Вы здесь

Логистика нейрознаний

В С.-Петербурге состоялись XXI «Поленовские чтения»

 

Эта ежегодная конференция, организуемая Российским научно-исследовательским нейрохирургическим институтом им.  проф. А.Л.Поленова (РНИНХИ), всегда проходит в апреле, когда пробуждается не только природа. Как обычно, трехдневная программа была насыщена – пленарные и секционные заседания, Российско-белорусский конгресс, «круглые столы», пленумы правления Ассоциации нейрохирургов России и Ассоциации детских нейрохирургов, мастер-класс, симпозиум, конкурс молодых ученых.  Первая половина каждого дня была отдана пленарным докладам, а в послеобеденное время шла работа по секциям. Как и в прошлом году (см. «МГ» № 17 от 5 мая 2021 г.) «Чтения» прошли в гибридном формате (зарегистрировались на месте 879 человек,   и 138 участвовали дистанционно). В работе конференции принимали участие специалисты из многих регионов России, а также из Беларуси, Армении, Узбекистана, Казахстана и Таджикистана.

 

                                                                               Великие учителя

 

В прошлом году отмечалось 150-летие Андрея Львовича Поленова (1871-1947). Поэтому конференция открылась докладом профессора Натальи Ивановой (РНИНХИ), посвященным юбилейной дате. «Подобно тому, как каждая семья пытается сохранить память о своих предках, мы тоже должны помнить предшественников в выбранной нами специальности»,- сказала Наталья Евгеньевна. Андрей Поленов принадлежал к дворянскому роду. Он родился в Симбирске, учился в той же гимназии, что и Владимир Ульянов, вместе с будущим наркомом здравоохранения Николаем Семашко. В советский период это сыграло решающую роль в его карьере. В 1921 г. Поленов организует нейрохирургическую клинику в возглавляемом им Физио-хирургическом институте в Петрограде.  Начав   как общий хирург, он становится травматологом и автором первого учебника по травматологии, а в начале 1930-х гг. сосредотачивается на нейрохирургии. В 1935 г. создает первую в СССР кафедру нейрохирургии в ленинградском ГИДУВе, и тогда же вместе со своими помощниками и единомышленниками издает первое советское руководство по этой специальности («Краткий курс хирургической невропатологии»).  После разгрома в 1937 г. Института хирургической невропатологии (директор Института Макс Скобло был репрессирован как троцкист и отправлен на Колыму) Андрей Львович объединяет свою клинику с этим учреждением. Так в 1938 г. возникает Ленинградский нейрохирургический институт, ныне носящий его имя. «Лебединой песней» Поленова стал созданный в соавторстве с А.В.Бондарчуком нейрохирургический атлас, отмеченный Сталинской премией I ст.

 

В нынешнем году исполняется 130 лет со дня рождения директора НИИ Нейрохирургии им.  акад. Н.Н.Бурденко АМН СССР (ныне НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко - НМИЦН) академика АМН СССР Бориса Григорьевич Егорова (1892-1972).  Как отметил в своем докладе профессор Леонид Лихтерман (НМИЦН), родившийся в семье охотнорядского купца Борис Егоров был крепким хозяйственником. За годы своего директорства (с 1947 по 1964) он сумел построить новый корпус и дом для сотрудников. «Егоров подбирал сотрудников для своего института подобно Павлу Третьякову, собравшего великолепную коллекцию картин для своей галереи» - отметил докладчик. Он   приютил несколько   видных ученых-евреев, уволенных из других учреждений, таких как основоположник количественной нейроанатомии профессор Самуил Блинков и создатель учения о строении и функциях мозговых оболочек член-корр. АМН СССР Михаил Барон. Институт стал клинической базой для основоположника нейропсихологии академика АПН СССР Александра Лурии и одного из создателей нейропсихиатрии профессора Александра Шмарьяна. Во время т.н. «дела врачей» Борис Григорьевич сопротивлялся увольнению евреев, а после смерти Сталина восстановил их на работе. Егоровские питомцы стали прославленными нейрохирургами, в том числе президент НМИЦН академик РАН Александр Коновалов.

 

Накануне конференции пришло   печальное известие о кончине другого егоровского питомца – члена-корреспондента РАН Юрия Михайловича Филатова, многие годы возглавлявшего сосудистое отделение. Директор НМИЦН член-корр. РАН Дмитрий Усачев начал свое выступление о современных технологиях в нейрохирургии с предложения почтить его память минутой молчания. Среди новых технологий он отметил флуоресцентную навигацию при удалении мозговых опухолей, интраоперационное пробуждение при локализации опухолей в речевых зонах, нейромониторинг вызванных потенциалов при патологии ствола мозга, операции на брахиоцефальных артериях, трансназальные и трансоральные доступы к опухолям основания черепа, эндоскопическое лечение скафоцефалии, стереолитографию для пластики дефектов черепа и т.д. В 2018 г. в Центре создана лаборатория информатики и искусственного интеллекта.  В 2020 г открыта лаборатория молекулярно-клеточной нейрогенетики, изучающая аптамеры. В начале нынешнего года установлен интраоперационный магнитно-резонансный томограф.

 

                                                                                Запланированные осложнения

 

Главный нейрохирург МЗ РФ академик РАН Владимир Крылов (МГМСУ им. А.И.Евдокимова) сделал два пленарных доклада. Первый был посвящен микрохирургии сложных аневризм сосудов головного мозга.  Как известно, существует два способа хирургического лечения аневризм – открытый (клипирование) и эндовазальный (с помощью спиралей и стентов). «Чем моложе больной, тем предпочтительней клипирование», - утверждает Владимир Викторович.  Предлагаются птериональный и трансункальный доступы к аневризме.  Для улучшения результатов лечения сложных аневризм рекомендуется предоперационное моделирование. За 10 лет прооперировано 346 сложных аневризм, летальность составила 12%.

 

Второй доклад академика Крылова был посвящен хирургии эпилепсии. Был показан слайд с изображением морского конька (гиппокампа) на решетке Аничкова моста в С.-Петербурге.  Гиппокамп головного мозга является самой частой мишенью для хирургических вмешательств при фармакорезистентных эпиприпадках. Распространенность эпилепсии в РФ составляет 30-40 случаев на 100 тыс. населения, что составляет около полумиллиона человек.  Согласно расчетам, у нас должно ежегодно оперироваться 3600 больных эпилепсией, а оперируется немногим более 600, причем 85% вмешательств производится в федеральных учреждениях. Докладчик изложил основные положения проекта «Хирургия эпилепсии».  Совместно с неврологами опубликованы клинические рекомендации, согласно которым отделение, где занимаются хирургией эпилепсии должно обслуживать население 5 млн. человек и выполнять 100-120 операций ежегодно. Главным «дирижером» мультидисциплинарной эпилептологической бригады является невролог. Должна быть палата для видео-ЭЭГ мониторинга. К сожалению, неврологи неохотно направляют больных нейрохирургам, а последние забывают о том, что операция - это лишь фрагмент решения проблемы, включающий реабилитацию.  Ни в Москве, ни в С.-Петербурге маршрутизация больных резистентной эпилепсией  не налажена.

 

Кандидат медицинских наук Дмитрий Копачев (Научный центр неврологии, Москва) поделился опытом лечения фармакорезистентной эпилепсии у детей на круглом столе по детской нейрохирургии.  За прошедший год им прооперировано 26 детей. Критериями отбора были фокальные припадки, не поддающиеся медикаментозному лечению и наличие очага на МРТ (как правило, вследствие фокальной корковой дисплазии). В большинстве случаев проводилась височная лобэктомия, а при множественных очагах (вследствие постинсультной атрофии   или полимикрогирии) - гемисферотомия. Шестимесячный катамнез прослежен у 19 детей.  В 14 случаях отмечена полная свобода от припадков, но, как известно, со временем эффективность хирургического лечения снижается.  Запланированными осложнениями являлся парез руки после лобэктомии и гемипарез после гемисферотомии. В последнем случае родители предпочли гемипарез некупируемым эпиприпадкам.

 

                                                                                Лучше меньше, да лучше

 

Традиционно одной из основных тем «Чтений» является нейроонкология.  Профессор Дмитрий Гуляев (НМИЦ им. В. А. Алмазова, С.-Петербург) посвятил свой пленарный доклад лечению глиобластом, названных «абсолютно летальным заболеванием».   За последние десятилетия явного прогресса в результатах его лечения не было (средняя продолжительность жизни таких больных составляет около года, а пятилетняя выживаемость – 5%).  Полностью удалить опухоль зачастую невозможно, а «частичная резекция не улучшает выживаемость пациентов с глиобластомой по сравнению с биопсией». Вопреки устоявшимся взглядам на глиобластому как   биологическую проблему, докладчик  считает  ее хирургической, стремясь к максимально возможному удалению опухоли. Целью лечения он считает увеличение безрецидивного периода и повышение качества жизни. Для этого в послеоперационном периоде применяются лучевая терапия и вентрикулоперитонеальное шунтирование. Доклад завершился цитатой американского изобретателя Стива Возняка: «Я верю в важность качества жизни, а не ее продолжительности. Прожить счастливую жизнь гораздо важнее, чем долгую».

 

Примерно треть операций при глиобластомах являются повторными (вследствие рецидива опухоли). Место повторной хирургии глиобластом рассматривалось в докладе профессора Леонида Кравца (Нижний Новгород) на секционном заседании по нейроонкологии. Принятый в 2005 г. протокол лечения глиобластом включает лучевую и химиотерапию. По мнению докладчика, повторные вмешательства открывают новые возможности местного противоопухолевого лечения, включая фотодинамическую терапию (ФДТ).

 

Влияет ли молекулярная генетика на выбор хирургической тактики при опухолях ЦНС? Отвечая на этот вопрос, профессор Сергей Горелышев (НИМЦН) в качестве примера привел медуллобластомы. Если после операции остается фрагмент опухоли объёмом менее 1,5 см3, это не влияет на прогноз, но если опухоль радикально не удаляется (например, при инфильтрации ствола мозга), то исходы зависят от молекулярной подгруппы медуллобластомы.  При эпендимомах выживаемость зависит от радикальности удаления опухоли, но у каждого четвёртого ребенка возникает послеоперационный неврологический дефицит. При глиомах высокой степени злокачественности (HGG) тактика лечения определяется мутациями. Поэтому рутинная биопсия показана для всех типов глиом, включая глиомы ствола.  При глиомах низкой степени злокачественности (LGG), которые невозможно радикально удалить (например, при глиомах хиазмы), у детей показана химиотерапия, а  лучевая терапия является резервным методом.

 

Выступление Евгения Федорова (НМИЦ им. В. А. Алмазова) касалось особенностей роста опухолей головного мозга у детей после хирургических и адъювантных методов лечения (ретроспективное исследование по данным МРТ).  Оно продемонстрировало возможности определения объема злокачественных глиом (HGG) при помощи виртуального 3D-моделирования.  Для глиом высокой степени злокачественности характерен резко экспоненциальный тип кинетической кривой роста.  Если рост опухоли по критериям МакДональда превышает 25%, необходимо менять тактику лечения.

 

                                                                                Порядок из хаоса

 

Геномным механизмам заболеваний ЦНС был посвящен пленарный доклад доктора биологических наук, профессора РАН Ивана Юрова (НЦПЗ, Москва), прозвучавший в режиме онлайн. Геномика стала модным термином. Необходимо различать виртуальный и реальный геномы. Геномика отличается от постгеномики подобно тому, как рыбалка отличается от рыбного промысла. Сейчас наблюдается переход от поиска генов-кандидатов того или иного заболевания (геномная нестабильность) к процессам-кандидатам. Треть клеток эмбрионального мозга человека являются аномальными и   должны погибнуть. Если этого не происходит, то развиваются нервно-психические заболевания (мозаицизм приводит к аутизму, геномная нестабильность  - к нейродегенерации). Старение объясняется накоплением в онтогенезе   клеток с измененным геномом. Хорошая новость заключается в возможности регуляции уровня нестабильности генома, названное докладчиком сопротивлением хаосу.  Клеточная популяция с геномной нестабильностью является хаотической системой. Доклад завершился призывом создавать конкурентоспособные отечественные аналоги международных баз данных, доступ к которым теперь ограничен, и наладить   перемещение знаний (т.е. интеллектуальную логистику), так чтобы практический врач знал, куда направить полученные от больного данные.

 

Проблемы логистики также рассматривались на круглом столе по нейрореабилитации в нейрохирургии.  Главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России профессор Галина Иванова (Москва) ознакомила аудиторию с фундаментальной программой «Оптимальная для здоровья медицинская реабилитация». Вышеупомянутая профессор Наталья Иванова рассказала   о   реабилитации после хирургического лечения эпилепсии, а кандидат медицинских наук Андрей Суворов (Федеральный центр мозга и нейротехнологий ФМБА (ФЦМН), Москва) – об управлении толерантностью у лиц пожилого возраста.

 

Вопросы геронтопсихиатрии затрагивались в пленарном докладе директора НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева (СПб) профессора Николая Незнанова. В частности, говорилось о сложности дифференциальной диагностики депрессии и деменции, коморбидности  эпилепсии и  аффективных расстройств и психоорганическом синдроме, а  также о  низкой комплаентности   не только больных, но и тех, кто за ними ухаживает. Более трети ухаживающих являются пожилыми, а 12% сами имеют признаки деменции.  Обычно пленарные доклады не предполагают вопросов и дискуссии, но в данном случае состоялся диспут с участием сопредседателя (академика В. Крылова) и доктора медицинских наук Олега Зайцева (НМИЦН), где были затронуты проблемы качества жизни оперированных больных и отношение психиатров к психохирургии. Подробнее эти проблемы рассматривались на круглом столе «Нейропсихиатрия в системе нейронаук», где автор этих строк представил эволюцию взглядов на этические проблемы психохирургии с середины ХХ века по настоящее время. В связи с появлением новых мини-инвазивных операций (стереотаксис, нейростимуляция, радиохирургия) с одной стороны, и появлением этической экспертизы (информированное согласие, этические комитеты, конфликт интересов и т.д.)  - с другой, не прекращается дискуссия о целях и пределах психохирургии.  В частности, обсуждаются вопросы юридического регулирования подобных операций, особенно при агрессивном поведении, наркомании, как альтернативы тюремного заключения, и т.д. Особый интерес вызывает применение таких вмешательств для немедицинских целей.  К сожалению, отечественные психиатры мало информированы о возможностях психохирургии и, подобно неврологам, не проявляют желания сотрудничать с нейрохирургами.

 

Подробный рассказ обо всех мероприятиях «Чтений» не представляется возможным. Тем не менее не могу не отметить выступление Виджея Джафарова (ФЦМН), посвященное применению транскраниального фокусированного ультразвука под контролем МРТ (ФУЗ-МРТ) - неинвазивного, таргетного, безопасного, управляемого и эффективного метода амбулаторного лечения двигательных расстройств.  С ноября 2021 г. пролечено 17 больных   с болезнью Паркинсона, торсионной мышечной дистонией и эссенциальным тремором.  При треморе проводилась деструкция ядра VIM контралатерального таламуса, при торсионной дистонии – ядра VO. Ультразвук воздействовал 10-40 секунд под контролем МРТ-термографии. В качестве осложнений отмечены гемиатаксия и рвота. В одном случае отмечался прозопарез, который регрессировал  в течение месяца. При неэффективности процедуры осуществлялась радиочастотная таламотомия.  Впрочем, назвать ФУЗ-МРТ хирургическим методом    можно лишь метафорически. Как и в случае «радиохирургии», речь идет о маркетинговом ходе производителя аппаратуры.

 

***

 

По просьбе корр. "МГ» профессор Наталья Иванова подвела итоги нынешних "Чтений":

«Во-первых, в этом году мы попробовали принципиально новый формат программы, когда главное внимание было уделено пленарным заседаниям, а также мультидисциплинарным проблемам нейроонкологии и функциональной нейрохирургии. Впервые   в рамках конференции состоялся Российско-Белорусский конгресс, на который наши белорусские коллеги привезли доклады по всем аспектам нейрохирургии. Мы оставили в программе форматы "круглых столов" и небольших секций, что позволило обсудить большое число насущных проблем. Больше, чем в прошлом году, звучали фундаментальные науки: состоялись симпозиум по молекулярной онкологии и геномной нестабильности, секции по аддитивным технологиям и искусственному интеллекту в нейрохирургии.  Последняя собрала полную аудиторию, которая не расходилась до позднего вечера. Традиционно были секции по сосудистой нейрохирургии, нейрореабилитации, детской нейрохирургии и т.д. Организационные аспекты обсуждались на пленумах правления Ассоциации нейрохирургов России и Ассоциации детских нейрохирургов и совещании главных детских нейрохирургов. Рассматривались вопросы оснащения нейрохирургических отделений и их кадровый состав. Точки зрения по этим вопросам разные.  К консенсусу пока не пришли. В новом формате состоялись доклады молодых ученых. Вместо выделения в отдельную секцию, мы поставили эти доклады в секционные заседания соответствующей тематики. В роли жюри, осуществлявшего балльную оценку докладов, были модераторы секций, которые являются лидерами по данным проблемам. В каждой секции были свои призёры. Общая оценка складывалась из актуальности проблемы, формата презентации и качества ответов на вопросы».

 

                                                                                Хирургия боли

 

Среди участников «Поленовских чтений» был главный нейрохирург Центрального федерального округа, заведующий кафедрой нейрохирургии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО) профессор Олег Древаль, поделившийся своими впечатлениями о нынешней конференции.

 

 - Я был на «Поленовских чтениях" не менее 10 раз, - сказал Олег Николаевич. - Качество презентаций существенно выросло. Мой доклад был посвящен патогенетическому обоснованию хирургического лечения  нейрогенных болевых синдромов. Я занимаюсь этой проблемой почти 40 лет, начиная с набора материала для докторской диссертации под руководством Эдуарда Израилевича Канделя. Проблема болевых синдромов очень сложная. Их не пощупаешь. Это не опухоль, которую можно убрать. Мы начинали с самого простого, без учета патогенетической сущности самого синдрома.   Подход был симптоматическим: если одна операция не помогала устранить боль, то пробовали следующую, и т.д.  На это уходило много времени, больной продолжал мучиться, терял надежду на выздоровление.  Хронический болевой синдром - серьезная патология, которая влияет на функциональную активность и качество жизни. По мере накопления материала и изучения мировой литературы мы сделали, как мне кажется, очень правильный ход, усовершенствовав патогенетическую классификацию болевых синдромов. Они, как известно, подразделяются   нейрогенные, соматогенные и психогенные. С последними двумя всё понятно - там надо подходить индивидуально с учетом конкретного синдрома. А вот нейрогенные болевые синдромы требовали какого-то другого подхода. На основании фактического материала мы выделили три основных вида - компрессионные, деафферентационные и смешанные болевые синдромы. Для каждого из них существует   патогенетически обоснованный метод нейрохирургического лечения. Так, в первом случае необходима декомпрессия. Самая распространенная нейрохирургическая операция - удаление грыжи межпозвонкового диска -   является декомпрессией корешка спинного мозга. Микроваскулярная декомпрессия применяется при невралгии тройничного нерва. Туннельные нейропатии -  тоже компрессионный  синдром. При деафферентационном болевом синдроме   образуется, по терминологии академика Крыжановского, генератор патологически усиленного возбуждения, который необходимо разрушить. При смешанных формах имеются как компрессионный, так и деафферентационный компоненты. Например, опухоль периферического нерва часть волокон разрушает (деафферентация), а часть сдавливает (компрессия). Конечно, сложно выявить ведущий компонент, но первым этапом при этих формах является нейромодуляция, т.е. хроническая электрическая стимуляция нервных структур, которая позволяет подавить ту патологическую импульсацию, которая существует в этой зоне. Если это не помогает, то нужно использовать деструктивные методы лечения. Патогенетический подход позволяет сразу же выбрать эффективную операцию. Это прекращает страдания больных и позволяет избежать рецидива болевых синдромов.

 

- Какие доклады на конференции показались вам наиболее интересными?

 

-Прозвучало много докладов по  хирургии эпилепсии. Подход правильный. Те операции, которые делаются, давно известны. Но сама организация противоэпилептической службы совершенно новая и требует серьёзных вложений. Нужна соответствующая аппаратура и условия для выявления тех форм эпилепсии, которые требуют хирургического вмешательства. Но зная академика РАН Владимира Крылова как очень активного человека и прекрасного организатора уверен в успехе предлагаемой им программы. Помните курируемую им программу по лечению артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций? Сейчас эти операции делают во всех регионах нашей страны. Являясь главным нейрохирургом Центрального федерального округа, знаю это не понаслышке. Думаю, с проблемой хирургии эпилепсии он тоже справится. Также есть Федеральная программа по онкологии, включающая нейроонкологию. Сейчас проводятся различные организационные усилия, позволяющие достичь консенсуса по вопросам, где этих больных можно оперировать, где проводить морфологическую и молекулярную диагностику, которая позволила бы подобрать адекватную химиотерапию и лучевую терапию.

 

- Какие основные проблемы оказания нейрохирургической помощи в опекаемом вами округе?

 

- Проблемы есть в каждом федеральном округе. Они часто связаны с обеспеченностью аппаратурой, с морфологической идентификацией удаляемых тканей, с наличием  отделений нейрореанимации, с доступностью  на местах химио- и лучевой терапии.

 

- С 2000 года вы возглавляете кафедру нейрохирургии РМАНПО. Какие проблемы последипломного образования вы видите?

 

- Основная проблема в том, что далеко не все нейрохирурги, выпускаемые учебными учреждениями, соответствуют принятым в мире стандартам. Есть ребята, которые мечтали о нейрохирургии и занимаются только ею. К сожалению, такие встречаются не всегда. Насколько мне известно, в отдельных медицинских вузах сокращаются отведенные под нейрохирургию часы. Студент, решивший посвятить  себя нейрохирургии, должен делать  осознанный выбор, поскольку  это одна из самых сложных медицинских специальностей. Когда я учился, у нас было две недели нейрохирургии на пятом курсе и неделя на шестом. Тоже не очень много. И я еще ходил на кружок и знал, чего хочу.

 

- Наверное, за два года ординатуры чему-то можно научиться?

 

- Два  года обучения  – крайне  малый срок. Его надо увеличить вдвое, а лучше – втрое. В США и Западной Европе обучение в нейрохирургической резидентуре  в среднем  составляет шесть лет. За это время резидент должен развивать свои знания и чему-то практически научиться: вести больных, ассистировать на операциях, уметь   какие-то операции выполнять самостоятельно. Конечно, есть те, кто становятся хорошими нейрохирургами несмотря на сжатые сроки обучения в ординатуре. Например, на "Поленовских чтениях" очень много хороших молодежных докладов.  Хотелось бы пожелать нашей нейрохирургии дальнейших успехов.

 

Болеслав Лихтерман, корр. "МГ", С.-Петербург-Москва

На снимке (слева направо) -  д.м.н. Жанна Семенова (Москва), Н. Иванова и С.Горелышев

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru