Вы здесь

«Нет врача – нет больного»: схема, ведущая в тупик

Нужна ли субспециализация в неврологии?

В Новосибирске прошла выездная сессия Медицинской ассоциации врачей центров рассеянного склероза и других нейроиммунологических расстройств (МАВРС), на которую собрались специалисты из регионов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов.

 

  Примечательно, что среди них были неврологи, представляющие субъекты РФ, где нет ни специализированных центров, ни даже кабинетов рассеянного склероза (РС). Для них опыт коллег был особенно полезен, поскольку они в своих территориях вынуждены быть универсальными специалистами и, увы, не так глубоко погружены в проблематику конкретных неврологических заболеваний. Между тем, как показала эта встреча, есть масса нюансов в диагностике аутоиммунной нейропатологии, много нового в терапии, ещё больше – в реабилитации, и то, с какой скоростью больной будет двигаться к инвалидизации, напрямую зависит от того, насколько компетентен его лечащий врач.

 

  Организаторы сессии впервые построили её работу не в привычном формате конференции с лекциями «федералов» и докладами «с мест», а в формате мастер­классов. Так, ведущие специалисты по рассеянному склерозу из Москвы и Новосибирска провели несколько клинических разборов по историям болезни пациентов с РС в присутствии всех участников форума, с возможностью вопросов­ответов и даже дискуссии.

 

  Второй мастер­класс был посвящён лучевой диагностике рассеянного склероза. Сотрудник Научного центра неврологии (Москва) Василий Брюхов проводил описание МРТ­снимков десяти пациентов, среди которых были случаи типичного РС и случаи, очень похожие на него, но оказавшиеся другой патологией. Эксперт обучал неврологов тому, как по снимкам МРТ пошагово распознавать признаки РС.

 

  В рамках третьего мастер­класса заведующий отделением реабилитации Санкт­Петербургского центра РС Глеб Макшаков знакомил сибирских и дальневосточных врачей с техникой проведения ботулинотерапии – инъекционного метода лечения и реабилитации спастичности конечностей у пациентов с РС, который только в нынешнем году был включён в национальные клинические рекомендации по РС и ещё не всеми неврологами применяется.

 

  Кстати, о реабилитации: ей во время встречи неврологов уделили особое внимание. По словам руководителя Новосибирского областного центра РС Дениса Коробко, при данном заболевании это – чрезвычайно важный этап медицинской помощи. Долгое время считалось, что пациентов с РС не надо реабилитировать, потому что заболевание заведомо прогрессирующее и состояние пациента неизбежно будет ухудшаться. Теперь представление изменилось, и, как бы странно это ни звучало, начинать реабилитировать пациента надо сразу же после постановки диагноза и назначения ему патогенетической терапии, задача которой – замедлить скорость развития болезни.

 

  – В отличие от мозгового инсульта, который манифестирует острой фазой, а затем оставляет о себе напоминание в виде утраченных функций, требующих восстановления, при РС сценарий иной. Процесс аксональной нейродегенерации начинается с первых дней болезни. Поначалу он компенсируется здоровым мозгом, но с течением времени нейродегенеративные изменения нарастают и происходит заметное прогрессирование болезни. Поэтому сегодня считается, что реабилитация нужна любому пациенту, даже тому, кто после фазы обострения полностью восстановился. Прежде всего, это работа пациента с психологом. Все люди, которым выставлен диагноз РС, испытывают сильнейший страх, сразу представляя себя в инвалидном кресле. Важно помочь человеку справиться с таким разрушительным эмоциональным состоянием, тем более, что при соблюдении им всех врачебных рекомендаций стадия инвалидизации с утратой двигательных способностей может не наступить никогда. В то же время для значительной части больных реабилитация подразумевает восстановление координации движений, функций тазовых органов, – поясняет Д.Коробко.

 

  Специалист отмечает, что до последнего времени реабилитация не была обязательным этапом ведения пациентов с РС, но в 2022 г. она, наконец, появилась в клинических рекомендациях. Процесс разработки, а затем утверждения их в Минздраве России был длительным и непростым, но в итоге, по его мнению, документ получился ёмким и выверенным. В частности, реабилитация больных РС должна проводиться не только в условиях лечебного учреждения, но и на дому, в режиме домашних заданий или с использованием телемедицинских технологий. В этом отношении, кстати, уже преуспели неврологи в Красноярске и Тюмени, где разработаны и успешно применяются реабилитационные программы в видеорежиме под наблюдением врача.

 

  Поскольку в этот раз выездная сессия МАВРС проходила в Новосибирске, гости познакомились с работой регионального центра РС. Как уже сказано, формы организации оказания помощи пациентам с РС в разных регионах страны разные. Так, в Амурской области и Республике Алтай нет ни центров, ни кабинетов РС, а пациенты с этим диагнозом наблюдаются у поликлинических неврологов. Официально такая организация работы объясняется тем, что больных РС немного и потому создавать специализированные подразделения нецелесообразно. Однако, нет ли в этих регионах гиподиагностики РС, которая обусловлена как раз отсутствием специалистов? Как говорится, нет врача – нет больных…

 

  Между тем, во время выездной сессии президент МАВРС Мария Давыдовская подчеркнула, что порядки оказания неврологической помощи позволяют организовывать в регионе кабинет РС из расчёта одна ставка врача на 200 пациентов. То есть, даже если пока в регионе выявлено меньше, чем 200 больных РС, ставка врача уже может быть выделена. Главные неврологи субъектов РФ должны содействовать в этом.

 

  – Действительно, 20 лет назад было неважно, кто занимается диагностикой и терапией РС – просто неврологи в поликлиниках или сотрудники специализированных центров, потому что лечили только обострения заболевания. Было неважно, выявлялась болезнь на ранних стадиях или позже, поскольку терапия не защищала больного от инвалидного кресла, которое в итоге для большинства становилось неизбежным финалом через 10­15 лет болезни. Сегодня, когда уровень медикаментозной помощи достиг больших высот, важно правильно ставить диагноз РС и быстро начинать лечение, потому что фактор времени может играть на стороне больного, а может играть против него, – убеждён Д.Коробко.

 

  И вообще, по мнению эксперта, субспециализация в неврологии абсолютно оправданна сложностью каждого из разделов данной области медицины. Невозможно быть высококомпетентным универсальным неврологом, который одинаково хорошо разбирается в аутоиммунных неврологических процессах, эстрапирамидной патологии, мигрени, мозговых инсультах и эпилепсии. В интересах больных, чтобы доктор был глубоко погружён в конкретную тематику и знал её досконально, а не по чуть­чуть из каждого раздела.

 

  Участники сессии были едины во мнении, что центр РС или хотя бы специализированный кабинет в структуре системы здравоохранения региона необходим для того, чтобы у пациентов был доступ к высокоэффективным препаратам для терапии. Это невозможно организовать, если человек наблюдается просто у невролога поликлиники, поскольку такова нынешняя федеральная модель лекарственного обеспечения больных РС. Заявка формируется в середине текущего года на следующий год, и если нет регионального регистра с точным, постоянно выверяемым числом больных с учётом уехавших и вновь прибывших, с расчётом вновь выявленных случаев, то заявка не может быть адекватна реальной потребности.

 

  В Новосибирской области центр РС официально был организован в 2000 г., хотя фактически вести учёт пациентов с этим заболеванием и глубоко заниматься изучением данной патологии в регионе начали ещё раньше – в 1980 г. Сегодня в региональном регистре больше 3 тыс. больных РС, почти 700 пациентов с миастенией, 24 человека с орфанным заболеванием спектра оптиконейромиелита и единичные случаи других редких аутоиммунных неврологических заболеваний. Такая заболеваемость классифицируется как высокая. По словам руководителя центра, вряд ли можно говорить о некоей климато­географической или этногенетической предрасположенности населения Новосибирской области к заболеванию РС. Самое высоковероятное объяснение большому числу больных – хорошо организованные диагностика и регистрация.

 

  Вообще истинная заболеваемость РС и другими аутоиммунными неврологическими заболеваниями, а не только связанная с хорошей выявляемостью, растёт в человеческой популяции, причём, это экстерриториальное явление. И однозначного объяснения данному феномену пока нет.

 

  – В нынешнем году много шума в сообществе неврологов вызвала статья наших зарубежных коллег, которые на основании многолетних наблюдений пришли к выводу, что у людей, перенёсших инфекционный мононуклеоз, который вызван вирусом Эпштейна – Барр, в 30 раз возрастает риск развития РС. Авторы предполагают, что, возможно, вакцина от вируса Эпштейна – Барра, если она будет разработана, станет защитой от РС. Однако, число людей, переболевших мононуклеозом и не заболевших после этого РС, многократно больше тех, у кого развился­таки РС. Поэтому считать данную причинно­следственную связь прямой вряд ли можно. Генетические исследования показали, что существует предрасположенность к РС, однако, это не доминирующая причина, этиология заболевания всё­таки мультифакторная. Таким образом, ответа на вопрос пациентов, почему это случилось именно с ними, у нас до сих пор нет. Мы знаем, как развивается заболевание, но не знаем, почему, – резюмирует Д.Коробко.

Елена БУШ,
обозреватель «МГ».

 

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru