Главное – не навреди

Состоялся 16­й Всемирный конгресс по противоречиям в неврологии (CONy)

Этот ежегодный четырёхдневный форум вот уже в третий раз прошёл в режиме онлайн, хотя предполагался в очном формате в Дубае (ОАЭ). Как и ранее (см. «МГ» № 22 от 14.06.2019 и № 17 от 04.05.2018), он был посвящён противоречиям диагностики, лечения и реабилитации нейродегенеративных заболеваний (болезни Паркинсона, Альцгеймера, бокового амиотрофического склероза и др.), инсульта, рассеянного склероза, эпилепсии и головной боли. Модератор делал краткое вступление, а затем докладчики приводили аргументы «за» или «против» выносимого на обсуждение вопроса («Этично ли провоцировать психогенные припадки в диагностических целях?»; «Может ли трансплантация эмбриональных клеток заместить умирающие нейроны при нейродегенеративном заболевании?»; «Доказана ли роль микробиома кишечника в патогенезе деменции?» и т.д.). Аудитория голосовала дважды – перед дебатами и после них.

                                                                                 Резервы разума

Как обычно, конгресс открыл его бессменный президент профессор Амос Корчин (A.Korczyn, Израиль), а затем прозвучали пленарные лекции на разные темы.

Первым выступил сопредседатель CONy Энтони Шапира (A.Shapira, Великобритания) с докладом о GBA­БП. Болезнь Паркинсона развивается к 80 годам почти у каждого третьего. Мутация в гене глюкоцереброзидазы (GBA) повышает риск развития заболевания в 20­30 раз и наблюдается у 10­15% больных. Наиболее часто отмечаются мутации в локусах N370S и L444P гена GBA. Продромами GBA болезни Паркинсона являются: снижение обоняния, когнитивные расстройства, депрессия, запоры. Для этой формы заболевания характерно более раннее начало, более выраженные когнитивные нарушения и более быстрое прогрессирование. По данным ПЭТ отмечается активация микроглии, особенно в области substantia nigra. В крови обнаруживается повышенный уровень альфа­синуклеина. Лечение направлено на замедление прогрессирования болезни. С этой целью применяется амброксол.

В терапевтических целях всё чаще используется марихуана, обладающая психоактивным эффектом. «Стоит ли овчинка выделки?» – таким вопросом задался Питер Фельдшрайбер (P.Feldschreiber, Великобритания). Марихуана или её производные применяются для лечения некоторых неврологических расстройств. Например, каннабидиол назначается детям старше одного года с синдромом Леннокса – Гасто, синдромом Драве или туберозным склерозом. Также каннабиоиды применяются для лечения тошноты у больных, получающих химиотерапию. Недостаток данных не позволяет однозначно оценить соотношение пользы и вреда при их применении. Вывод очевиден: нужны рандомизированные клинические испытания.

Что такое «функциональные» неврологические расстройства? Марк Халлетт (M.Hallett, USA) относит к ним расстройства, которые непроизвольно возникают в результате дезорганизации мозговых сетей (brain networks) и не могут быть объяснены структурными мозговыми нарушениями. Для их обозначения применялись разные термины: истерия, конверсионное, диссоциативное, психогенное неврологическое, функциональное неврологическое расстройства, дисфункция мозговых сетей. Что мы вкладываем в понятие произвольности (voluntary)? Где граница между произвольным (симуляция) и непроизвольным расстройством? Обычно мы верим больному, но функциональная МРТ (фМРТ) позволяет чётко отличить функциональный тремор от симуляционного. Психогенными могут быть припадки, двигательные расстройства, слепота, глухота, кома и т.д. Несмотря на разную клинику, речь идёт об одном расстройстве, каким бы именем мы его не назвали, с мультифакторной этиологией. Существенную роль играет сексуальное насилие (sexual abuse). В группе с функциональными расстройствами ему подверглось 35,3% женщин, а в контрольной группе – 10,6%. Как сообщить больному такой диагноз? Какую терминологию использовать? Как считает Халлетт, ему надо показать, как был получен диагноз «расстройства мозговых коммуникаций (или мозговых сетей)». Большое значение имеет обучение пациентов. Для этого созданы сайт www.neurosymptoms.org и приложение для смартфона. Кому их лечить: неврологам, психологам, психиатрам, психотерапевтам? Ответ зависит от местной системы здравоохранения. «Лечение мультифакторного расстройства должно быть мультидисциплинарным», – считает Халлетт. Для специалистов создано Общество функциональных неврологических расстройств, на сайте которого www.fndsociety.org анонсирована 4­я Международнаяя конференция по функциональным неврологическим расстройствам, которая состоится в гибридном формате в Бостоне, США.

Не стану подробно останавливаться на остальных пленарных докладах – перечислю лишь некоторые названия: «Нейростимуляция для улучшения когнитивных функций в норме и патологии», «Теория разума», «Изменение климата и неврология» и т.д.

Первый день завершился дебатами «Полезна ли концепция когнитивного резерва?». Модель когнитивного резерва, предложенная в 1993 г., основана на понятии резервной ёмкости мозга (brain reserve capacity), которая определяется его размером и количеством синапсов. Деменция возникает в разном возрасте. Это объясняется «когнитивным резервом», который якобы защищает мозг от нейродегенерации и/или клинического проявления потери нейронов. Очаровательная Эйдер Аренаса­Урквийхо (А.Arenaza­Urquijo, Испания) отвечала на заданный вопрос утвердительно, а вышеупомянутый профессор Корчин – отрицательно. Концепция когнитивного резерва бесполезна, потому что его невозможно измерить. Действительно, болезнь Альцгеймера, по данным статистики, позже развивается у образованных людей. Но, может быть, дело не в продолжительности обучения,
а в том, что образованный человек ведёт более здоровый образ жизни. Например, следит за уровнем своего артериального давления, соблюдает диету и т.д. Как известно, деменцию можно замедлить, воздействуя на факторы риска. Судя по результатам итогового голосования, ему удалось убедить аудиторию в своей правоте.

                                                                                О мусорной диагностике

Следующие два дня работали параллельные секции, а в последний день состоялась постерная сессия. Автор этих строк решил сосредоточиться на секции по инсульту.

Должны ли все больные с ишемическим инсультом подвергаться долгосрочному (не менее месяца) мониторингу ЭКГ для выявления пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП)? В «дуэли» участвовало два кардиолога. Анте Анич (A.Anic, Хорватия), ссылаясь на результаты международных клинических исследований (REVEAL AF, LOOP, ASSERT, STROKESTOP, MonDAFIS и др.) доказывал, что частота выявления ФП прямо пропорциональна продолжительности мониторинга. Ему оппонировал Золтан Ксанади (Z.Csanadi, Венгрия), доказывая, что это сверхчувствительный тест, дающий «диагностический мусор», никак не влияющий на исходы и не предотвращающий повторные инсульты. В большинстве случаев мы не знаем причину инсульта. ФП – лишь один из факторов риска. Если вначале три четверти аудитории проголосовало за длительный мониторинг, то при повторном голосовании картина была обратной.

Яркой и поучительной была дискуссия о роли ультразвуковой допплерографии в диагностике стеноза сонных артерий. Ласло Ксиба (L.Csiba, Венгрия) убеждён, что этот безвредный и дешёвый метод по­прежнему играет ключевую роль для распознавания и выбора метода лечения каротидного стеноза. Ему оппонировал Аднан Сиддикуи (A.Siddiqui, США).

В США каротидная эндартерэктомия в 80% выполняется только после дуплексного сканирования сонных артерий. При этом отмечается гипердиагностика каротидного стеноза, и больные подвергаются ненужным операциям и неоправданному риску. Особенно, если речь идёт о бессимптомных стенозах: по данным катамнестического исследования, у 89% таких больных в ближайшие пять лет инсульта не наблюдается. Кроме того, знание только степени стеноза недостаточно. Большое значение имеют строение атеросклеротической бляшки, извитость сосудов, кальцификация артерий, показатели мозговой перфузии, наличие тандемных стенозов и т.д. Эти данные могут быть получены с помощью ангиографии сонных артерий и магнитно­резонансной ангиографии (МРА). Таким образом, ультразвуковое исследование остаётся как метод скрининга стенозов, но решение об операции и её способах (стентирование или эндартерэктомия) должно приниматься на основании радиологических данных.

                                                                              Стимуляция и симуляция

Другой обсуждавшийся вопрос: «Эффективнее ли нейростимуляция по сравнению с лекарственным лечением для улучшения восстановления после инсульта?». Джессe Доусон (J.Dawson, Великобритания) представил обзор современных устройств нейростимуляции. Речь идёт об электрической стимуляции блуждающего нерва (CБН), крылонёбного узла (SPGS), фарингеальной и нейромышечной (NMES) стимуляциях. Преимуществами нейростимуляции (нейромодуляции) является её фокусированное действие и обратимость. С другой стороны, имплантируемые устройства дороги и инвазивны. Сейчас появляются системы с обратной связью (closed loop stimulation, behavior controlled stimulation, EEG­controlled stimulation). Также используются неинвазивные способы стимуляции – транскраниальная магнитная стимуляция (TMC), транскраниальная стимуляция электрическим током и др. Показано, что СБН активирует высвобождение нейронами нейромедиаторов (норадреналина и ацетилхолина).

Основной мишенью как нейростимуляции, так и лекарственного лечения является нейропластичность – врождённая способность мозга реорганизовать свою структуру и функцию в ответ на стимулы или травму. Дафин Мурешану (D.Muresanu, Румыния) пытался убедить аудиторию в преимуществах лекарственной активации этого процесса – дешевизне, неинвазивности, продолжительности действия. Однако, судя по результатам голосования, это ему не удалось (три четверти сочли нейростимуляцию более эффективной по сравнению с лекарственной «нейропротекцией»).

Минимально инвазивная хирургия для удаления внутримозговых гематом (ВМГ) выполняется во многих сосудистых центрах, но большие клинические испытания не выявили снижения летальности или улучшения исходов от подобных вмешательств. Адриан Парри­Джонс (А.Parry­Jones, Великобритания) доказывал их целесообразность. Хирургия внутримозговых супратенториальных гематом включает декомпрессионную краниэктомию, обычную краниотомию с удалением гематомы, эндоскопическую стереотаксическую эвакуацию гематомы и минимально инвазивное удаление кровяного сгустка с помощью введения в него катетера и последующего тромболизиса. Краниотомия и эндоскопическое удаление рекомендуются, если состояние больного ухудшается, объём гематомы превышает 30 мл, а уровень сознания по шкале комы Глазго оценивается в 9­12 баллов. Рандомизированные клинические испытания (STICH и STICH II) не выявили преимуществ хирургического лечения ВМГ по сравнению с медикаментозным. Однако клинические испытания MISTIE III принесли обнадёживающие результаты. В группе больных, которым в полость гематомы каждые 8 часов вводился через катетер 1 мг альтеплазы (до 9 раз) отдалённые результаты оказались несколько лучше, чем у получавших стандартное медикаментозное лечение (через год 45% больных в основной группе и 41% в контрольной имели 0­3 балла по шкале Рэнкина). Венди Зиай (W.Ziai, США) отстаивал преимущества краниотомии, которая позволяет снизить внутричерепное давление и частоту рецидивов ВМГ. В общем, «дело ясное, что дело тёмное». Целесообразность хирургии ВМГ остаётся под вопросом.

Прошедшие дебаты о целесообразности замены альтеплазы тенектеплазой для внутривенного тромболизиса также не дали окончательного ответа из­за отсутствия убедительных клинических испытаний.

                                                                               Курение и этика

В мире от курения ежегодно умирает около 8 млн человек. Как известно, оно удваивает риск смерти при инсульте. Если выкуривать более пачки сигарет в день, то риск инсульта в 6 раз выше, чем у некурящих. «Можем ли мы уменьшить риск инсульта вследствие табакокурения с помощью систем нагревания табака?». Ованес Манвелян (Республика Армения) отвечал на поставленный вопрос положительно. Он соглашался с тем, что лучше вообще не курить или бросить курить как можно раньше. Однако возникает этическая и медицинская проблема – как быть с теми, кто бросить курить не в состоянии? Предлагается уменьшить риск курения (и, следовательно, риск развития инсульта) за счёт систем доставки табака, где он нагревается до меньших температур, чем при курении обычных сигарет. Не должны ли электронные сигареты рассматриваться как медицинские устройства?

Оппонент (Дов Гавиш, Израиль) возразил, что на самом деле переход на электронные сигареты и системы нагревания табака ничего не меняет. В табачном дыму содержится около 7 тыс. токсичных химикатов. В системах нагревания многие вредные компоненты остаются, а концентрация никотина даже выше, чем в обычных сигаретах. Более того, риск удваивается или даже утраивается, поскольку курильщики часто используют эти системы одновременно с обычными сигаретами. «Все способы употребления табака опасны и должны быть запрещены», – утверждает Гавиш. Европейское общество инсульта призывает прекратить использование любой табачной продукции. Если вначале 85% аудитории отвечало на заданный вопрос утвердительно, то при финальном голосовании мнения разделились почти пополам.

На конгрессе не было отдельной секции по нейроэтике, но этические вопросы так или иначе затрагивались. Примером могут служить дебаты о том, возможно ли прекращение лечения в первые дни после тяжёлого инсульта. Многие заявляют, что не хотели бы остаться тяжёлыми инвалидами после инсульта. Однако на ранней стадии трудно предсказать его исходы, а интенсивное лечение связано с риском смерти от осложнений. Гиллиан Мид (G.Mead, Великобритания) была категорически против прекращения лечения. Для начала она предложила разобраться с терминологией. Какой инсульт считается тяжёлым? Существующие шкалы недостаточно точны для определения исхода у конкретного пациента. В них не учитывается его дряхлость и сопутствующие заболевания (коморбидность). По данным опроса, 71% гемиплегиков предпочитают жить глубокими инвалидами, нежели умереть. Получить в первые дни после инсульта согласие шокированных родственников на прекращение лечения также проблематично.

Специалист по паллиативной медицине Рут Ингланд (R.England, Великобритания) опять­таки предложила задуматься над значением употребляемых слов, процитировав Бернарда Шоу: «Единственная огромная трудность в общении – это иллюзия того, что оно произошло». Что является уходом или заботой, а что – лечением? Искусственное питание и искусственное восполнение потери жидкости (гидратация) – это уход или лечение? Лечение может сопровождаться осложнениями, и здесь надо вспомнить знаменитый гиппократовский принцип: «Главное – не навреди». Закончила она другим приписываемым Гиппократу афоризмом: «Иногда излечивать, часто облегчать, всегда утешать». Две трети аудитории с этим согласилось.

Организаторы конгресса обещают выложить в открытый доступ (если докладчики согласятся) все прозвучавшие выступления. Следующая встреча пройдёт в Хорватии, будем надеяться, в обычном формате.

Болеслав ЛИХТЕРМАН, доктор медицинских наук, корр. «МГ».