Глазами эксперта

 «Первичка», оплата труда и кадры - самые острые проблемы здравоохранения 

 Три с половиной месяца - столько времени было в 2021 году у нового состава депутатов Госдумы России для погружения в суть законотворческой деятельности и в море социально-экономических проблем, в том числе, в сфере здравоохранения. С одной стороны, этого времени слишком мало для того, чтобы успеть реализовать собственные законодательные инициативы, но с другой стороны, его достаточно для того, чтобы составить представление о том, насколько верно были исходно расставлены приоритеты: какие составляющие системы здравоохранения нуждаются во внимании и совершенствовании прежде всего.        

 События ушедшего 2021-го года и ожидаемые перемены в медицинской отрасли в 2022-м - глазами Председателя Комитета по охране здоровья доктора медицинских наук Дмитрия Хубезова.

                                                                               Без раскачки

  - Дмитрий Анатольевич, первым делом оцените темп и продуктивность законодательной работы нового состава Комитета по охране здоровья в минувшем году. Удалось ли сделать хоть какие-то шаги по реализации собственного плана или оставались законопроекты, которые не успел принять предшествующий созыв Думы?

  - Темп работы Комитета взят, на мой взгляд, неплохой: обошлись без предварительной «раскачки». Прежде всего, дополнили перечень подкомитетов и экспертных групп, которые будут предметно заниматься разными направлениями системы охраны здоровья.  Так, в структуре Комитета появились следующие новые подкомитеты и рабочие группы: подкомитет по совершенствованию медицинского образования, развитию науки и новых технологий в медицине; экспертный совет по вопросам совершенствования медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения; экспертный совет по охране материнства и детства; экспертный совет по вопросам оказания паллиативной и противоболевой помощи; рабочая группа по вопросам развития государственно-частного партнёрства. 

  Что касается собственно законотворческой работы, в неё тоже сразу же пришлось погрузиться с головой. В первые три месяца, безусловно, главной задачей была доработка и принятие бюджетов здравоохранения и Фонда ОМС. Это оказалась не только самая важная, но и самая острая тема, поскольку оппозиция пыталась интерпретировать новый бюджет не как рост, а как сокращение расходов на здравоохранение, и никакие наши доводы воспринимать не хотела. На самом деле, бюджет 2022 года стопроцентно предполагает увеличение финансирования отрасли.

  Из багажа, оставленного прежним составом Комитета, успели до конца декабря принять важный закон о назначении препаратов off-label. И врачи, и пациенты – прежде всего, дети с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями – давно ждали появления этого закона, который снимает бюрократические барьеры и даёт возможность назначать жизненно необходимые препараты в соответствии с клиническими рекомендациями сразу после постановки диагноза.

  Что планируется в ближайшее время? Разработать и принять пакет законов, ускоряющих доступ к инновационным лекарственным препаратам для российских пациентов. Эти меры должны касаться как регистрации, так и всей системы регулирования лекарственного обеспечения. Когда где-то в мире появляется уникальное лекарство, оно должно оказаться в арсенале российской медицины максимально быстро. Это тем более актуально, что с 2023 года в нашей стране начнут проводить неонатальный скрининг по 36-ти нозологиям, а не по пяти, как сейчас. Речь идёт о совершенно ином качестве диагностики врождённых патологий, что, естественно, потребует иных подходов к терапии: необходимо максимально быстро начинать лечение инновационными препаратами. 

  - А отечественные научные разработки новых лекарств так и будут вылеживаться «под сукном» в течение десяти лет, пока конкуренты за рубежом нас не обгонят и не займут весь рынок?

  - Тут я с вами готов поспорить. Стратегия «Фарма-2030», которая пришла на смену эффективной программы «Фарма-2020», позволит нам решить ряд принципиальных задач, а именно - обеспечение полного цикла производства лекарственных средств внутри страны, особенно препаратов из перечней ЖНВЛП, поддержка собственных разработок новых молекул и инновационных продуктов, развитие международного потенциала российских разработчиков и производителей. Всё это предполагает достижение в России достаточного для отрасли объёма производства фармацевтических субстанций, продуктов химического и биологического синтеза.

  Я понимаю, что требуются и регуляторные механизмы для ускорения разработок российских лекарственных препаратов, чтобы время от находки новой молекулы до начала применения готового препарата в клинической практике сократилось максимально. В среде учёных и клиницистов этот период называется жёстко – «долина смерти», потому что больные и врачи ждут и не могут дождаться нового, более эффективного средства терапии, разработанного учёными. Об этом говорится уже многие годы, однако пока процедура остаётся такой же громоздкой и долгой, что препятствует появлению в России конкурентоспособных фармпрепаратов, а стране мешает перестать быть зависимой от иностранного фармбизнеса. Кстати, во вновь принятом бюджете страны на эти цели выделяются определённые средства, посмотрим, какова будет эффективность их использования.

  Ещё один законопроект, который уже готов, и предстоит принять его в ближайшее время – дистанционные медицинские осмотры водителей рейсового транспорта. Есть технологическая готовность к тому, чтобы искусственный интеллект помогал врачу принимать правильное решение, следовательно, качество предрейсовых медицинских осмотров должно возрасти, и аварийная ситуация на дорогах изменится к лучшему.       

  - Вы говорите о программах поддержки принятия решений, которые позволяют врачу сделать заключение о состоянии здоровья водителя на данный момент? Но один из авторов данного законопроекта, бывший депутат Госдумы, рассказывал в интервью «МГ», что такое нововведение как раз и нужно потому, что не все транспортные предприятия имеют в штате медработника. То есть медосвидетельствование будет проводить искусственный интеллект без участия врача. Согласитесь, это не одно и то же. И самое главное: наибольшая доля пассажиропотока в крупных городах приходится на маршрутные такси, а их водители - с большой степенью вероятности - вообще медосвидетельствование перед выходом в рейс не проходят, либо проходят формально. Как новый закон снизит аварийность с участием маршруток?  

  - На первую часть вашего вопроса отвечу так: новый закон не противопоставляет работу «живого» врача и искусственного интеллекта. Те предприятия, у которых есть договоры с медицинскими организациями, смогут и впредь работать с ними, а у кого врачей для проведения медосвидетельствования нет, вправе прибегнуть к дистанционной форме определения состояния здоровья и трезвости водителя. Сегодня на рынке около двадцати программных продуктов такого рода от разных разработчиков, и все они показывают хорошие результаты. 

  По второй части вопроса: естественно, закон призван регламентировать деятельность всех рейсовых перевозчиков от крупных автотранспортных предприятий до небольших кампаний, владеющих десятком маршрутных такси. Разумеется, потребуется контроль его исполнения. Более того, в свете увеличения числа ДТП с гражданами на электросамокатах, в том числе, в нетрезвом виде, считаю необходимым в перспективе распространить эту норму и на прочих участников «коммерческого» дорожного движения, включая курьеров и развозчиков пиццы. А также полагаю, что нужно оценить возможность применения алкозамков для граждан, ранее  привлечённых к ответственности за езду в нетрезвом виде. Однако, прежде нам необходимо будет разработать регламент для индивидуальных средств передвижения. Здесь двух мнений быть не может.

                                                                               Пилот на старте

  - В июле 2022 года в семи регионах России стартует пилотный проект по новой системе оплаты труда медработников. Теперь структура зарплаты врача выглядит так: 60% - должностной оклад и 40% - надбавки. Зачем нужен пилот, почему сразу и повсеместно не перейти на новую систему начислений?

  - Как бывший главный врач областной больницы, я знаю: всё, что касается нововведений в сфере оплаты труда, всегда воспринимается очень остро и болезненно, вызывает радость одних и острое неудовольствие других. Тем более сейчас, когда медработники находятся в состоянии невероятной усталости от пандемии, любые ошибки в оплате труда недопустимы, мы не должны никого ненароком обидеть. В ходе пилотного проекта сможем выявить нерешённые вопросы, донастроить модель и распространить её на все субъекты РФ.

  А главное - нам надо в процессе отработки новой системы оплаты труда в отдельных субъектах РФ понять, сколько денег дополнительно необходимо будет направить на эти цели сначала участникам пилота, а затем и в масштабах всей страны.

  - Реализацию этого проекта Комитет Госдумы по охране здоровья обеспечивает законодательно, или вы просто оцениваете работу Правительства?

   - Зарплатная тема находится в сфере ведомственного нормативного регулирования, законодательные решения здесь не нужны. При этом члены Комитета входят в состав рабочей группы Правительства, которая будет контролировать ход и результаты реализации пилотного проекта. 

  Достоинство предлагаемой новой системы оплаты труда медработников в том, что в документах чётко написано, что такое оклад, как и за что начисляются компенсационные и стимулирующие выплаты, то есть повысить оклад за счёт срезания положенных врачам надбавок не получится.

   У этого проекта три задачи. Первая - действительно увеличить оплату труда в государственном здравоохранении. Вторая - выровнять разрыв в зарплатах врачей в разных регионах. За счёт первых двух удастся, я думаю, решить и третью задачу - закрыть кадровый дефицит в удалённых субъектах РФ и особенно в сельском здравоохранении. Нам важно, чтобы специалисты, приезжая в село после целевого обучения или по программе «Земский врач»,  не воспринимали это как ссылку на три- пять лет и не убегали оттуда по истечении этого срока, а оставались работать там если не навсегда, то надолго.     

  - Может быть, при адекватной оплате труда врачей федеральная программа «Земский доктор» вообще будет не нужна?

   - Я бы не спешил от неё отказываться. Эта программа хоть и не в полной мере, но отчасти задачу привлечения молодых специалистов в село решает. Другое дело, не только деньги являются определяющим фактором. Кроме хорошей зарплаты человек, приехавший трудиться земским врачом, должен получить комфортное жильё, хорошие условия для работы. Нужна школа, где будут учиться его дети. Дороги должны быть такие, чтобы можно было выехать в город по работе или по личным делам. И интернет необходим в селе, и спортивные объекты, и клуб. Здесь одно цепляется за другое: нельзя решить кадровую проблему, не решая все прочие. Поэтому важнейшая федеральная программа, реализация которой, в том числе, позволит решить наиболее острую проблему в здравоохранении - «Комплексное развитие сельских территорий». Это и комфортное жилье, и создание инфраструктуры, и развитие рынка труда с формированием кадрового потенциала на сельских территориях.

  И ещё, я считаю, доплаты за работу в сельской местности должны быть дифференцированными. Одно дело - трудиться в районной больнице Подмосковья, где от центра Москвы тебя отделяет час езды по хорошей трассе, и совсем иное – в одном из малонаселённых и труднодоступных районов, где расстояния в сотни и даже тысячи километров. Иными словами, чем сложнее исходные условия, в которых врачу предлагается жить и работать, тем весомее должен быть «якорь», которым государство хочет его там удержать.     

  - Ещё один аспект зарплатно-кадровой темы. Во время пандемии возникли сложности в областных больницах и федеральных клиниках, которые находятся в регионах: анестезиологи-реаниматологи уехали   работать в ковидные госпитали Москвы, где мэрия установила для них очень высокие доплаты. Регионы такие доплаты позволить себе не могут. Считаете ли вы эту ситуацию заслуживающей внимания, и можно ли остановить «утечку» квалифицированных медицинских кадров из регионов в столицу?

  - Сложно это комментировать. Да, возможности у регионов для оплаты труда врачей разные, и пандемия это показала в очередной раз. Если бы было иначе, кадровый вопрос в здравоохранении был бы решён давно и окончательно, учитывая, что почти во всех субъектах РФ есть свои медицинские вузы и колледжи. Новая система оплаты труда призвана выровнять зарплаты врачей по стране, но мы видим, что при формировании оклада всё равно учитывается коэффициент экономического развития региона. Учитывая это, мы не можем гарантировать сегодня, что вопрос межрегионального зарплатного неравенства будет закрыт полностью. Надо посмотреть, что получится на выходе, вот почему я убеждённый сторонник пилотного проекта.

  Что касается перетока кадров в столицу во время пандемии, всё было бы не так страшно, знай мы, что рано или поздно пандемия закончится, инфекционные госпитали закроются, такое число реаниматологов Москве будет уже не нужно, и они вернутся в свои регионы. Но у меня более тревожные ожидания: я знаю врачей, которые уехали на «ковидные» заработки из Рязани в столицу и просто «выгорели» за два года. Они сказали, что больше не могут работать в этой профессии ни за какие деньги и ушли из медицины вообще. Вот к чему нам надо быть готовыми. 

                                                                                Бизнес в медицине: за и против 

  - Вы как-то отметили, что главное преимущество частных клиник -  уровень сервиса, а вовсе не качество медицинской помощи, так как здесь в основном работают те же специалисты, что и в государственных учреждениях. В то же время, по-вашему, имеет смысл объединить усилия коммерческой и государственной медицины. Как вы думаете, не является ли бурное развитие частного сектора в здравоохранении закономерным ответом на снижение доступности бесплатной медицинской помощи, и даже более того - причиной снижения её доступности?

  - Если вы хотите услышать от меня предложение регулировать развитие рынка коммерческой медицины, то я никогда этого не скажу. Рынок – система саморегулирующаяся, он реагирует на снижение и подъём спроса. Другое дело, государство должно проанализировать, в каких сегментах медицины действительно существует явный дисбаланс – дефицит мощностей для оказания бесплатной помощи при высокой её востребованности. Так, во время пандемии обнажилась острейшая нехватка ресурсов для проведения лабораторной и лучевой диагностики, и бизнес на это отреагировал очень быстро, за что ему спасибо. Важной особенностью этого периода стало оказание многих услуг в частных клиниках по системе ОМС, то есть бесплатно для пациента.

   Одним словом, мы должны позволить развиваться коммерческому сектору здравоохранения, но без того, чтобы разрушить государственный сектор. У населения всё-таки не так много свободных денег, поэтому в первую очередь мы должны думать о бесплатной медицинской помощи по полису ОМС.

   Что касается объединения возможности частной и государственной медицины в решении конкретных задач, почему бы нет? К примеру, когда на пике волн коронавирусной инфекции мы вынуждены приостанавливать оказание плановой помощи, перепрофилировать стационары под инфекционные госпитали, я думаю, частники могли бы взять потоки плановых больных на себя. В критической ситуации, например, в условиях резкого эпидемического подъёма заболеваемости COVID-19, мы можем предусмотреть прохождение медицинской реабилитации в частных санаториях и реабилитационных центрах. Можно подумать о разделении «потоков» пациентов при проведении углублённой диспансеризации после перенесённой коронавирусной инфекции - МРТ, УЗИ сосудов нижних конечностей, эхокардиография и другие исследования в частых клиниках, в связи с высокой загруженностью узких специалистов в поликлинике, а осмотры специалистов, выдача заключения и определение дальнейшей тактики лечения - только в государственных центрах. Здесь надо очень взвешенно подходить к любым изменениям в сложившемся порядке маршрутизации пациентов.

   И не только во время пандемии, но и в мирное время есть темы для совместной работы коммерческой и государственной медицины. Разумеется, при условии, что система ОМС или бюджет с частниками рассчитаются. В то же время мы прекрасно понимаем, что денежный пирог один, и, если начать делить его на большее число едоков, чем было запланировано изначально, это вызовет неудовольствие и финансовые проблемы государственных учреждений. Есть ли выход? Уверен, есть. Пока я не вижу необходимости решать данную задачу на законодательном уровне, регулирование этой ситуации находится в сфере полномочий Правительства России.

    - И медики, и политики ратуют за то, чтобы денег на здравоохранение выделялось как можно больше, но никто не говорит о необходимости оценить материально-технические ресурсы отрасли. В частности, на госзакупки медицинского оборудования лечебным учреждениям ежегодно выделяются десятки и сотни миллионов рублей, а так ли нужно им всё то, что они закупают? С другой стороны, на проведение регламентных поверок медтехники многие главные врачи денег жалеют, а в итоге случаются ЧП в операционных. Находится ли эта тема в поле зрения Комитета по охране здоровья?

    - Я думаю, большинство российских медработников уже юридически грамотны и знают: если оборудование, которым ты пользуешься в операционной, некорректно срабатывает, надо отказаться от его использования и сообщить об этом администрации больницы. Сейчас ведется большая работа в медицинских учреждениях по управлению рисками, это один их этапов стандартизации процессов и выхода на сертификацию качества. А это, в свою очередь, заложено в стратегию развития экспорта медицинских услуг до 2025 года.

    Всё, что вы сказали про аудит парка медоборудования, верно: если главный врач больницы не уделяет внимания состоянию медтехники, не финансирует её техосмотры и ремонт, она быстрее выйдет из строя, и экономические потери государства будут более весомые. Между тем, тут ничего нового придумывать не надо, всё уже придумано: на серьёзном оборудовании стоят счётчики отработанного ими времени, мы можем посмотреть, какую часть своего ресурса отработали наркозный аппарат, аппарат ИВЛ, ангиограф или КТ-установка. Система учёта и контроля состояния медтехники способна легко и эффективно работать в условиях цифровизации здравоохранения.

    Всё имеет свой ресурс, и как раз в этом заключается смысл планирования технического переоснащения лечебной сети в каждом регионе и стране в целом. Таким планированием должны заниматься главные врачи, а контролировать их - министры здравоохранения, потому что речь идёт о рациональном расходовании бюджетных средств. Другое дело, что, к сожалению, главных врачей действительно не заставляют считать деньги на госзакупки. 

   В настоящее время и состояние парка медтехники, и профилактика техногенных ятрогений обеспечиваются ведомственными нормативными актами, но не федеральным законом. Разработать соответствующий законопроект недолго, однако, прежде чем этим заниматься, надо тщательно изучить ситуацию и просчитать ожидаемые результаты.   

   - Дмитрий Анатольевич, а насколько в принципе «по адресу» общество и журналисты задают вам и вашим коллегам-депутатам вопросы об организации и качестве медицинской помощи? Возможно, мы ошибочно воспринимаем Госдуму в качестве органа, который не только обеспечивает с помощью законов адекватные условия для функционирования системы здравоохранения, но и отвечает за исполнение этих законов, а также за работу Минздрава, Росздрава, Роспотребназора, системы ОМС?

   - Как раз сводить депутатскую деятельность исключительно к разработке законопроектов – это упрощённое представление. На самом деле всё сложнее. Люди избирают депутатов, как своих представителей во власти, поэтому мы просто обязаны глубоко погружаться в тематику и становиться экспертами, давать оценки и высказывать предложения, как изменить ситуацию в здравоохранении к лучшему. 

   Исходя из этого, и медработники, и пациенты не только вправе, но и должны задавать нам вопросы, просить разобраться в конкретных ситуациях. Будем честны: врачи не всегда могут обратиться в министерство здравоохранения, чтобы высказать своё видение решения каких-то отраслевых проблем. Это не принято, даже у самых настойчивых такая попытка может растянуться на годы. Самый прямой и короткий путь - к депутатам Госдумы, мы точно достучимся до соответствующих структур.     

Елена БУШ, обозреватель «МГ».