров, и это при огромных российских просторах! Ясно, что результаты неотложной хирургии будут хуже, мы сдаём назад, но этого последний съезд хирургов не обсуждал. Что же делать? Не вернуться ли к успешному советскому опыту полного бесплатного образования и массового направления врачей в районные и участковые больницы?

Возвращаясь к светлой памяти Юрия Иосифовича Галлингера, не могу не провести аналогию. Вижу известную всем телевизионную картину – огромная глыба льда, закрывающая всё позади себя, начинает шевелиться, опускаться и стремительно падает в воду, поднимая глыбы льда и огромные всплески воды. А на смену ей встают новые глыбы до горизонта. Это ученики в лице всех хирургов России, которых  пионер российской эндохирургии оставил после себя и которые давно превзошли нас, энтузиастов прошлых лет.

Алексей БАЛАЛЫКИН,

доктор медицинских наук, профессор, лауреат     Государственной премии РФ.

На снимке: Алексей Балалыкин (слева) Юрий Галлингер, 2001 г.